馬 覺， 蔣慶慶， 謝優(yōu)優(yōu)， 袁 君， 丁嘉佩

(1.長沙市第四醫(yī)院血液腫瘤科， 湖南省長沙市 410006； 2.長沙市第四醫(yī)院醫(yī)?？?， 湖南省長沙市 410006；3.浙江省臺州醫(yī)院放療科， 浙江省臨海市 317000； 4.中南大學湘雅醫(yī)院放療科， 湖南省長沙市 410008)

宮頸癌是全球最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率僅次于乳腺癌，是嚴重威脅婦女生命健康的重大疾病之一[1-2]。早期宮頸癌的主要治療手段是手術(shù)，而同步放化療是中晚期宮頸癌的主要治療手段，體外放射治療聯(lián)合近距離放射治療(intracavitary brachytherapy，ICBT)是臨床上常用的經(jīng)典模式[3]。傳統(tǒng)的二維近距離治療在劑量學和臨床上存在諸多缺陷，其中放射性膀胱炎、腸炎屢見不鮮[4]。ICRU89號報告進一步規(guī)范了宮頸癌三維近距離放射治療(three-dimensional intracayitary afterloading brachytherapy，3D-ICABT)的劑量和體積參數(shù)[5]。研究證實CT引導的ICBT可提高靶區(qū)的覆蓋率及適形度，減少不良反應的發(fā)生[6-7]。因膀胱的不同充盈體積影響危及器官(organs at risk，OARs)的受量，膀胱充盈至何種程度可使OARs的放射劑量盡可能低，目前暫無統(tǒng)一標準。本研究旨在探討不同膀胱充盈體積對靶區(qū)及膀胱、直腸、小腸、乙狀結(jié)腸劑量的影響，為宮頸癌3D-ICABT提供最佳膀胱充盈體積的依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016年8月—2017年1月入住湘雅醫(yī)院放療科經(jīng)病理確診為宮頸癌且均未接受宮頸癌相關手術(shù)治療的患者共37例。其中鱗癌34例，腺癌2例，小細胞癌1例；年齡35～66歲，平均(51.20±7.91)歲。根據(jù)文獻[8]進行分期，ⅠB2期2例，ⅡA2期5例，ⅡB期25例，ⅢB期5例。每例患者行5次CT引導的三維近距離治療，每周2次，共121次3D-ICABT(剔除不符合劑量要求的治療計劃)。

1.2 病例選擇標準

納入標準：①經(jīng)病理證實為原發(fā)性宮頸癌；②病歷資料完整且簽署放療知情同意書；③有明確ICBT指征；④karnofsky功能狀態(tài)評分≥70分。排除標準：①有嚴重危及生命的心腦血管和肝腎疾?。虎谛袑m頸癌手術(shù)治療；③合并其他惡性腫瘤。

1.3 治療方法

所有患者均接受根治性放化療。體外放療要求95%體積的計劃靶區(qū)劑量達到45.0～50.4 Gy(5次/周，共23～28次)，同期順鉑40 mg/m2單藥化療，1次/周，共5～6次。體外放療15次后，采用高劑量率192Ir近距離治療機行ICBT，處方劑量6 Gy/次，2次/周，共5次。ICBT前，患者盡可能排盡大便，取截石位仰臥于治療床上，常規(guī)消毒外陰后留置Foley導尿管，根據(jù)患者舒適度選擇夾閉或開放導尿管；醫(yī)生為患者行雙合診、三合診，放置施源器后行CT掃描，患者在等待期間予以開放導尿管。參考治療前及ICBT前的臨床資料和MRI/CT等影像學檢查結(jié)果確定子宮大小、位置及雙側(cè)子宮旁病變情況，根據(jù)2005年GEC-ESTRO婦科協(xié)作組的推薦指南共識勾畫腫瘤體積(gross tumor volume，GTV)、高危臨床靶區(qū)(high risk clinical target volume,HRCTV)、中危臨床靶區(qū)(intermediate risk clinical target volume,IRCTV)以及膀胱、直腸、小腸、乙狀結(jié)腸。HRCTV、IRCTV采用D90(主要受照的90%靶區(qū)內(nèi)的最小劑量)，OARs采用D2cc(2 cm3體積接受的最小劑量)<80%的處方劑量進行放療計劃的評價。待治療計劃完成后，夾閉導尿管，用膀胱容積測量儀測量膀胱充盈體積，根據(jù)患者CT所得的膀胱充盈體積向膀胱內(nèi)注入相應的生理鹽水或開放導尿管，使ICBT時患者的膀胱充盈體積與CT掃描時的膀胱充盈度相一致后行ICBT。

1.4 分組及觀察指標

在CT上收集所有病例的膀胱充盈體積，參照文獻[9]按膀胱充盈體積分為<80 mL組、80～160 mL組、160～240 mL組、≥240 mL組。比較各組臨床靶區(qū)HRCTV-D90、IRCTV-D90及OARs的D0.1cc、D1cc、D2cc(0.1 cm3、1 cm3、2 cm3體積接受的最小劑量)。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結(jié) 果

2.1 各組治療次數(shù)、膀胱充盈體積及HRCTV-D90、IRCTV-D90劑量分布情況

表1顯示治療次數(shù)最多的集中在80～160 mL組，各組HRCTV-D90、IRCTV-D90劑量的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，即膀胱的充盈體積對靶區(qū)的劑量無明顯影響。

表1 各組治療次數(shù)、膀胱充盈體積、HRCTV-D90、IRCTV-D90劑量變化的比較

2.2 各組膀胱、直腸照射劑量的比較

<80 mL組膀胱的D0.1cc、D1cc、D2cc劑量低于其他3組(P<0.05)；<80 mL組直腸劑量低于其他3組，但差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05；表2)。

表2 各組膀胱、直腸的D0.1cc、D1cc、D2cc劑量的比較 單位：cGy

2.3 各組小腸、乙狀結(jié)腸照射劑量的比較

≥240 mL組小腸D0.1cc、160～240 mL組小腸D2cc均低于80～160 mL組(P<0.05)，≥240 mL組小腸D1cc、D2cc均低于<80 mL組和80～160 mL組(P<0.05)；雖然<80 mL組中小腸所照射的劑量最高，但D2cc尚在安全劑量范圍內(nèi)。各組乙狀結(jié)腸劑量均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，其中<80 mL組中乙狀結(jié)腸各劑量最低(表3)。

表3 各組小腸、乙狀結(jié)腸D0.1cc、D1cc、D2cc劑量的比較 單位：cGy

3 討 論

放療在宮頸癌的治療中占重要地位，且適應范圍廣，療效好，在臨床上得到廣泛應用。由于膀胱與子宮、小腸、直腸、乙狀結(jié)腸等位置關系緊密，因此膀胱充盈體積不同，可對這些鄰近器官產(chǎn)生推移作用，導致其相對位置發(fā)生改變[10]。大量學者嘗試通過改變膀胱的充盈狀態(tài)以降低OARs的受量[11]，最大程度減少放射性膀胱炎及腸炎的發(fā)生，但得到的結(jié)論不一致。Sharma等[12]認為膀胱充盈體積小于70 mL時膀胱受量最小。黃凌燕[13]則建議膀胱盡量避免充盈至>90 mL，以減少直腸及膀胱的受量。

本研究顯示，不同膀胱充盈體積對HRCTV-D90、IRCTV-D90的劑量無明顯影響，這主要是因為ICBT時施源器直接置于腫瘤區(qū)域，即使膀胱充盈改變了宮體的解剖位置，但施源器與腫瘤靶區(qū)的相對位置關系并未發(fā)生變化，故HRCTV-D90、IRCTV-D90的劑量不會出現(xiàn)大幅度改變。本研究結(jié)果顯示膀胱的D0.1cc、D1cc、D2cc的劑量隨著膀胱充盈體積的不斷充盈而不斷增加，<80 mL組的膀胱充盈量對膀胱更具有保護性?？紤]膀胱充盈后其后壁向外擴張，與施源器之間的距離減小相關[14]。

小腸是盆腔活動度最大的一個器官，目前臨床上暫無有效的方法來控制小腸的充盈狀況。大多數(shù)情況下，CT圖像上發(fā)現(xiàn)小腸的位置會隨著膀胱的充盈狀態(tài)而發(fā)生明顯改變，膀胱充盈體積越大對小腸的保護越好，也因為小腸的放射敏感性較膀胱高，故臨床上經(jīng)常采用膀胱充盈的方式來保護小腸[15]。本研究顯示，隨著膀胱充盈體積的不斷增大，膀胱將小腸不斷上推使其遠離高劑量區(qū)，故小腸的受量不斷減小。

本文結(jié)果顯示直腸的受量隨膀胱充盈體積的增大而增加，乙狀結(jié)腸的受量先隨膀胱充盈體積的不斷增加而小幅度增加，當膀胱充盈體積超過160 mL時，乙狀結(jié)腸的各個劑量呈不斷下降的趨勢，這可能與膀胱充盈所致施源器更接近直腸、乙狀結(jié)腸有關，當膀胱充盈體積進一步增加時，膀胱的大部分體積將向上運動，對乙狀結(jié)腸劑量的影響可以忽略不計。本文中不同膀胱充盈體積時直腸、乙狀結(jié)腸劑量的差異均無統(tǒng)計學意義。這可能與施源器置入后紗條填塞進一步使施源器位置固定，膀胱的充盈體積并未顯著地改變施源器與直腸、乙狀結(jié)腸的相對位置有關。其次也可能因為膀胱與直腸、乙狀結(jié)腸之間有子宮、宮頸和陰道等結(jié)構(gòu)相隔，膀胱距離直腸、乙狀結(jié)腸較遠，而膀胱離小腸較近的緣故，因此，直腸、乙狀結(jié)腸的劑量受膀胱充盈體積的影響較小，而小腸的劑量因膀胱充盈體積的變化顯著。

在探索最佳膀胱劑量時，本研究根據(jù)患者的耐受程度選擇夾閉或開放導尿管，從而產(chǎn)生121個隨機的膀胱充盈量，并基于膀胱的體積進行順序分組，這與Siavashpour等[14]的研究一致。超聲膀胱儀在盆腔放療中易操作、測量時間短、精確性高，不受時間、地點限制，且不需要專業(yè)超聲醫(yī)生指導[16]。因此為盡可能減少治療的誤差，治療前本研究采用超聲膀胱容量測量儀實測患者的膀胱充盈體積，并參考患者CT掃描時的膀胱充盈體積予以開放導尿管或向膀胱內(nèi)注入不同體積的生理鹽水以確保治療時膀胱的體積與CT掃描時的膀胱充盈體積相一致。

綜上所述，在保證膀胱、直腸、乙狀結(jié)腸的D0.1cc、D1cc、D2cc的劑量不增高的同時，<80 mL組的臨床靶區(qū)的劑量能達到處方劑量的要求，且小腸的受量在安全劑量范圍內(nèi)。因此，本研究認為CT引導的未手術(shù)宮頸癌的3D-ICABT時膀胱充盈體積小于80mL為最佳充盈體積。