唐偉，王毅，熊坤林

(1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院·陸軍特色醫(yī)學(xué)中心放射科，重慶 400042；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，四川 南充 637000)

經(jīng)典概念認(rèn)為腸系膜不是連續(xù)性結(jié)構(gòu)，包括小腸系膜、橫結(jié)腸系膜和直腸系膜[1]。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為升、降結(jié)腸區(qū)域系膜與后腹壁融合屬于胚胎發(fā)育異常，是由于該區(qū)域系膜與腹膜壁層融合失敗形成[2-3]?？紤]升、降結(jié)腸區(qū)域系膜為一連續(xù)性整體有助于系膜病理學(xué)的發(fā)展[4]。最早在1832年由Jones Quain等學(xué)者描述小腸系膜與右側(cè)橫結(jié)腸系膜為一連續(xù)性結(jié)構(gòu)[5]。Coffey等[6]認(rèn)為，腹腔和盆腔為一個(gè)單一的空間，腹腔和盆腔的腸系膜、韌帶和器官間具有連續(xù)性和相互連接性?，F(xiàn)代外科學(xué)、尸體解剖和影像學(xué)證實(shí)腸系膜和腹部消化器官間具有連續(xù)性，腸系膜被認(rèn)定為一器官或連續(xù)性結(jié)構(gòu)已經(jīng)被大多數(shù)學(xué)者所接受[7-8]。

1 腸系膜器官功能

一個(gè)器官通常被認(rèn)為身體的獨(dú)立組成部分，具有一定的功能。根據(jù)器官的解剖定義，支持腸系膜應(yīng)劃分為一個(gè)器官的理由如下：腸系膜具有實(shí)質(zhì)性體積、整體連續(xù)性和獨(dú)特的功能。腸系膜整體連續(xù)性和實(shí)質(zhì)性體積已經(jīng)通過解剖、組織病理和影像手段證實(shí)[9-10]。腸系膜的獨(dú)特功能如下：(1)固定腹腔內(nèi)器官，維持消化系統(tǒng)器官的位置和與其他身體系統(tǒng)的連續(xù)性。由于腸系膜固定，腸系膜和腸道呈螺旋狀，這種螺旋結(jié)構(gòu)有利于維持消化功能；(2)局部或全身的代謝調(diào)節(jié)。位于腹腔中心位置的腸系膜采集腸道的環(huán)境信號，協(xié)調(diào)局部和系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)活動。最近發(fā)現(xiàn)腸系膜是全身C反應(yīng)蛋白(c-reactive protein，CRP)的主要來源。腸系膜CRP的產(chǎn)生與血糖和脂質(zhì)代謝的調(diào)節(jié)有關(guān)，這種關(guān)聯(lián)提供了腸系膜和系統(tǒng)代謝事件之間的分子聯(lián)系[11]。此外，內(nèi)臟脂肪(腸系膜脂肪是其中最大的組成部分)對全身炎癥、凝血和纖溶系統(tǒng)有重要影響，內(nèi)臟脂肪增加與2型糖尿病、肥胖、高血壓和動脈粥樣硬化發(fā)展密切相關(guān)[12]；(3)腹腔內(nèi)器官胚胎發(fā)育。在胚胎發(fā)育過程中，腸系膜通過向發(fā)育的器官提供分子和細(xì)胞信號，促進(jìn)消化系統(tǒng)器官發(fā)生?！澳c系膜器官發(fā)生”指在連續(xù)的腸系膜框架內(nèi)的所有腹部消化器官的發(fā)育[8]。

2 腸系膜解剖學(xué)

相對于傳統(tǒng)的觀念，基于腸系膜是連續(xù)性結(jié)構(gòu)的概念能夠更好理解腸系膜解剖，以及與腸系膜相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)，如Toldt’s筋膜、腹膜、大網(wǎng)膜和腹膜腔。以下分別闡述腸系膜和腸系膜相關(guān)結(jié)構(gòu)的解剖學(xué)。

腸系膜：連續(xù)性的腸系膜可以根據(jù)與之相鄰的小腸和大腸再細(xì)分為多個(gè)區(qū)域，包括腸系膜根部、小腸腸系膜、回結(jié)腸蒂區(qū)、右側(cè)結(jié)腸系膜、橫結(jié)腸系膜、左側(cè)結(jié)腸系膜、乙狀結(jié)腸系膜和直腸系膜。可以根據(jù)腸系膜血管標(biāo)志來幫助識別上述腸系膜區(qū)域[6,13]。回結(jié)腸分支血管走行于小腸腸系膜與右側(cè)結(jié)腸系膜交界處，以及右側(cè)結(jié)腸系膜；中結(jié)腸分支血管走行于結(jié)腸脾曲和橫結(jié)腸系膜；左側(cè)結(jié)腸分支血管走形于結(jié)腸脾曲和左側(cè)結(jié)腸系膜。

Toldt’s筋膜[14]：位于后腹壁與腸系膜間的一薄層的結(jié)締組織結(jié)構(gòu)，將腸系膜和后腹壁進(jìn)行了天然的分隔。就像腸系膜被認(rèn)為是連續(xù)的一樣，Toldt’s筋膜也被認(rèn)為是連續(xù)的，因?yàn)樗紦?jù)了從腸系膜起源到末端與后腹壁之間的潛在空間。

腹膜反折[5]：當(dāng)一個(gè)器官附著于后腹壁時(shí)，后腹壁的腹膜就在器官和腹部框架間橋接成一個(gè)間隙，這個(gè)區(qū)域就是腹膜反折處。腹膜從腹壁分離反折到鄰近消化器官和腸系膜，腹壁腹膜反折有助于固定腸系膜和鄰近器官的解剖位置。腹膜反折是連續(xù)的，可以細(xì)分為肝結(jié)腸腹膜反折、脾結(jié)腸腹膜反折、小腸腹膜反折、回盲腸腹膜反折、右側(cè)腹膜反折、左側(cè)腹膜反折、乙狀結(jié)腸腹膜反折和直腸旁腹膜反折。

腹膜腔[15]：腹膜和腹腔的解剖被認(rèn)為是復(fù)雜和容易混淆的結(jié)構(gòu)。最主要的原因是傳統(tǒng)解剖學(xué)認(rèn)為有多個(gè)腸系膜，每個(gè)腸系膜沿著特定的解剖軌跡附著，從而形成了一個(gè)極其復(fù)雜的腹膜解剖結(jié)構(gòu)。解剖學(xué)上描述為陷凹、隱窩和間隙都是由韌帶、皺褶、腹膜和反折的結(jié)構(gòu)在解剖學(xué)上勾勒出來的。重要的是，陷凹、隱窩和間隙缺乏獨(dú)特的解剖邊界和具有高度變化的結(jié)構(gòu)。在不同的狀態(tài)下，這些概念性間隙、陷凹和隱窩會丟失或消失。例如，在肥胖患者中，可由于大網(wǎng)膜占據(jù)導(dǎo)致Morison陷凹消失。當(dāng)乙狀結(jié)腸系膜附著于左側(cè)髂窩時(shí)，乙狀結(jié)腸外側(cè)窩消失；膀胱擴(kuò)張時(shí)會引起膀胱旁窩消失。

大網(wǎng)膜[16]：根據(jù)最近的分類，大網(wǎng)膜是一個(gè)獨(dú)立的結(jié)構(gòu)，其胚胎學(xué)起源與腸系膜相似，覆蓋橫結(jié)腸系膜，在橫結(jié)腸系膜和腹壁間起橋梁作用。在胚胎發(fā)育過程中，大網(wǎng)膜起源于背腸系膜的前部。大網(wǎng)膜從胃的大彎處垂下并覆蓋橫結(jié)腸系膜的上表面及小腸和腸系膜的相關(guān)區(qū)域，這種解剖關(guān)系一直保持到成年時(shí)期。

雖然腸系膜的解剖已經(jīng)較容易理解，但它不應(yīng)該被認(rèn)為是微不足道的。解剖學(xué)是醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)科學(xué)，對人類疾病的診斷和治療具有重要意義。目前的概念給所有的腸系膜疾病的病理生理和臨床管理策略帶來了一個(gè)新的視角。放射科醫(yī)生必須理解腸系膜新的解剖概念，考慮腸系膜為一連續(xù)性結(jié)構(gòu)，對腸系膜相關(guān)疾病的診斷和臨床管理帶來新的理念。

3 腸系膜的連續(xù)性對了解相關(guān)疾病的臨床意義

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為克羅恩疾病起源于腸壁粘膜層，炎癥由內(nèi)向外侵犯腸壁其余結(jié)構(gòu)?，F(xiàn)代觀念認(rèn)為克羅恩病是一種真正的原發(fā)性腸系膜病，即始于腸系膜的疾病，而不是腸道[17-18]。影像學(xué)和病理學(xué)發(fā)現(xiàn)克羅恩病的腸系膜炎癥先于腸道炎癥出現(xiàn)。另外，腸系膜脂肪輸入影響克羅恩病的生物學(xué)行為[19]。如腸系膜脂肪在腸表面的擴(kuò)散(稱為脂肪包裹或脂肪爬行)與克羅恩病術(shù)后復(fù)發(fā)存在直接的相關(guān)性，腸系膜的脂肪包裹程度越多，克羅恩病術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率越大。手術(shù)治療克羅恩病患者，同時(shí)切除病變腸道和系膜，術(shù)后復(fù)發(fā)幾率明顯減低。

腸系膜的連續(xù)性及與毗鄰腸道的連續(xù)性對腸道惡性腫瘤的分期有重要的意義[20-21]。腸系膜的新解剖概念也改變了結(jié)直腸癌擴(kuò)散和分期的認(rèn)識。腸系膜內(nèi)淋巴播散的概念被認(rèn)為是淋巴播散而不是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；因此，這種改變可能導(dǎo)致TNM分期標(biāo)準(zhǔn)的修訂，或者對疾病的治療、并發(fā)癥和死亡率預(yù)測帶來不同的、可能是積極的結(jié)果。

放射學(xué)評估在術(shù)前腫瘤分期中起著至關(guān)重要的作用。放射科醫(yī)生必須對正常和異常腸系膜解剖有清楚的認(rèn)識，才能做出正確的評估。放射科醫(yī)生能夠根據(jù)腸系膜、筋膜和腹膜解剖標(biāo)志解釋疾病的解剖范圍，有助于確定手術(shù)中需要切除的范圍和程度，達(dá)到根治的要求。

4 腸系膜疾病的分類

腸系膜疾病分為原發(fā)性、繼發(fā)性和不確定性三類[5,22-23]。原發(fā)性腸系膜疾病是指在腸系膜內(nèi)發(fā)生發(fā)展并累及其他器官和系統(tǒng)的疾病。繼發(fā)性腸系膜疾病起源于腸系膜外，進(jìn)展累及腸系膜。繼發(fā)性腸系膜疾病通過直接侵犯、血液、淋巴和神經(jīng)系統(tǒng)累及腸系膜。不確定腸系膜疾病是指尚不清楚病變是起源于腸系膜內(nèi)或腸系膜外。原發(fā)性腸系膜疾病包括一般常見病變、腫瘤性病變和炎性性病變；繼發(fā)性腸系膜疾病包括腫瘤性病變和感染性病變。見表1。

表1 腸系膜疾病分類

5 小結(jié)

腸系膜解剖學(xué)的最新研究表明，腹部消化器官通過一個(gè)連續(xù)的腸系膜相連，這個(gè)解剖組織(部分)由腹膜覆蓋固定。在腸系膜解剖結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，許多腹部疾病可分為主要發(fā)生在腸系膜內(nèi)或繼發(fā)累及腸系膜的病變。認(rèn)識到腸系膜的連續(xù)性及其作為一個(gè)新器官，放射科醫(yī)生可以系統(tǒng)描述腸系膜和與腸系膜相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)，以及這些結(jié)構(gòu)在正常和疾病狀態(tài)的表現(xiàn)，極大地促進(jìn)了許多腹部疾病的診斷和治療。