張博

（河南省鄭州市第一人民醫(yī)院骨科 鄭州 450004）

前交叉韌帶（ACL）與膝關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)共同維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，發(fā)生損傷會(huì)引起膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，若不及時(shí)治療會(huì)誘發(fā)關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷，造成關(guān)節(jié)軟骨等重要結(jié)構(gòu)損傷，嚴(yán)重影響患者運(yùn)動(dòng)功能[1]。關(guān)節(jié)鏡下ACL重建是治療ACL損傷的重要手段，術(shù)中是否保留脛骨端ACL殘端仍存在較大爭(zhēng)議，持反對(duì)意見者認(rèn)為術(shù)中徹底清除ACL殘端和附件滑膜絮狀物，利于術(shù)野充分顯露，獲得準(zhǔn)確的隧道定位，防止因髁間窩組織過多而避免術(shù)后發(fā)生膝關(guān)節(jié)功能受限，而殘端保留會(huì)減小手術(shù)空間，遮擋術(shù)野，可能會(huì)引起隧道定位偏差，降低手術(shù)效果[2～3]。持支持意見者則認(rèn)為ACL殘端富含膝關(guān)節(jié)本體感覺感受器，術(shù)中保留脛骨端ACL殘端能夠移植物周圍再生機(jī)械感受器的本體感覺功能，對(duì)移植物愈合過程刺激，促進(jìn)術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[4]。本研究分析關(guān)節(jié)鏡下保留殘端重建ACL對(duì)ACL損傷患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響，為臨床制定手術(shù)方案提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年3月～2020年5月我院收治的90例ACL損傷患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組（45例）和對(duì)照組（45例）。干預(yù)組男30例，女15例；年齡21～48歲，平均年齡（32.46±3.37）歲；受傷原因：運(yùn)動(dòng)損傷16例，交通意外傷24例，其他損傷5例。對(duì)照組男32例，女13例；年齡22～46歲，平均年齡（32.39±3.31）歲；受傷原因：運(yùn)動(dòng)損傷18例，交通意外傷23例，其他損傷4例。兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：2周內(nèi)新鮮損傷；經(jīng)MRI、膝關(guān)節(jié)鏡等檢查確診為ACL損傷；簽署知情同意書；凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)發(fā)性髕骨脫位；后交叉差韌帶損傷；合并其他影響膝關(guān)節(jié)功能疾??；肝、腎等重要臟器損傷；需同時(shí)行手術(shù)重建；伴有骨折、多發(fā)韌帶損傷；患惡性腫瘤。

1.3 手術(shù)方法由同一組醫(yī)生在單側(cè)硬膜外麻醉下對(duì)兩組患者進(jìn)行治療。取平臥位，常規(guī)髕旁關(guān)節(jié)鏡取患側(cè)膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路實(shí)施關(guān)節(jié)鏡檢查，對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)全面探查，仔細(xì)查看ACL損傷。對(duì)關(guān)節(jié)軟骨行常規(guī)處理，對(duì)于存在半月板損傷者，需實(shí)施半月板縫合術(shù)或成形術(shù)。于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)作一斜向切口，長(zhǎng)度約3 cm，用取腱器取股薄肌、半腱肌肌腱，對(duì)于腘繩肌腱，可按照根據(jù)重建需要實(shí)施編織、修整。干預(yù)組術(shù)中保留脛骨端ACL殘端，將部分股骨端的殘端韌帶剔除，顯露嵴和軟骨的后緣外側(cè)股骨髁、AC股骨足印區(qū)，由前內(nèi)側(cè)入路打入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針建立脛骨隧道，將脛骨導(dǎo)架定位于脛骨止點(diǎn)足印區(qū)中心，鉆取脛骨隧道，此過程沿韌帶殘端纖維操作，保留殘端滑膜的完整性。對(duì)照組術(shù)中不保留脛骨端ACL殘端，即徹底將股骨和脛骨端的韌帶殘留組織刨去，于屈膝100°處，左膝沿2點(diǎn)半、右膝沿10點(diǎn)方向定位針制備相應(yīng)的股骨隧道。干預(yù)組和對(duì)照組均按照編織韌帶的選擇適宜直徑的鉆頭建立骨隧道。骨隧道用2-0跟腱線作為引線安置，安置過程中，干預(yù)組注意保護(hù)殘端，確保移植物被殘端滑膜和纖維成分包裹。對(duì)照組行傳統(tǒng)移植韌帶，使用擠壓螺釘在伸膝20°處對(duì)韌帶的脛骨隧道外口端實(shí)施固定，用Rigid Fix橫穿釘系統(tǒng)固定股骨隧道。自體腘繩肌腱安置后，測(cè)試膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和屈曲活動(dòng)良好。對(duì)照組中使用離子刀將脛骨止點(diǎn)處殘余的ACL組織徹底清除，其余操作與同干預(yù)組。兩組患者術(shù)后均接受相同的康復(fù)計(jì)劃，術(shù)后第1天訓(xùn)練股四頭肌肌力。第2天佩戴支具，在其保護(hù)下行0°部分負(fù)重活動(dòng)，每周增加15°。術(shù)后1個(gè)月在支具保護(hù)下行0°～90°內(nèi)膝關(guān)節(jié)內(nèi)動(dòng)屈曲活動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月可活動(dòng)度可達(dá)到正常，基本可完全負(fù)重，術(shù)后6個(gè)月實(shí)施正常體育活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)比較兩組術(shù)前和術(shù)后3、6、12個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能、本體感覺。膝關(guān)節(jié)功能采用膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分評(píng)估，分值為0～100分，包含下蹲、疼痛、交鎖、跛行、腫脹、爬樓梯、不穩(wěn)定、支撐等，分值越高膝關(guān)節(jié)功能越好。以被動(dòng)活動(dòng)察覺閾值、被動(dòng)角度再生試驗(yàn)結(jié)果對(duì)患側(cè)本體感覺進(jìn)行評(píng)估，儀器為德國(guó)D&R公司的ISOMED200等速測(cè)試儀。被動(dòng)活動(dòng)察覺閾值：以15°起始角度，伸直膝關(guān)節(jié)，2°/s速度，待患者感受膝關(guān)節(jié)角度變化時(shí)，停止計(jì)時(shí)，測(cè)試結(jié)果取連續(xù)測(cè)量3次的平均時(shí)間乘以0.5/s，數(shù)值高低與治療效果呈反比。被動(dòng)角度再生試驗(yàn)：取80°～100°、40°～60°、0°～20°，每段測(cè)試時(shí)隨機(jī)取兩個(gè)角度，結(jié)果取6次平均值，數(shù)字越高則治療效果越差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS21.0軟件分析數(shù)據(jù)，以%、（±s）表示計(jì)數(shù)和計(jì)量資料，分別采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分對(duì)比術(shù)前，兩組膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)組術(shù)后3、6個(gè)月膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分與對(duì)照組相比較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后12個(gè)月膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分對(duì)比（分，±s）

表1 兩組膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分對(duì)比（分，±s）

注：與本組術(shù)前相比，*P＜0.05。

組別 n 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月對(duì)照組干預(yù)組45 45 t P 49.49±5.20 49.35±5.31 0.126 0.900 61.85±7.26*79.72±6.45*12.344 0.000 76.70±3.15*88.86±1.79*22.515 0.000 94.85±2.67 95.36±2.90 0.868 0.388

2.2 兩組被動(dòng)活動(dòng)察覺閾值、被動(dòng)角度再生試驗(yàn)結(jié)果對(duì)比術(shù)前，兩組被動(dòng)角度再生試驗(yàn)結(jié)果、被動(dòng)活動(dòng)察覺閾值對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3、6個(gè)月，干預(yù)組被動(dòng)角度再生試驗(yàn)結(jié)果、被動(dòng)活動(dòng)察覺閾值較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后12個(gè)月被動(dòng)活動(dòng)察覺閾值、被動(dòng)角度再生試驗(yàn)結(jié)果對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組被動(dòng)活動(dòng)察覺閾值、被動(dòng)角度再生試驗(yàn)結(jié)果對(duì)比（°，±s）

表2 兩組被動(dòng)活動(dòng)察覺閾值、被動(dòng)角度再生試驗(yàn)結(jié)果對(duì)比（°，±s）

注：與本組術(shù)前相比，*P＜0.05。

被動(dòng)角度再生試驗(yàn)術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月對(duì)照組干預(yù)組組別 n 被動(dòng)活動(dòng)察覺閾值術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月45 45 t P 3.45±0.49 3.43±0.50 0.192 0.849 2.92±0.45*2.47±0.39*5.069 0.000 2.32±0.29*2.11±0.35*5.313 0.000 1.10±0.16 1.11±0.13 0.325 0.746 6.87±1.96 6.85±1.92 0.049 0.961 6.21±0.84*5.31±0.80*5.205 0.000 4.05±0.64*3.72±0.61*2.504 0.014 3.02±0.57 2.96±0.53 0.517 0.606

3 討論

ACL是膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，也是維持其穩(wěn)定的重要感受器，一旦發(fā)生損傷會(huì)破壞膝關(guān)節(jié)機(jī)械力學(xué)的穩(wěn)定性，并造成膝關(guān)節(jié)本體感染發(fā)生異常，若不及時(shí)接受有效治療，易損傷半月板或關(guān)節(jié)軟骨，甚至引起膝關(guān)節(jié)軟骨蛻變，影響膝關(guān)節(jié)功能[5～6]。關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)具有療效確切、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是臨床治療ACL的常用且有效術(shù)式，傳統(tǒng)手術(shù)建議將ACL殘端組織完全清除，為手術(shù)操作提供良好術(shù)野，更準(zhǔn)確地實(shí)施股骨脛骨隧道定位；為防止因髁間窩組織過多，需限制術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)。但隨著臨床治療發(fā)現(xiàn)，有相當(dāng)一部分患者在ACL殘端組織完全清除后存在膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)欠佳現(xiàn)象[7]。

本研究干預(yù)組術(shù)后3、6個(gè)月膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分高于對(duì)照組，被動(dòng)角度再生試驗(yàn)結(jié)果、被動(dòng)活動(dòng)察覺閾值低于對(duì)照組；術(shù)后12個(gè)月，兩組被動(dòng)角度再生試驗(yàn)結(jié)果、被動(dòng)活動(dòng)察覺閾值、膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分相當(dāng)，提示關(guān)節(jié)鏡下保留殘端重建ACL治療ACL損傷患者能夠加快本體感覺恢復(fù)速度和改善膝關(guān)節(jié)功能。關(guān)節(jié)鏡下保留殘端重建ACL中重建的韌帶殘端可被移植物完全包裹，封閉死腔，關(guān)節(jié)滑液滲入骨隧道明顯減少，防止關(guān)節(jié)內(nèi)液體沖刷隧道，促進(jìn)腱-骨愈合，利于患者早期實(shí)施功能鍛煉，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；ACL中存在大量機(jī)械感受器，保留脛骨端ACL殘端利于機(jī)械感受器長(zhǎng)入肌腱移植物，確?；ず芎玫母采w移植物表面，促進(jìn)術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能、本體感覺迅速恢復(fù)[8～10]。另外，關(guān)節(jié)鏡下保留殘端重建ACL早期可穩(wěn)定骨隧道的韌帶附著點(diǎn)，而保留韌帶本身的神經(jīng)元感受器能夠使本體感覺增強(qiáng)，發(fā)揮協(xié)同穩(wěn)定作用，隨著患者運(yùn)動(dòng)功能不斷增強(qiáng)，后期韌帶進(jìn)一步穩(wěn)定、生長(zhǎng)，會(huì)進(jìn)一步提高本體感覺程度。綜上所述，ACL損傷患者行關(guān)節(jié)鏡下保留殘端重建ACL治療效果更佳，可加快本體感覺恢復(fù)速度和改善膝關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)患者病情康復(fù)。