張 明， 朱洪琪， 許詳飛， 王 彤， 羅 洪

(連云港市第一人民醫(yī)院小兒外科，江蘇省連云港市 222000)

兒童股骨干骨折具有其獨有的特點[1-2]。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為閉合性股骨干骨折可遵循兒童骨折自行矯正的原則，采用閉合復(fù)位內(nèi)固定治療。然而，兒童在治療過程中由于心智未成熟，依從性較差，而石膏固定需要較長的時間才達到骨折愈合[3-4]。彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定是近年來常用的內(nèi)固定方式，通過特制的微創(chuàng)髓內(nèi)釘對骨折端進行內(nèi)固定。既能有效固定骨折部位，又能為骨折肢體提供一定的輔助支撐作用，減少治療期間的活動障礙[5]。本文對兩種內(nèi)固定方式進行比較。現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2019年12月本院收治的股骨干骨折小兒76例，按照隨機數(shù)字表法將其分為石膏固定組36例及微創(chuàng)組40例。所有患者均于本院行股骨干骨折治療，并于本院進行護理，直至出院。兩組患者一般資料比較，差異無顯著性(P>0.05，表1)，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)(同時具備以下四項)：①所有患者經(jīng)X線檢查確診為股骨干骨折，并符合第八版外科學(xué)股骨干骨折的診斷[6]；②未合并嚴(yán)重心血管功能障礙；③未合并下肢周圍神經(jīng)病變；④未合并先天性骨骼發(fā)育畸形。排除標(biāo)準(zhǔn)(具備以下任何一項)：①合并骨質(zhì)疏松；②合并營養(yǎng)不良；③合并神經(jīng)或者精神系統(tǒng)疾??；④患有嚴(yán)重肝腎疾病或者凝血功能異?；颊?；⑤合并嚴(yán)重傳染性疾病。

1.3 內(nèi)固定方法

石膏固定組患者牽引后給予石膏固定：靜吸復(fù)合全身麻醉達到麻醉深度后行牽引治療，牽引時股骨上段保持外展屈髖，中段則保持中立位，下段骨折進行屈膝位牽引。待骨折達到功能復(fù)位，且無成角畸形時，解除牽引，石膏固定。微創(chuàng)組患者給予微創(chuàng)彈性髓內(nèi)釘治療：術(shù)前對骨折部位進行定位及分析，選擇合適尺寸的微創(chuàng)彈性髓內(nèi)釘，所有患者靜吸復(fù)合全身麻醉達到麻醉深度后C臂機進行透視，再次標(biāo)記骨折部位，并確定進針點。邊透視邊用開路器進行髓內(nèi)釘置入，然后經(jīng)此置入預(yù)彎彈性釘，彈性釘頂端垂直骨皮質(zhì)，插入髓腔并旋轉(zhuǎn)，讓髓腔與彈性釘平行。C 型臂透視下逐步置入彈性釘，待髓內(nèi)釘超過骨折斷端后調(diào)整方向，稍向前推進髓內(nèi)釘。此時，停止操作，進行第二枚彈性髓內(nèi)釘?shù)闹萌?。最后調(diào)整髓內(nèi)釘置入深度，以滿足骨折復(fù)位及內(nèi)固定。內(nèi)固定后再次透視，確定骨折斷端對齊及傷口無出血后縫合包扎。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組術(shù)中情況(切口長度、出血量及手術(shù)時間)，術(shù)前、術(shù)后1天、術(shù)后1周、術(shù)后1月視覺模擬疼痛評分(visual analogue scale，VAS)，術(shù)后3個月膝關(guān)節(jié)功能、術(shù)后恢復(fù)情況、術(shù)后3個月并發(fā)癥發(fā)生情況等。

1.5 評價標(biāo)準(zhǔn)

VAS疼痛評分參考第八版外科學(xué)中疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)[6]。關(guān)節(jié)功能評分參考Merchant關(guān)節(jié)功能分級[7]，將其分為優(yōu)、良、可、差4個等級。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中情況及VAS評分的比較

微創(chuàng)組手術(shù)時間長于石膏固定組(P<0.05，表2)。兩組患者手術(shù)前后VAS評分比較差異有顯著性(P<0.05)，術(shù)后微創(chuàng)組患者VAS評分均顯著低于石膏固定組(P<0.05，表2)。

表2 兩組患者術(shù)中情況和術(shù)后VAS評分的比較

2.2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能的比較

微創(chuàng)組患者膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率顯著高于石膏固定組(χ2=5.28，P<0.05，表3)。

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能比較 單位：例(%)

2.3 兩組患者恢復(fù)情況的比較

微創(chuàng)組患者住院時間、完全負(fù)重時間、骨折愈合時間均顯著低于石膏固定組(P<0.05，表4)。

表4 兩組患者恢復(fù)情況的比較 單位：天

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較

兩組患者皮膚感染、關(guān)節(jié)強直、成角畸形、壓力性損傷等發(fā)生情況比較差異無顯著性(P>0.05)，微創(chuàng)組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯小于石膏固定組(χ2=5.19，P<0.05，表5)。

表5 兩組患者并發(fā)癥的比較 單位：例(%)

2.5 兩組患者典型病例比較

兩組患者骨折均愈合良好，骨折線消失，無成角畸形及愈合不良(圖1)。

圖1 典型病例圖片

3 討 論

石膏固定是兒童骨折的常見固定方式，具有很好的固定作用[8-9]。然而針對下肢骨折，石膏固定可能會限制患者主動及被動功能鍛煉的進行，無法有效貫徹快速康復(fù)外科學(xué)理念[10]。同時，石膏固定會增加患者治療期間的不適感，尤其對于兒童，可能會導(dǎo)致治療依從性的降低[11]。近年來，微創(chuàng)彈性髓內(nèi)釘在兒童股骨干骨折中的應(yīng)用逐漸增加，其不僅能有效發(fā)揮髓內(nèi)釘?shù)膬?nèi)固定作用，而且具有較小的創(chuàng)傷，有助于患者術(shù)后恢復(fù)[12]。

本文石膏固定組術(shù)中無切口及出血量，微創(chuàng)組手術(shù)時間顯著長于石膏固定組(P<0.05)。此結(jié)果表明，髓內(nèi)釘內(nèi)固定具有較長的手術(shù)時間及較大的手術(shù)切口，其創(chuàng)傷性顯著大于石膏內(nèi)固定。關(guān)于出血量，股骨骨折本身存在出血，髓內(nèi)釘進行固定時，股骨骨折的陳舊積血流出，這并不意味著手術(shù)造成的出血增加。段洪凱等[13]認(rèn)為即使不進行髓內(nèi)釘內(nèi)固定，患者骨折部位也有一定量的積血，并等待吸收及機化。兩組患者手術(shù)前后VAS評分比較差異有顯著性，術(shù)后微創(chuàng)組患者VAS評分顯著低于石膏固定組。此結(jié)果表明，相較于石膏內(nèi)固定而言，髓內(nèi)釘并未增加患者術(shù)后疼痛刺激，這可能與以下因素有關(guān)：①髓內(nèi)釘固定后骨折相對固定，骨折斷端并未產(chǎn)生相對移動，因此，并未增加疼痛刺激的產(chǎn)生。②髓內(nèi)釘內(nèi)固定的患者可進行被動及主動功能鍛煉，有助于骨折周圍血液循環(huán)的恢復(fù)，加速骨折愈合。③早期功能鍛煉以及關(guān)節(jié)活動度的增加，能有效減少關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生，減少關(guān)節(jié)慢性疼痛的產(chǎn)生。本文微創(chuàng)組患者膝關(guān)節(jié)功能顯著優(yōu)于石膏固定組，同時微創(chuàng)組患者恢復(fù)時間顯著少于石膏固定組。兩組患者皮膚感染、關(guān)節(jié)強直、成角畸形、壓力性損傷等發(fā)生情況比較差異無顯著性，微創(chuàng)組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于石膏固定組。微創(chuàng)彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定較石膏內(nèi)固定更能有效減少股骨干骨折患者并發(fā)癥的發(fā)生。這可能與髓內(nèi)釘內(nèi)固定較石膏內(nèi)固定患者具有更好的早期活動范圍，而早期被動功能鍛煉及關(guān)節(jié)活動度的增加也有助于減少下肢骨折內(nèi)固定造成的相關(guān)并發(fā)癥。

綜上所述，微創(chuàng)彈性髓內(nèi)釘較石膏固定更能有效改善小兒股骨干骨折治療效果及逛街功能，減少其術(shù)后疼痛及并發(fā)癥的發(fā)生，有助于患者術(shù)后恢復(fù)，值得臨床推廣。