武玉龍，劉春文

（1青島大學(xué)醫(yī)學(xué)部，山東 青島；2青島大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，山東 青島）

0 引言

產(chǎn)后抑郁是產(chǎn)婦在分娩后并發(fā)的一種精神疾病，主要表現(xiàn)為產(chǎn)婦心情沮喪、生活態(tài)度消極、與丈夫關(guān)系不和諧甚至有虐嬰傾向[1]。目前臨床上對(duì)產(chǎn)后抑郁的治療方式主要有藥物治療和非藥物治療兩種方式。藥物治療有一定的臨床療效，但藥物依賴以及藥物成分通過乳汁分泌后會(huì)對(duì)嬰兒造成一定的不良影響等方面的問題導(dǎo)致患者的依從性下降，因此限制了其臨床應(yīng)用。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）作為物理治療方法的一種，具有無創(chuàng)性、便于操作、副作用小的優(yōu)點(diǎn)，患者依從性較好，已越來越多地應(yīng)用于產(chǎn)后抑郁的治療。因此，設(shè)立本研究，通過對(duì)比觀察rTMS及藥物治療在產(chǎn)后抑郁癥患者中的臨床療效、不良反應(yīng)及對(duì)5-羥色胺（5-HT）水平的影響，探討rTMS治療產(chǎn)后抑郁癥患者的安全性、有效性，并初步探討其作用機(jī)制。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

連續(xù)入選2018年12月至2019年12月在臨沂市中心醫(yī)院就診的60例產(chǎn)后抑郁癥患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組30例，平均年齡（35.22±8.50）歲，對(duì)照組30例，平均年齡（34.87±7.91）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）按照國(guó)際精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第10版（ICD-10）抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，HAMD17項(xiàng)評(píng)分≥18分；（2）抑郁癥首次發(fā)病于分娩4周內(nèi)；（3）入組前未行抗抑郁治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腦部外傷史者；（2）先天性精神異常；（3）伴有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾患。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法

實(shí)驗(yàn)組給予rTMS治療。對(duì)照組給予氟西汀（每日20mg）（山東力諾制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123161,20mg/片）抗抑郁治療。rTMS治療方法：患者取端坐位，調(diào)整線圈支撐臂至線圈正對(duì)患者左前額葉背外側(cè)皮質(zhì)，rTMS條件為5Hz、120%rMT、50脈沖/序列、25序列/d、序列間隔20s，連續(xù)治療4周(每周5d)。

1.2.2 療效評(píng)定

漢密爾頓抑郁量表（hamilton depression scale，HAMD）評(píng)分：大部分選項(xiàng)采用0-4分計(jì)分法，分別為無、輕度、中度、重度及很重度，少數(shù)項(xiàng)目的評(píng)分采用為0-2分評(píng)分法，分別為無、輕-中度、重度。抑郁自評(píng)量表（selfrating depression scale，SDS）評(píng)分：分別對(duì)20個(gè)條目進(jìn)行評(píng)分后相加得到總評(píng)分。臨床療效總評(píng)量表（clinical global impression，CGI）評(píng)分：分為病情嚴(yán)重程度（severity of ill，SI）、療 效 總 評(píng)（global impression，GI）和 療 效 指數(shù)（efficacy index，EI）。前兩者采用0-7分的8級(jí)記分法。EI分4級(jí)，分別為無變化、惡化、有效及顯效。

1.2.3 5-HT水平測(cè)定

兩組患者分別于治療前、治療后8周抽取清晨空腹肘靜脈血4 ml，1500r/min離心后分離血漿。采用高壓液相色譜檢測(cè)法（日本島津LC-6A高效液相色譜儀）檢測(cè)5-HT水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，符合正態(tài)分布且方差齊性的兩組間的比較采用t檢驗(yàn)，同組之間治療前后之間均數(shù)的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，多組間均數(shù)的比較采用單因素方差分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)組治療前后HAMD評(píng)分、SDS評(píng)分、CGI評(píng)分的比較

實(shí)驗(yàn)組治療后4周、治療后8周HAMD評(píng)分、SDS評(píng)分與治療前相比，均明顯下降，且治療后8周進(jìn)一步下降（P＜0.05）；治療后8周與治療后4周CGI評(píng)分相比，SI、GI均明顯下降，EI明顯提高（P＜0.05）（詳見表1）。

表1 實(shí)驗(yàn)組治療前后HAMD評(píng)分、SDS評(píng)分、CGI評(píng)分比較（±s）

表1 實(shí)驗(yàn)組治療前后HAMD評(píng)分、SDS評(píng)分、CGI評(píng)分比較（±s）

?

2.2 對(duì)照組治療前后HAMD評(píng)分、SDS評(píng)分、CGI評(píng)分之間的比較

對(duì)照組治療前后HAMD評(píng)分、SDS評(píng)分、CGI評(píng)分之間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（詳見表2）。

表2 對(duì)照組治療前后HAMD評(píng)分、SDS評(píng)分、CGI評(píng)分比較（±s）

表2 對(duì)照組治療前后HAMD評(píng)分、SDS評(píng)分、CGI評(píng)分比較（±s）

?

2.3 兩組治療后5-HT水平的變化

實(shí)驗(yàn)組治療后8周5-HT水平與治療前相比明顯升高（P＜0.05），而對(duì)照組治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（詳見表3）。

表3 兩組治療后5-HT水平的變化（±s）

2.4 不良反應(yīng)

實(shí)驗(yàn)組治療過程中共有2例患者出現(xiàn)輕微頭痛；對(duì)照組發(fā)生頭暈、頭痛3例，腹脹、消化不良3例，失眠6例，不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯高于實(shí)驗(yàn)組（40.0%vs6.7%，χ2=9.317，P=0.002）。

3 討論

產(chǎn)后抑郁無論對(duì)產(chǎn)婦本身還是對(duì)其子代、家庭、社會(huì)均會(huì)具有嚴(yán)重的危害，其高發(fā)生率逐漸受到社會(huì)的關(guān)注，相關(guān)研究顯示，約有50%-80%的產(chǎn)婦在分娩后會(huì)出現(xiàn)輕微的抑郁癥狀，而約有0.1%-0.2%的產(chǎn)婦會(huì)發(fā)展成為嚴(yán)重的產(chǎn)后抑郁癥[2]。rTMS具有無創(chuàng)、臨床操作方便的優(yōu)勢(shì)，在臨床上越來越多地應(yīng)用于產(chǎn)后抑郁的治療，但目前臨床上的報(bào)道大多為與藥物治療或心理治療的聯(lián)合治療方案，單獨(dú)用于產(chǎn)后抑郁癥的治療臨床研究尚少。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組經(jīng)rTMS治療后4周、治療后8周HAMD評(píng)分、SDS評(píng)分與治療前相比，均明顯下降，且治療后8周進(jìn)一步下降，提示rTMS治療后產(chǎn)后抑郁患者的抑郁狀態(tài)明顯改善。一項(xiàng)關(guān)于帕羅西汀聯(lián)合rTMS在產(chǎn)后抑郁癥患者中療效的臨床研究，結(jié)果顯示聯(lián)合治療顯著改善了產(chǎn)后抑郁癥患者的認(rèn)知功能和生活質(zhì)量[3]。本研究結(jié)果同時(shí)顯示實(shí)驗(yàn)組rTMS治療后8周與治療后4周相比，SI、GI均明顯下降，EI明顯提高，提示rTMS治療產(chǎn)后抑郁癥有療效顯著，明顯改善患者的生活質(zhì)量，且其療效有一定的時(shí)間依賴性[4,5]。實(shí)驗(yàn)組rTMS治療后5-HT的水平明顯升高，而對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該結(jié)果提示rTMS可在短期內(nèi)對(duì)5-HT的水平產(chǎn)生明顯的變化，而氟西汀治療后受限于患者的用藥依從性及心理認(rèn)知等情況的變化，短期內(nèi)對(duì)5-HT的水平未產(chǎn)生明顯影響，說明rTMS對(duì)產(chǎn)后抑郁癥的改善在某種程度上依賴于5-HT分泌水平的動(dòng)態(tài)改變，提高血清5-HT的水平可能是rTMS治療抑郁癥的作用機(jī)制[6]。關(guān)于rTMS治療產(chǎn)后抑郁的可能作用機(jī)制主要有：（1）提高血清5-HT的水平；（2）阻止海馬神經(jīng)元受損,增加尼氏小體的數(shù)目；（3）提高體內(nèi)皮質(zhì)醇和雌激素水平；（4）改善腦血流以及代謝的異常[7,8]。本研究結(jié)果顯示rTMS治療后5-HT的水平明顯升高。與既往的電刺激療法相比較, rTMS刺激更容易到達(dá)顱腦深部, 而且不良反應(yīng)較少,因此患者的依從性更高[9-11]。

綜上所述，rTMS在治療產(chǎn)后抑郁癥方面臨床療效顯著，不良反應(yīng)少，值得在產(chǎn)后抑郁癥患者中進(jìn)一步推廣應(yīng)用，但其具體作用機(jī)制及患者的隨訪觀察有待進(jìn)一步研究[12]。