杜粵紅，李曉陽，張艾娥，董夢妍，楊星

（云南醫(yī)藥健康職業(yè)學(xué)院，云南 昆明）

0 引言

近年來，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的顯著變化,肥胖患病率迅速增長。肥胖成為糖尿病、高血壓、心腦血管疾病等多種疾病的主要風(fēng)險因素,給國民健康和社會經(jīng)濟帶來了沉重的負擔(dān)。血清鐵蛋白是體內(nèi)最富鐵的蛋白，能夠反映體內(nèi)鐵儲存及機體的營養(yǎng)狀態(tài)，是判斷體內(nèi)鐵缺乏或過載的有效指標(biāo)。有報道提出肥胖和鐵穩(wěn)態(tài)之間存在相互作用[1-3]。一些研究顯示，鐵缺乏和貧血常見于肥胖人群，包括兒童[4-6]、青少年[7,8]、婦女[9]和經(jīng)歷過減肥手術(shù)的患者[10]，另有研究提示，肥胖或超重人群會出現(xiàn)高鐵血紅蛋白血癥[11-15]，肥胖和血清鐵蛋白水平是否相關(guān)，目前國內(nèi)外仍無相關(guān)報道。因此，本研究對已出版的研究肥胖與血清鐵蛋白水平相關(guān)性的文章進行meta分析，評估肥胖人群和非肥胖人群血清鐵蛋白水平的差異，并探究其相關(guān)性，以明確血清鐵蛋白在肥胖人群中的檢測意義，為今后研究如何改善肥胖人群鐵營養(yǎng)狀況、宣傳指導(dǎo)不同人群科學(xué)膳食、合理應(yīng)用鐵強化劑提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型：橫斷面研究，且均為關(guān)于肥胖與血清鐵蛋白水平關(guān)系的研究；②研究對象：暴露組為超重或肥胖人群，非暴露組為體質(zhì)量健康或非肥胖人群；③研究設(shè)計良好：樣本含量明確，數(shù)據(jù)表達明確。文獻統(tǒng)計數(shù)據(jù)中有血清鐵蛋白的平均值和標(biāo)準(zhǔn)差，若出現(xiàn)由同一作者或不同作者所在同一單位發(fā)表在不同雜志上的文獻，則納入最新發(fā)表的文獻；④文獻發(fā)表時間在2019年11月之前。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①沒有將肥胖作為研究人群的分類標(biāo)準(zhǔn)；②缺乏非肥胖組的研究，或控制組中既包括肥胖人群，又包括非肥胖人群；③研究接受減肥手術(shù)的肥胖人群；④研究對象患有其他疾病，如代謝綜合征、糖尿病、高血壓、癌癥、血色素沉著癥或突變；⑤缺乏足夠的定量數(shù)據(jù)，包括沒有血清鐵蛋白的平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差；⑥動物實驗或體外細胞培養(yǎng)；⑦非原創(chuàng)文章（包括評論、社論和文摘）摘要，未發(fā)表的研究和重復(fù)研究，同一作者或同一單位不同作者重復(fù)發(fā)表的文獻。

1.2 檢索策略

以“obesity”“Overweight”和“serum ferritin”為檢索詞，檢索Pubmed數(shù)據(jù)庫，以“肥胖”“超重”和“血清鐵蛋白”為檢索詞，檢索中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)和維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫。檢索時限均為1980年至2019年11月。

1.3 文獻篩選

由2名評價員嚴(yán)格遵守納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨立篩查文獻，之后交叉核對，如遇有分歧，則討論解決或交由第三方協(xié)助解決。

1.4 文獻質(zhì)量評價

2名評價員采用QHRQ推薦的評價橫斷面研究的標(biāo)準(zhǔn)[16]來評價納入文獻質(zhì)量和偏倚風(fēng)險，量表共有11個條目，分別用“是”“否”或“不清楚”作答。

1.5 資料提取

閱讀全文后提取資料，一名小組成員獨立完成后，再由另一名成員檢查，對存在分歧的部分進行討論解決。資料提取包括：①納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、研究時間、研究開展的國家、研究類型；②研究對象的基線特征，包括納入研究樣本量、研究人群性別、年齡范圍和對照組；③所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)、結(jié)果測量數(shù)據(jù)方式和所校正的因素等。

1.6 統(tǒng)計分析

采用STATA12.0軟件和RevMan 5.3軟件進行meta分析，采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差評估肥胖與血清鐵蛋白水平的相關(guān)性。納入研究的異質(zhì)性識別采用I2檢驗，當(dāng)I2＞50%時認(rèn)為納入文獻存在明顯異質(zhì)性。各研究結(jié)果不存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性時合并使用固定效應(yīng)模型；存在顯著異質(zhì)性時分析異質(zhì)性來源，在排除顯著臨床異質(zhì)性后，采用隨機效應(yīng)模型合并各研究結(jié)果。

文獻發(fā)表偏倚檢測采用漏斗圖法直觀判斷、Egger線性回歸法和Begg秩相關(guān)法量化檢測。漏斗圖明顯不對稱或Egger法和Begg法中P＜0.05時采用剪補法校正和識別發(fā)表偏倚引起的漏斗圖不對稱。采用敏感性分析方法分析納入單個研究結(jié)果的敏感性及其對合并結(jié)果的影響來估計綜合效應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初檢出302篇相關(guān)文獻，逐層篩選后，最終納入16個研究，包括超重或肥胖組13036例，體質(zhì)量正?；蚍欠逝纸M14205例。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻基本特征與質(zhì)量評價結(jié)果

納入的16篇文獻均描述了數(shù)據(jù)來源；文獻[17]未明確納入排除標(biāo)準(zhǔn)，其余15篇均提及；8篇文獻對患者應(yīng)答率進行了描述；均未報道分析中是否缺失數(shù)據(jù)；量表評分3-6分提示所納入文獻總體質(zhì)量呈一般水平。

2.3 Meta分析結(jié)果

超重或肥胖人群對比體質(zhì)量正?；蚍欠逝秩巳海?6個研究均納入meta分析，異質(zhì)性檢驗結(jié)果提示納入研究間有顯著異質(zhì)性（P=0.000，I2=98.7%）。故采用隨機效應(yīng)模型進行結(jié)果合并，合并結(jié)果提示超重或肥胖人群對比體質(zhì)量正?；蚍欠逝秩巳河懈叩难彖F蛋白水平。（WMD=7.023 ng·ml-1，95%CI（3.076，10.969）ng·ml-1，P為0.000）。見圖2。

圖2 超重/肥胖人群對比體質(zhì)量正常/非肥胖人群血清鐵蛋白水平森林圖

Egger線 性 回 歸 法（P=0.029）和 Begg 秩 相 關(guān)法（P=0.065）檢驗結(jié)果顯示有發(fā)表偏倚，故利用剪補法識別發(fā)表偏倚引起的漏斗圖不對稱，有6篇剪補文獻（剪補圖見圖3）。對納入文獻進行敏感性分析，結(jié)果提示原合并結(jié)果基本可靠（見圖4）。

圖3 超重/肥胖人群對比體質(zhì)量健康/非肥胖人群SF水平剪補圖

圖4 超重/肥胖人群相比于體質(zhì)量正常/非肥胖人群血清鐵蛋白水平敏感性分析圖

3 討論

本次研究采用Meta分析方法分析了肥胖和血清鐵蛋白水平相關(guān)性的橫斷面研究。結(jié)果表明，相比于體質(zhì)量正常者肥胖人群有較高的血清鐵蛋白水平，且具有統(tǒng)計學(xué)差異。當(dāng)前研究肥胖和血清鐵蛋白水平相關(guān)性的研究有很多，但研究結(jié)果各不相同，納入本研究的16個研究中，12個研究結(jié)果提示，肥胖人群血清鐵蛋白水平相較于體質(zhì)量正常者升高[17-28]，4個研究結(jié)果提示，肥胖人群血清鐵蛋白水平相較于體質(zhì)量正常者降低[29-31]。

此次Meta分析經(jīng)過相對嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，合成了既往探究肥胖和血清鐵蛋白水平相關(guān)性的文獻，包含27241例研究個體，得出肥胖人群血清鐵蛋白水平升高的結(jié)論。

肥胖人群鐵缺乏越來越常見，其發(fā)病機制主要是一種亞臨床炎癥。超重或肥胖人群鐵水平低主要是炎癥機制造成的，通過釋放不同的炎癥因子來抑制網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞中的鐵[32-33]。有研究者認(rèn)為血清鐵蛋白是診斷貧血或鐵缺乏最重要的指標(biāo)[34]，但血清鐵蛋白僅僅是相對健康人群體內(nèi)鐵儲存的準(zhǔn)確測量，血清鐵蛋白也是一種急性期蛋白，即使在低鐵儲存水平下，也會隨著炎癥的增加而增加，因此，在有全身性炎癥的人群中，僅僅通過檢測血清鐵蛋白來衡量機體鐵儲存狀況是不準(zhǔn)確的。在肥胖人群中，血清鐵蛋白不是衡量機體鐵營養(yǎng)狀況的準(zhǔn)確指標(biāo)，若對鐵水平進行評估，應(yīng)該使用其他指標(biāo)，如sTfR[21]。

4 本研究的局限性及對未來研究的啟示

本研究采用Meta分析對所收集的數(shù)據(jù)進行分析，除Meta分析方法的缺點之外，還存在許多不足之處。第一，本研究在進行肥胖和血清鐵蛋白水平相關(guān)性的研究中，將文獻中超重和肥胖進行合并，因此存在一定偏倚。第二，可能存在文獻收錄不全的主要原因是本研究僅納入了公開發(fā)表的中、英文文獻。第三，僅對年齡、性別進行了亞組分析，對結(jié)果可能產(chǎn)生一定的影響。血清鐵蛋白水平升高的原因多種多樣，既有人口學(xué)因素，又有個人飲食習(xí)慣影響，也可能是正常生長發(fā)育的結(jié)果，也可能受其他潛在、未知疾病的影響。故本研究的結(jié)果僅供參考，建議未來的研究中擴大樣本量、實施病例對照或前瞻類隊列研究設(shè)計、做好調(diào)查中質(zhì)量控制等以進一步驗證肥胖與血清鐵蛋白水平的相關(guān)性。

研究表明，血清鐵蛋白不能作為肥胖人群鐵狀態(tài)的標(biāo)志物，而應(yīng)是炎癥標(biāo)志物的一種[22]。作為急性期反應(yīng)物，繼發(fā)亞臨床炎癥的肥胖人群可能有較高的鐵蛋白水平，這有可能掩蓋潛在的鐵缺乏。因此，建議對肥胖人群進行較全面的鐵水平評估，包括轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、鐵蛋白、總鐵結(jié)合能力和血清鐵，來排除肥胖人群鐵缺乏[35]。肥胖人群也應(yīng)定期檢測機體的血清鐵蛋白水平，對于維護身體健康、預(yù)防其他并發(fā)癥，具有重要臨床意義。