胡 楠

(沈陽市第九人民醫(yī)院電診科，遼寧 沈陽 110021)

肋骨骨折是一種臨床骨科較為常見的胸外傷損傷類型，是否存在真正意義上的骨折，骨折形態(tài)的數(shù)量等情況的確定，直接影響到對損傷嚴(yán)重程度的判斷及治療方案的制定[1-2]。肋骨骨折后的臨床上通常按照常規(guī)采用X線拍攝胸片進(jìn)行診斷，但是，由于受到肋骨生理解剖特性以及X線技術(shù)所存在的局限性等方面因素的影響，對于骨折已經(jīng)造成的骨骼完整性或連續(xù)性無法正確顯示，而通過采用其他影像學(xué)技術(shù)檢出確診的現(xiàn)象，臨床上稱之為隱匿性骨折[3-4]。如果出現(xiàn)漏診和誤診，將延誤最佳治療時(shí)機(jī)，不僅會導(dǎo)致患者遭受嚴(yán)重的疼痛折磨，而且很有可能引起繼發(fā)性2次損傷，加重骨折斷端發(fā)生移位的風(fēng)險(xiǎn)，引起諸多較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，對于患者的身心健康及生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響[5-6]。本文通過回顧性分析我院收治的疑似存在肋骨隱匿性骨折患者相關(guān)臨床資料，采用對比的方式探討采用高頻超聲對患者進(jìn)行診斷的臨床應(yīng)用效果和價(jià)值。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：本次研究對照為我院2018年11月-2019年11月所收治的高度懷疑肋骨骨折患者76例作為本次研究的對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：體格檢查胸廓擠壓試驗(yàn)(+)；有明確的胸部外傷史,均為閉合性損傷；均表現(xiàn)出不同程度的胸廓局部疼痛癥狀，伴有呼吸及運(yùn)動加??；經(jīng)X線檢查結(jié)果為陰性，但經(jīng)治療后癥狀仍未得到緩解。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有陳舊性肋骨骨折；經(jīng)X線檢查已確診；有嚴(yán)重精神障礙或認(rèn)知功能不全者。患者中男性43例，女性33例；年齡17-76歲，平均年齡(42.3±6.5)歲；病程2小時(shí)-8天，平均病程(4.2±0.4)天；存在局部壓痛76例，有明顯劇痛36例，局部腫脹42例，胸廓畸形6例，并發(fā)血?dú)庑?2例，氣胸3例，合并有腹部臟器損傷4例。

2 方法：患者入院后首先進(jìn)行問診、觸診檢查，詳細(xì)了解受損傷部位，然后均分別接受X線、CT和高頻超聲檢查。X線檢查采用X光機(jī)拍攝正、側(cè)位胸片。超聲檢查探頭頻率設(shè)置為7.5-10.0 MHz。協(xié)助患者根據(jù)不同受損傷部位采取仰臥位、俯臥位或側(cè)位，根據(jù)需要變換不同體位，將耦合劑均勻涂抹在受檢部位皮膚表面，探頭置于皮膚表層緩慢移動。以胸骨角作為骨折部位定位標(biāo)志，肩胛下角以第7肋為標(biāo)志。進(jìn)行橫切面、縱切面、斜切面等多切面掃查，直至胸骨及脊柱，著重檢查腫脹和疼痛部位。重點(diǎn)觀察肋骨的連續(xù)性，是否存在骨皮質(zhì)回聲中斷，是否出現(xiàn)錯(cuò)位、凹陷現(xiàn)象，骨折斷端有無分離，近心端和遠(yuǎn)心端是否出現(xiàn)位移，是否存在積液等，重點(diǎn)描述斷端距離加大或成角等骨折端口改變情況。注意對雙側(cè)和鄰近肋骨進(jìn)行對照比較，保存存在異常部位的掃描圖像。CT檢查采用64排128層 CT 掃描儀，掃描參數(shù)設(shè)置為：電壓120kV，電流 100mA，重建矩陣512×512。掃描范圍包括全部肋骨。采用標(biāo)準(zhǔn)算法重建容積數(shù)據(jù)，層厚為1.25mm，重建間距為1.0mm，對采集到的進(jìn)行后期處理。所有患者于傷后2周、4周、8周進(jìn)行高頻超聲復(fù)查，觀察骨痂形成情況。

3 研究方法[7-14]：(1)正常狀態(tài)超聲檢查情況。骨表層皮質(zhì)呈連續(xù)、光滑、完整的強(qiáng)光帶，后方無回聲或弱回聲，內(nèi)部結(jié)構(gòu)顯像不清晰，短軸方向骨皮質(zhì)呈強(qiáng)回聲帶，長軸呈現(xiàn)出條狀無回聲或低回聲，軟骨膜前后緣呈纖細(xì)的帶狀回聲，橫切面呈圓形或卵圓形。如果存在軟骨鈣化等原因，軟骨內(nèi)部分呈現(xiàn)出多種形狀或彌漫性強(qiáng)回聲。骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)：骨表面不光滑，皮質(zhì)不連續(xù)，并可見斷端存在明顯間隙，骨折部位顯示有血腫形成的無回聲灶或低回聲灶。(2)統(tǒng)計(jì)骨折檢出陽性率。(3)分析X線、CT和高頻超聲檢查不同類型損傷情況。(4)分析隱匿性肋骨骨折超聲表現(xiàn)。

4 數(shù)據(jù)處理：采用SPSS19.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料分別用t和x2檢驗(yàn)，(P<0.05)表示組間比較存在差異且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 3種方式檢出肋骨及肋軟骨骨折陽性率比較：在76例患者中，CT檢查共檢出診斷肋骨隱匿性骨折117處，高頻超聲共檢出肋骨隱匿性骨折106處、肋軟骨隱匿性骨折8處，X線共檢出肋骨隱匿性骨折79處、肋軟骨隱匿性骨折0處，與CT檢查診斷結(jié)果相比較，高頻超聲的總檢出陽性率明顯高于X線(x2=36.225，P=0.00<0.05)，見表1。

表1 3種方式檢出肋骨及肋軟骨骨折陽性率比較(n，%)

5.2 3種方式檢出不同類型損傷陽性率比較：3種方式檢出錯(cuò)位骨折均為39例；檢出無錯(cuò)位有裂隙高頻超聲22例，X 線胸片為9例；檢出無裂隙有凹陷高頻超聲11例，X 線胸片為0例；與CT檢查診斷結(jié)果相比較，高頻超聲對不同類型損傷的總檢出率明顯高于X線(x2=28.074，P=0.00<0.05)，見表2。

表2 3種方式檢出不同類型損傷陽性率比較(n=76，n,%)

5.3 高頻超聲檢查隱匿性肋骨骨折的超聲表現(xiàn)：高頻超聲在對于新鮮骨折檢查時(shí)呈現(xiàn)出中斷，兩端存在錯(cuò)位及局限性成角，斷端稍有重疊。對于部分輕微骨折的顯示不十分顯著，骨折線表現(xiàn)出斜折或不規(guī)則形狀。骨折部位的軟組織回聲明顯減低，邊緣多較清晰，骨折處可見高回聲及低回聲區(qū)。陳舊性骨折斷端表現(xiàn)邊緣模糊，可見有稍高回聲骨痂形成，形狀多呈弧狀或不規(guī)則強(qiáng)回聲、“拱橋狀”改變，骨痂周圍軟組織呈現(xiàn)出低回聲區(qū)，回聲隨時(shí)間強(qiáng)度增加，較初次檢查時(shí)范圍較初次檢查時(shí)明顯變小，邊緣更為模糊。內(nèi)部有血流顯像，血流頻譜呈低速低阻動脈血流。新鮮的隱匿性骨折聲像圖表現(xiàn)為強(qiáng)回聲光帶連續(xù)中斷，骨折斷端存在不同程度錯(cuò)位，表現(xiàn)為局限性成角或斷端稍有重疊合并游離骨片，可見明顯片狀強(qiáng)回聲，周圍軟組織存在不同程度增厚，層次不清，有骨膜下血腫存在時(shí)可顯示骨膜與骨皮質(zhì)間梭形液性暗區(qū)。

討 論

采用X線檢查是臨床上診斷肋骨骨折的傳統(tǒng)方法，具有檢查快捷方便、費(fèi)用經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等優(yōu)點(diǎn)。但是，由于受到分辨率、解剖結(jié)構(gòu)重疊、骨骼鈣化不完全等方面因素的限制和影響，因而對于不完全性肋骨骨折、肋軟骨骨折、移位不明顯的肋骨骨折、隔下肋骨骨折等輕微型肋骨骨折無法清晰地分辨和顯示，容易產(chǎn)生漏診和誤診[15-16]。相關(guān)臨床研究表明，骨折后其骨折部位的骨質(zhì)表面不光滑，存在明顯的連續(xù)性中斷、成角及凹陷等特征。而高頻超聲檢查具有對于表面骨皮質(zhì)的顯影表現(xiàn)特別清晰等特點(diǎn)，可通過探查骨皮質(zhì)是否斷裂、成角、凹陷等特征進(jìn)行確診。尤其是在顯示隱匿性骨折方面，能夠清晰地顯示骨折斷端錯(cuò)位0.5cm的輕微錯(cuò)位性骨折，同時(shí)可以觀測周圍損傷的軟組織范圍及程度，對骨折的愈后狀況進(jìn)行連續(xù)性觀察，鑒別骨痂的形成、修復(fù)情況，對臨床治療方案的制定、避免畸形愈合等具有更為顯著的優(yōu)勢[17-20]。本文中，采用高頻超聲的總檢出陽性率為97.44%，明顯高于X線檢查的67.52%(P<0.05)；高頻超聲對于不同類型骨折損傷的總檢出率為97.37%，明顯高于X線檢查的63.15%(P<0.05)。綜上所述，在對肋骨隱匿性骨折的診斷中，高頻超聲具有較為顯著的臨床效果和較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，應(yīng)當(dāng)結(jié)合具體情況在臨床實(shí)踐中發(fā)揮其重要作用。