向宏聰， 王永順， 趙 鋌

(湖北江漢油田總醫(yī)院麻醉科，湖北省潛江市 433124)

研究表明，近年剖宮產(chǎn)率逐漸上升，剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛及產(chǎn)婦心理狀態(tài)、情緒變化逐漸成為目前較為嚴(yán)重的問題，如何有效鎮(zhèn)痛、預(yù)防產(chǎn)婦術(shù)后抑郁癥發(fā)生顯得尤為重要。有研究表明，術(shù)后有效鎮(zhèn)痛能夠減少產(chǎn)婦抑郁癥的發(fā)生[1]。糖皮質(zhì)類激素類藥物與右美托咪定共同作用下，能夠增加產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用[2]，但對于產(chǎn)婦產(chǎn)后情緒的影響研究較少。本文進(jìn)一步探討地塞米松聯(lián)合右美托咪定對初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后痛閾、麻醉藥量及抑郁癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取本院婦產(chǎn)科2017年6月—2019年3月收治的初產(chǎn)婦100例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(n=50)和聯(lián)合用藥組(n=50)，兩組一般資料比較差異無顯著性(P>0.05；表1)，具有可比性。本研究方案經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料的比較(n=50)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級；②初次剖宮產(chǎn)；③無妊娠期并發(fā)癥；④產(chǎn)婦或家屬知情同意且自愿簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有心、肝、腎或肺等臟器嚴(yán)重功能不全；②術(shù)中或產(chǎn)后出血量≥500 mL；③一般資料不完整或中途退出；④對本研究藥物過敏。

1.2 給藥方法

產(chǎn)婦常規(guī)行剖宮產(chǎn)，當(dāng)胎兒娩出后，對照組采用生理鹽水稀釋0.5 μg/kg右美托咪定(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)號H20090248)至10 mL，3 min內(nèi)靜脈注射完畢；聯(lián)合用藥組采用生理鹽水稀釋0.5 μg/kg右美托咪定和地塞米松5 mg(阿塔爾科技有限公司，國藥準(zhǔn)號H20033553)至10 mL，3 min內(nèi)靜脈注射完畢。兩組均連接靜脈鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵藥物配制及使用參數(shù)如下：用生理鹽水稀釋1.5 μg/kg舒芬太尼至150 mL，負(fù)荷劑量、追加量、持續(xù)輸注量分別設(shè)置為3 mL、1 mL、2 mL/h，鎖定時間15 min。

1.3 VAS評分標(biāo)準(zhǔn)

視覺模擬評分法(VAS)[3]對產(chǎn)后6、12、24、48 h鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行評分，0分：無痛；1～3分：輕微疼痛；4～6分：中度疼痛；7～10分：重度疼痛。

1.4 EPDS評分標(biāo)準(zhǔn)

愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(EPDS)[4]滿分為30分，共10項(xiàng)選擇，涉及范圍為恐懼、自殺、悲傷、自責(zé)、焦慮、樂趣、心境、失眠、哭泣及應(yīng)付能力。分別于產(chǎn)后第1周、第6周進(jìn)行評分，抑郁程度越高分?jǐn)?shù)越高，總分≥10分可確診為產(chǎn)后抑郁。

1.5 其他觀察指標(biāo)

觀察比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率、產(chǎn)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及麻醉藥量。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組VAS評分的比較

對照組產(chǎn)后12 h VAS評分高于產(chǎn)后6 h(P<0.05)。聯(lián)合用藥組產(chǎn)后48 h VAS評分明顯低于產(chǎn)后6 h(P<0.05)。聯(lián)合用藥組產(chǎn)后不同時間VAS評分均低于對照組(P<0.05；表2)。

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后VAS評分的比較(n=50) 單位：分

2.2 兩組EPDS評分的比較

對照組產(chǎn)后6周EPDS評分低于產(chǎn)后1周(P<0.05)，聯(lián)合用藥組產(chǎn)后6周EPDS評分與產(chǎn)后1周比較差異無顯著性(P>0.05)。聯(lián)合用藥組產(chǎn)后1周和6周EPDS評分均低于對照組(P<0.05；表3)。

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后EPDS評分的比較(n=50) 單位：分

2.3 兩組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和麻醉藥量的比較

聯(lián)合用藥組24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)[(4.04±0.65)次]及麻醉藥量[(71.43±11.54) mg]均明顯少于對照組[分別為(5.72±1.23)次和(83.22±16.59) mg](P<0.05)。

2.4 兩組不良反應(yīng)的比較

對照組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于聯(lián)合用藥組(P<0.05；表4)。

表4 兩組治療后不良反應(yīng)發(fā)生率的比較(n=50) 單位：例(%)

3 討 論

研究表明，分娩方式與產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生率存在密切關(guān)系，剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦抑郁癥危險指數(shù)為自然分娩的6.52倍[5]，行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦激素水平變化更大，創(chuàng)傷面積更大，術(shù)后疼痛更明顯，這導(dǎo)致產(chǎn)婦的身體及心理的應(yīng)激增加，最終導(dǎo)致抑郁發(fā)生[6]，剖宮產(chǎn)術(shù)后及時進(jìn)行有效鎮(zhèn)痛，可減少因疼痛引起的過度應(yīng)激，利于早期的母乳喂養(yǎng)及產(chǎn)婦的身體恢復(fù)[7]。

右美托咪定屬于高選擇性α2-腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗寒戰(zhàn)、抗焦慮等作用[8]，能促進(jìn)子宮平滑肌自發(fā)性收縮，從而有效保護(hù)圍產(chǎn)期產(chǎn)婦，提高鎮(zhèn)痛療效。地塞米松屬于腎上腺皮質(zhì)激素類藥物，其在化療過程中使用較多，在術(shù)后治療疼痛、預(yù)防惡心嘔吐中也被使用。本研究中，靜脈注射5 mg地塞米松，明顯減少了鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及麻醉藥量，降低了術(shù)后與硬膜外羅哌卡因鎮(zhèn)痛有關(guān)的惡心嘔吐發(fā)生率，這可能與地塞米松抑制5-羥色胺的產(chǎn)生以及抑制前列腺素的合成有關(guān)。雖然目前地塞米松鎮(zhèn)痛、止吐并無明確機(jī)制，但一般認(rèn)為地塞米松是通過抑制5-羥色胺與前列腺素的代謝來促進(jìn)機(jī)體產(chǎn)生糖皮質(zhì)激素抗體，從而減輕嘔吐應(yīng)激反射，達(dá)到止吐效果的。

本研究中，聯(lián)合用藥組剖宮產(chǎn)術(shù)后采用右美托咪定0.5 μg/kg和地塞米松5 mg進(jìn)行靜脈鎮(zhèn)痛，VAS評分明顯低于對照組，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及麻醉藥量明顯少于對照組，不良反應(yīng)發(fā)生率也明顯低于對照組；聯(lián)合用藥組產(chǎn)后1周與產(chǎn)后6周EPDS評分顯著低于對照組，聯(lián)合用藥組VAS評分明顯低于對照組，說明地塞米松聯(lián)合右美托咪定能夠提高剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛療效，從而減少鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。其鎮(zhèn)痛的作用機(jī)制主要有兩點(diǎn)，一方面是因?yàn)榈厝姿膳c右美托咪定兩者具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，兩者共同使用，能增加鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果；另一方面本研究硬膜外麻醉用藥為羅哌卡因，而地塞米松與右美托咪定對羅哌卡因等局麻藥物具有協(xié)同作用，能夠增強(qiáng)局麻藥物的功效，兩者共同使用，對局麻藥物的協(xié)同作用更強(qiáng)。本研究中，聯(lián)合用藥組的不良發(fā)生率低于對照組，這可能與產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)減少有關(guān)。本研究聯(lián)合用藥組產(chǎn)后1周與產(chǎn)后6周EPDS評分顯著低于對照組，說明地塞米松聯(lián)合右美托咪定能夠降低抑郁癥的發(fā)生，主要原因是地塞米松與右美托咪定均具有抗抑郁的作用，兩者共同使用，能夠增強(qiáng)抗抑郁的效果；同時，剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛也是導(dǎo)致產(chǎn)后抑郁的重要因素，地塞米松聯(lián)合右美托咪定提高鎮(zhèn)痛效果也在一定程度上降低了抑郁的發(fā)生。

綜上所述，地塞米松聯(lián)合右美托咪定在初產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)后能夠取得較為滿意的鎮(zhèn)痛效果，可以減少鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及麻醉藥物用量，降低VAS與EPDS評分，減輕產(chǎn)后抑郁程度，在一定程度上降低了不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性高，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。