高丹，李柯穎，余子意，歐靜，陳天武

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科·醫(yī)學(xué)影像四川省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川 南充 637000)

食管癌是一種預(yù)后不良的惡性腫瘤，鱗狀細(xì)胞癌是其主要的組織學(xué)類(lèi)型[1-2]。食管癌患者的死亡率較高，即使在美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家，所有患者的5年生存率也低于20%[3]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響食管癌病人預(yù)后的主要因素之一，了解淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律，有助于對(duì)術(shù)前準(zhǔn)確N分期以制定臨床治療決策。超聲、CT、MRI等影像技術(shù)均可用于食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評(píng)估[4]，多層螺旋CT(multislice spiral CT，MSCT)是目前評(píng)估食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)用較為廣泛的手段。MSCT可以綜合評(píng)估淋巴結(jié)大小、形態(tài)、密度、邊界及強(qiáng)化等特點(diǎn)，從而較好地診斷食管癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[5-6]。本研究通過(guò)用CT探討不同部位的原發(fā)腫瘤與不同區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性，以期實(shí)現(xiàn)食管鱗狀細(xì)胞癌術(shù)前分期，從而實(shí)施精準(zhǔn)治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月至2021年3月川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院96例接受根治性切除術(shù)的食管鱗狀細(xì)胞癌患者為研究對(duì)象，所有患者均進(jìn)行了根治性食管切除術(shù)和三野淋巴結(jié)清掃術(shù)，患者清掃的淋巴結(jié)數(shù)目平均約13.2枚(8～35枚)。其中男性76例(79.2%)，女性20例(20.8%)，年齡50～83歲，平均(65.75±6.50)歲；原發(fā)腫瘤部位：胸上段占11例(11.5%)，中段占55例(57.3%)，下段占30例(31.2%)；腫瘤分化程度及TN分期[7]：高分化28例(29.1%)，中分化57例(59.4%)，低分化11例(11.5%)；T1期11例(11.5%)，T2期22例(22.9%)，T3期63例(65.6%)；N1期67例(69.8%)，N2期20例(20.8%)，N3期9例(9.4%)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)組織病理活檢確診為食管鱗狀細(xì)胞癌；(2)患者術(shù)前未接受過(guò)新輔助化療或放療；(3)術(shù)前均行氣鋇雙重造影、胸部多層螺旋CT增強(qiáng)掃描；(4)食管鱗狀細(xì)胞癌經(jīng)胃鏡及術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)組織病理學(xué)診斷為其它病理類(lèi)型的食管癌；(2)患者有手術(shù)禁忌癥而不能接受手術(shù)，或接受過(guò)術(shù)前新輔助治療；(3)圖像質(zhì)量較差。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 CT圖像采集 所有患者均采用美國(guó)GE Light Speed VCT 64層CT進(jìn)行胸部增強(qiáng)掃描。MSCT和手術(shù)之間的時(shí)間間隔為2～20 d(平均10 d)。MSCT掃描范圍從頸部到左腎中部平面。在CT圖像采集之前，使用100～200 mL水作為口服食管陰性對(duì)比劑?；颊邟呙钑r(shí)采取仰臥位，并使用自動(dòng)高壓注射器插入肘前靜脈注射非離子型碘對(duì)比劑(含碘300 mg/mL)共70～100 mL，注射速度為3.0 mL/s，在造影劑注射后25～30 s開(kāi)始采集CT圖像。注射的造影劑的劑量根據(jù)體重，以1.5 mL/kg體重的比例進(jìn)行調(diào)整，注射造影劑后用鹽水沖洗注射器管子。檢查在完全屏氣的情況下一次性進(jìn)行，持續(xù)10～15 s。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流200 mA，準(zhǔn)直器寬度0.625×64 mm，掃描層厚5 mm，球管轉(zhuǎn)速0.5 s/r，螺距0.9，矩陣512×512 mm。隨后將掃描原始數(shù)據(jù)傳輸至后處理工作站(AW 4.4)，并將縱隔窗設(shè)置成窗寬400 HU、窗位38 HU。由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師分別進(jìn)行閱片分析，當(dāng)出現(xiàn)分歧時(shí)，通過(guò)協(xié)商達(dá)成共識(shí)。

1.2.2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合下述任意一條淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的CT診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，即可視為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：(1)下頸部或鎖骨上窩淋巴結(jié)直徑>6 mm，胸部或縱膈區(qū)淋巴結(jié)短徑≥10 mm，膈角后淋巴結(jié)短徑>6 mm，上腹部淋巴結(jié)短徑≥8 mm；(2)淋巴結(jié)內(nèi)可見(jiàn)低密度液化壞死灶；(3)3個(gè)以上淋巴結(jié)聚集成團(tuán)或成簇；(4)淋巴結(jié)包膜侵犯或與周邊脂肪間隙分界欠清。見(jiàn)圖1及圖2。

1.2.3 淋巴結(jié)分組標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)日本食管疾病學(xué)會(huì)(JSED)制定的分組標(biāo)準(zhǔn)[9]，將食管鱗狀細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)分為3組，即頸部淋巴結(jié)、胸部淋巴結(jié)、腹部淋巴結(jié)。頸部淋巴結(jié)包括頸食管旁淋巴結(jié)、頸深淋巴結(jié)、咽后淋巴結(jié)和鎖骨上窩淋巴結(jié)。另胸部淋巴結(jié)可分為3個(gè)亞組:上、中、下縱隔淋巴結(jié),其中上縱隔淋巴結(jié)包括上段食管旁淋巴結(jié)、胸段氣管旁淋巴結(jié)及喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)；中縱隔淋巴結(jié)包括隆突下淋巴結(jié)、中段食管旁淋巴結(jié)、主支氣管旁淋巴結(jié)和后縱隔淋巴結(jié)；下縱隔淋巴結(jié)包括下段食管旁淋巴結(jié)和膈上淋巴結(jié)。腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要累及胃周淋巴結(jié)包括賁門(mén)旁及胃左淋巴結(jié)，腹腔淋巴結(jié)還包括肝、脾周等淋巴結(jié)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果診斷與CT診斷的一致性比較

食管鱗狀細(xì)胞癌根治術(shù)加三野淋巴結(jié)清掃術(shù)后，96例病人共發(fā)現(xiàn)1267枚淋巴結(jié)，其中病理結(jié)果證實(shí)為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)共231枚，而MSCT上診斷為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)有204枚。通過(guò)Kappa檢驗(yàn)，證實(shí)病理結(jié)果與CT診斷食管鱗狀細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)具有較好的一致性(Kappa值=0.696，P<0.0001)。

2.2 原發(fā)腫瘤部位與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)解剖分布間的關(guān)系

胸上段、胸中段、胸下段食管鱗狀細(xì)胞癌患者最容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的部位分別是上縱隔淋巴結(jié)(61.9%)、中縱隔淋巴結(jié)(39.8%)和胃周淋巴結(jié)(67.8%)。胸上段食管鱗狀細(xì)胞癌的頸部及上縱隔區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高于胸中、下段，胸中段食管鱗狀細(xì)胞癌的上、中縱隔區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高于胸上、下段，而胸下段食管鱗狀細(xì)胞癌下縱隔及胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較胸上、中段高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001)。對(duì)于上縱隔轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，以喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較為常見(jiàn)，共有42枚(76.4%)，胸上段食管鱗狀細(xì)胞癌患者喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高于胸中、下段(P=0.005)，而左、右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)之間轉(zhuǎn)移率無(wú)顯著差異性(P=0.637)。見(jiàn)表1及表2。

表1 食管鱗狀細(xì)胞癌病變部位與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移解剖分布間的對(duì)應(yīng)關(guān)系[n(%)]

表2 食管鱗狀細(xì)胞癌患者喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移統(tǒng)計(jì)結(jié)果[n(%)]

3 討論

食管鱗狀細(xì)胞癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，我國(guó)食管鱗狀細(xì)胞癌占食管癌的比例超過(guò)90%[10]。早期食管鱗狀細(xì)胞癌癥狀不明顯，中晚期典型癥狀是進(jìn)行性吞咽困難，許多患者確診時(shí)都已出現(xiàn)了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。有文獻(xiàn)報(bào)道，食管鱗狀細(xì)胞癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率達(dá)60%～80%[11]，表明淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是影響患者預(yù)后的重要因素。當(dāng)出現(xiàn)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，患者可出現(xiàn)聲音嘶啞。

MSCT是目前評(píng)估食管鱗狀細(xì)胞癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常用的影像方法，其密度分辨率高，可以清晰顯示淋巴結(jié)與周?chē)鷼夤?、血管及食管等結(jié)構(gòu)的關(guān)系。研究[12]表明，MSCT診斷的敏感度為78.6%，特異度為51.2%，診斷準(zhǔn)確率為73.8%。部分研究[13-14]認(rèn)為，CT橫斷面上淋巴結(jié)最大短徑>10 mm即考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；而對(duì)于直徑>6 mm的下頸部、鎖骨上或膈角后淋巴結(jié)，短徑≥8 mm的上腹淋巴結(jié)也應(yīng)高度懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)綜合上述研究結(jié)果作為診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)。此外，還要綜合考慮MSCT上淋巴結(jié)的形狀、邊緣及強(qiáng)化特征的變化，如淋巴結(jié)形狀呈球形或橢圓形、邊緣清晰銳利、淋巴結(jié)中心液化壞死等，從而提高CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率，降低誤診率和漏診率。通過(guò)全面分析，本研究的病理結(jié)果和MSCT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有較好的一致性，表明MSCT診斷有助于術(shù)前準(zhǔn)確的分期，為臨床治療方案的制定提供一定的幫助。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是食管鱗狀細(xì)胞癌擴(kuò)散的重要方式之一，其擴(kuò)散方向與食管復(fù)雜的淋巴解剖相關(guān)。食管有著豐富的毛細(xì)淋巴管網(wǎng)絡(luò)，可橫向及縱向交通，也可引流至肌層外纖維膜縱行淋巴管，甚至可以出現(xiàn)跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移首先是轉(zhuǎn)移到原發(fā)腫瘤所屬部位的食管旁淋巴結(jié)，研究[6,15]表明，胸上段食管鱗狀細(xì)胞癌以上行性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，胸下段食管鱗狀細(xì)胞癌以下行性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，而胸中段食管鱗狀細(xì)胞癌上行性轉(zhuǎn)移為主還是上行性、下行性轉(zhuǎn)移相當(dāng)，不同學(xué)者尚有不同意見(jiàn)。本研究結(jié)果顯示，食管鱗狀細(xì)胞癌不同病變部位常見(jiàn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域存在差異，胸上段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見(jiàn)于頸部及上縱隔淋巴結(jié)，胸中段食管鱗狀細(xì)胞癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多發(fā)生于上、中縱隔淋巴結(jié)，而胸下段食管鱗狀細(xì)胞癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見(jiàn)于下縱隔及胃周淋巴結(jié)，符合食管鱗狀細(xì)胞癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的基本規(guī)律。

喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)屬于上縱隔淋巴結(jié)，也是胸段食管癌常見(jiàn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位。本研究還顯示，胸上段食管癌患者較易發(fā)生喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且左右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率無(wú)明顯差異。夏李明等[16]研究發(fā)現(xiàn)，胸上段食管癌左、右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相當(dāng)，胸上段食管癌更容易發(fā)生喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這也支持了本結(jié)論，原因可能是食管癌淋巴管縱向聯(lián)系多于橫向聯(lián)系，并有大量的側(cè)支穿肌層與外膜淋巴管相通,且外膜淋巴管也可有一段縱向運(yùn)行[17]，癌細(xì)胞可以通過(guò)相互交通的淋巴管在整個(gè)食管淋巴管網(wǎng)內(nèi)形成轉(zhuǎn)移。Nishihira等[18]指出右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)與頸淋巴結(jié)間存在淋巴引流。Tabira等[19]報(bào)道一組三區(qū)清掃病例頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組為44%，喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移組為11%。由此可見(jiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)食管癌喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，我們應(yīng)高度警惕頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能。

本研究結(jié)合淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分組標(biāo)準(zhǔn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)MSCT對(duì)納入的96例食管鱗狀細(xì)胞癌患者轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)進(jìn)行了綜合分析，結(jié)果表明不同部位的食管鱗狀細(xì)胞癌各有其常見(jiàn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域，其中胸上段食管鱗狀細(xì)胞癌上縱隔淋巴結(jié)中以喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最為常見(jiàn)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)頸部淋巴結(jié)的清掃。

此次研究只納入了可切除性食管鱗狀細(xì)胞癌病例，未對(duì)不可切除食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律進(jìn)行探討，但本研究對(duì)于食管癌術(shù)前分期及臨床治療決策制定仍有一定的借鑒意義，未來(lái)我們也將納入不可切除食管癌病例，并進(jìn)行更加深入的研究。