劉妍 代思源 胡靜 涂珊 通訊作者：張偉

（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院，湖南 長沙 410013）

中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)八年制內(nèi)科學(xué)課程自2016 年下半年開始采取了內(nèi)科學(xué)課程主動見習(xí)通融教學(xué)，即內(nèi)科學(xué)課程“主動見習(xí)融通教學(xué)”，將內(nèi)科見習(xí)融入臨床實(shí)踐中，將基礎(chǔ)、臨床理論和實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，融會貫通。在融通課程授課過程中，教師們?yōu)榱颂岣邔W(xué)生們的學(xué)習(xí)主觀能動性，采用了很多以問題、病例為中心，學(xué)生為主體，啟發(fā)學(xué)生思維的教學(xué)方法，如CBL（Case-Based Learning）教學(xué)法。CBL 教學(xué)法是以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法，讓醫(yī)學(xué)生在帶教老師所創(chuàng)設(shè)的特定醫(yī)療場景中分析病例、制定決策，并通過老師與學(xué)生之間的討論以及與帶教老師之間的互動等多種方式掌握課本及疾病相關(guān)知識。這一類教學(xué)方法的實(shí)施要求高，教學(xué)目標(biāo)開放，沒有全面且有效評估學(xué)習(xí)效果的手段。

形成性評價有四個特點(diǎn)：1.以學(xué)生為主體參與教學(xué)；2.教與學(xué)雙方均可及時得到反饋；3.注重評價的過程；4.注重學(xué)生創(chuàng)新能力和實(shí)踐能力的培養(yǎng)。形成性評價評價主體主要有臨床教師評價、醫(yī)學(xué)生自我評價，評價內(nèi)容主要關(guān)注學(xué)習(xí)過程、學(xué)習(xí)效果以及情感、態(tài)度和價值觀等非智力因素。形成性評價的評價功能與目的是為了獲得反饋信息調(diào)整，改進(jìn)教師的“教”和學(xué)生的“學(xué)”。形成性評價在醫(yī)學(xué)本科臨床教學(xué)中也已經(jīng)廣泛應(yīng)用，何瑩等在兒科學(xué)課程教學(xué)中采用了以形成性評價為導(dǎo)向的教學(xué)評價方式，提升了醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)主動性和學(xué)生的綜合素質(zhì)取得了良好的教學(xué)效果。李景峰等在本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生骨科學(xué)教學(xué)中，通過對照試驗(yàn)探討了形成性評價的應(yīng)用效果，證實(shí)了應(yīng)用形成性評價有利于提高學(xué)習(xí)成績和教學(xué)質(zhì)量。

我院所有臨床教學(xué)中采用的評價手段為綜合性評價，具體的方法是每一個課程對教師的每次課都有自評表、同行評議表、專家評議表以及學(xué)生評議表；對于學(xué)生的有每個學(xué)生自評表、學(xué)生互評表，總體的教師評議表、平時作業(yè)及考試，考試又分為期中筆試考試、期末操作考試、期末筆試考試，操作的考核方式模擬OSCE 考試模式進(jìn)行。但是各個評價表格及分?jǐn)?shù)相對獨(dú)立，對學(xué)生的評價期中按考試評價一次，期末按平時成績、期中考試成績、操作考核成績及期末成績綜合評價一次；對于教師的評價則只有期末綜合評價一次。這樣的評價體系在一個學(xué)期當(dāng)中只對學(xué)生進(jìn)行了兩次評價，而教師只有一次，因此教師與學(xué)生的評價得不到及時的反饋，無法在教學(xué)過程中的反饋進(jìn)行課程調(diào)整。

評價體系是針對評價對象各方面特性及相互聯(lián)系的多個指標(biāo)構(gòu)成的有機(jī)整體。多個研究都通過查閱文獻(xiàn)并結(jié)合具體教學(xué)內(nèi)容構(gòu)建了評價體系，能全面對醫(yī)學(xué)教育進(jìn)行評價。林虹等建立了基于混合學(xué)習(xí)模式的內(nèi)科學(xué)課程考核評價體系，評價目的側(cè)重提升醫(yī)學(xué)生綜合能力和素質(zhì)，并為具體臨床醫(yī)學(xué)課程提供指導(dǎo)。蔡成松等構(gòu)建了基于病例模塊教學(xué)的診斷學(xué)課程的形成性考核評價體系，細(xì)致微觀，可操作性強(qiáng)，側(cè)重于在本課程領(lǐng)域?qū)︶t(yī)學(xué)生的評價和激勵。

融通教學(xué)是一個相對年輕的概念，響應(yīng)教學(xué)改革的號召，我院于2016 年下半年將此教學(xué)模式應(yīng)用于內(nèi)科學(xué)見習(xí)教學(xué)中，旨在“以實(shí)踐為核心，以學(xué)生為中心”，加強(qiáng)學(xué)生主觀能動性的學(xué)習(xí)，強(qiáng)化學(xué)生在臨床中發(fā)現(xiàn)問題解決問題的能力，并在實(shí)施過程中逐步推廣至其他的臨床課程，良性循環(huán)，形成共享的教學(xué)氛圍，在融通教學(xué)過程中，也可以引進(jìn)形成性評價，構(gòu)建適宜于CBL 等不同的教學(xué)方法的評價體系，全面評價融通教學(xué)課堂，對課程問題設(shè)置、病例選擇、討論過程、學(xué)生參與程度等考試無法評價的方面進(jìn)行規(guī)范和評價。

通過大量閱讀文獻(xiàn)、參考國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，初步構(gòu)建起融通教學(xué)形成性評價體系，分別從課堂環(huán)節(jié)、見習(xí)環(huán)節(jié)入手，設(shè)立一級指標(biāo)及二級指標(biāo)。

表1 融通教學(xué)形成性評價指標(biāo)體系

每項(xiàng)指標(biāo)的評價對應(yīng)相應(yīng)的量表，可使用課堂及課后答題系統(tǒng)、課后調(diào)查問卷關(guān)聯(lián)相關(guān)軟件，學(xué)生老師均用智能手機(jī)進(jìn)行填寫，由軟件收集數(shù)據(jù)后及時評判，傳送給帶教老師評價反饋，促進(jìn)帶教老師及時調(diào)整教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)進(jìn)度，根據(jù)學(xué)生掌握情況因材施教，以達(dá)到最佳的學(xué)習(xí)效果。不僅如此，在內(nèi)科學(xué)融通教學(xué)中，還涉及多個系統(tǒng)及多個疾病，是每個?？评蠋熯M(jìn)行每個系統(tǒng)的帶教，各個系統(tǒng)的疾病還密切相關(guān)，在整個內(nèi)科的融通教學(xué)過程中，我們除了對各個?？评蠋熂皶r反饋以外，還應(yīng)設(shè)置對下個系統(tǒng)帶教老師或者相關(guān)系統(tǒng)疾病的帶教老師進(jìn)行感喟，讓他們也對于每組同學(xué)及其學(xué)習(xí)能力、學(xué)習(xí)積極性與學(xué)習(xí)特點(diǎn)有了解，從而及時調(diào)整自身課程、病例及問題的設(shè)計(jì)，使下一步教學(xué)更順利地開展，促使我們的教學(xué)進(jìn)入發(fā)現(xiàn)問題--及時反饋--解決問題--持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的良性循環(huán)中，達(dá)到更好的教學(xué)效果。

在新的融通教學(xué)中，我們將會把形成性評價嵌入內(nèi)科學(xué)融通教學(xué)中，全面而靈活的評價CBL 教學(xué)，并及時進(jìn)行反饋，促使教學(xué)得到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，以期達(dá)到更好的教學(xué)效果，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生在臨床學(xué)習(xí)中的主觀能動性及獨(dú)立思考的能力。