任麗穎 劉海超 郭 旗

單縣中心醫(yī)院（山東菏澤 274300）

高IgE綜合征（hyper-IgE syndrome，HIES），又稱Job’s綜合征，是一種臨床罕見的原發(fā)性免疫缺陷性疾病，主要表現(xiàn)為血漿IgE 水平增高以及反復(fù)出現(xiàn)濕疹、皮膚膿腫和肺部感染，還可累及其他系統(tǒng)，包括骨骼、結(jié)締組織、心血管等，發(fā)病率低于0.1/萬[1-2]。根據(jù)遺傳方式的不同HIES 分為常染色體顯性遺傳（autosomal dominant，AD）HIES和常染色體隱性遺傳（autosomal recessive，AR）HIES[3]。目前研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致HIES的主要致病基因有TYK2、STAT3以及DOCK8等，其中DOCK8變異是導(dǎo)致AR-HIES的常見病因[4]。本文結(jié)合2例DOCK8基因變異導(dǎo)致的AR-HIES患兒的臨床資料，探討其臨床及基因變異特征。

1 臨床資料

例1，女，5歲2個月，因反復(fù)咳嗽1個月，發(fā)熱5天，皮疹3天就診?；純?個月前因咳嗽在外院就診，診斷為“支氣管肺炎、特應(yīng)性皮炎”?；純? 歲開始全身皮疹，治療后癥狀可緩解，但癥狀反復(fù)?；純簝蓺q起每年均有2～4 次呼吸系統(tǒng)感染，在當(dāng)?shù)刈≡褐委煟Y狀緩解周期長。入院體格檢查：體溫37.8 ℃，脈搏104次/min，呼吸29次/min，神志清，精神可，咽充血，雙側(cè)扁桃體輕度腫大；雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，心律齊，未聞及雜音；腹部及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常；軀干及四肢散在分布皮疹伴結(jié)痂。實驗室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞（WBC）12.54×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞（EOS）0.95×109/L；血IgG 11.5g/L，IgM 0.18g/L，IgA 0.94 g/L；流式細(xì)胞術(shù)檢測CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞以及CD19+B淋巴細(xì)胞比例及絕對值未見明顯異常。血清總IgE 水平>1.1×106U/L。胸片示雙肺紋理增強(qiáng)，心電圖等檢查未見明顯異常。根據(jù)HIES診斷評分系統(tǒng)[5]，患者HIES評分27分，患兒父母體健，無相關(guān)疾病家族史。

例2，男，4 歲8 個月，因持續(xù)發(fā)熱5 天，頭面部及四肢散在膿皰就診?；純撼錾? 個月開始反復(fù)皮疹，四肢偶發(fā)膿皰，持續(xù)時間較長；外院診斷為特應(yīng)性皮炎，癥狀一直反復(fù)。1歲以后反復(fù)支氣管肺炎，每年3、4 次；反復(fù)鼻竇炎，每次治療后緩解，約半個月至1 個月左右再次復(fù)發(fā)。入院體格檢查：體溫38 ℃，神智清醒，雙側(cè)扁桃體腫大，雙側(cè)呼吸音粗，心臟各聽診區(qū)未聞及雜音，腹部觸診未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性。實驗室檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC 13.6×109/L，CRP 76 mg/L；IgG 8.6g/L，IgM 0.09g/L，IgA 1.35 g/L；CD 3+、CD 4+、CD 8+T 淋巴細(xì)胞以及CD 19+B 淋巴細(xì)胞比例及絕對值未見明顯異常。EOS0.82×109/L，血清總IgE9.8×105U/L。鼻竇CT提示鼻竇炎。HIES評分32分?；颊吒改阁w健，無相關(guān)疾病家族史。

2例患兒疑似高IgE綜合征，為進(jìn)一步明確診斷，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批以及患者家屬的知情同意，采集患兒及家屬的外周靜脈血各2 mL，利用全血基因組DNA 提取試劑盒提取基因組DNA，并測定濃度，委托第三方公司進(jìn)行高通量測序，疑似致病突變利用Sanger測序驗證。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，例1的DOCK8基因存在IVS2+1G>A以及c.1729 G>A 復(fù)合雜合變異（圖1）；其中IVS 2+1 G>A 變異來源于患兒母親，根據(jù)ACMG 指南為致病性變異；c.1729 G>A 變異來源于患者父親，使DOCK 8編碼的蛋白第577 位氨基酸由丙氨酸變?yōu)樘K氨酸（p.A 577 T），根據(jù)ACMG 指南為可能致病變異。例2 的DOCK 8基因存在c.2248 G>A 以及c.1685 T>G 復(fù)合雜合變異（圖1），分別源自患兒父母；其中c.2248 G>A 變異使750 位氨基酸由谷氨酸突變?yōu)橘嚢彼幔╬.E750K），根據(jù)ACMG指南為可能致病變異；c.1685T>G變異使562位氨基酸由亮氨酸突變?yōu)榫彼幔╬.L562R），根據(jù)ACMG指南為可能致病 變異。

圖1 兩例患兒DOCK 基因突變Sanger 測序圖

2例患兒檢測到的4 種變異在dbSNP 數(shù)據(jù)庫、千人基因組數(shù)據(jù)庫中未見收錄，且文獻(xiàn)未見報道。其中IVS2+1G>A為經(jīng)典剪接位點變異，推測其影響RNA的加工成熟；另外3 個為錯義變異，不同物種之間氨基酸序列保守性分析發(fā)現(xiàn)3 個位點均保守，推測可能影響DOCK8基因編碼蛋白的結(jié)構(gòu)或功能。

取患兒新鮮靜脈血2 mL，利用試劑盒提取總RNA，經(jīng)過反轉(zhuǎn)錄得到cDNA，利用DOCK8基因特異性生物引物進(jìn)行相對定量分析，GAPDH為內(nèi)參基因。結(jié)果顯示，相對于正常對照兒童，例1的DOCK8基因表達(dá)量顯著降低，而例2未見明顯變化（圖2），推測錯義變異未影響DOCK 8基因轉(zhuǎn)錄，而例1 剪接位點變異可能影響基因加工成熟以及轉(zhuǎn)錄本的穩(wěn)定。

圖2 患兒及同齡兒童靜脈血中DOCK8 基因mRNA 水平

2 討論

HIES可分為兩種類型：I型HIES為經(jīng)典型（ADHIES），除累及免疫系統(tǒng)外，還累及骨骼、牙齒、口腔黏膜等多個系統(tǒng)；新生兒時期就開始出現(xiàn)頑固的濕疹樣皮炎和皮膚膿皰以及在嬰兒期或幼兒期開始出現(xiàn)反復(fù)的細(xì)菌或真菌感染。目前研究發(fā)現(xiàn)STAT3基因變異是導(dǎo)致AD-HIES 的主要原因[6-7]。II型HIES（ARHIES）的主要臨床表現(xiàn)是反復(fù)嚴(yán)重的金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌或嗜血桿菌肺部感染以及顯著增高的EOS 數(shù)量及血清IgE 水平；一般僅累及免疫系統(tǒng)，且有研究發(fā)現(xiàn)DOCK 8以及TYK 2基因異常是導(dǎo)致ARHIES的病因[8]。

DOCK8基因位于9號染色體9q24.3區(qū)域，編碼非典型鳥嘌呤核苷酸交換因子DOCK180相關(guān)因子家族成員之一，在多個系統(tǒng)中表達(dá)，在調(diào)節(jié)細(xì)胞生長、遷移和黏附方面發(fā)揮重要作用[9]。DOCK 180 家族蛋白結(jié)構(gòu)域又稱為DHR 結(jié)合域或CZH 結(jié)合域，其主要功能為DOCK180家族成員與RAC和CDC42等家族結(jié)合形成復(fù)雜結(jié)構(gòu)移除GDP，進(jìn)而促進(jìn)GTP 集合Rho-GTP 酶并使之激活[10]。2008 年首次發(fā)現(xiàn)DOCK 8變異，截止到目前已有報道幾十種變異，以大片段缺失 為主[6]。

根據(jù)HIES 患者的IgE 水平、肺炎次數(shù)、呼吸系統(tǒng)感染的次數(shù)及嚴(yán)重程度制定的HIES 診斷評分系統(tǒng)（NIH-HIES），得分≥40者，基本可以明確HIES診斷；得分在20～40 者，建議繼續(xù)隨訪觀察；得分<20者可排除HIES[5]。本組2例根據(jù)NIH-HIES 評分系統(tǒng)，得分均在20～40 之間，疑似HIES。WES 檢測發(fā)現(xiàn)2例患兒均存在DOCK 8復(fù)合雜合變異。例1 存在IVS 2+1 G>A 以及c.1729 G>A 變異，且實時熒光定量PCR顯示外周血中DOCK8基因表達(dá)水平低于正常對照兒童，推測剪接位點變異可能影響RNA的成熟和穩(wěn)定，導(dǎo)致異常的RNA迅速降解。例2存在c.2248G>A和c.1685T>G錯義變異，該變異未影響DOCK8基因表達(dá)。生物信息學(xué)分析發(fā)現(xiàn)三個錯義變異在不同的物種之間保守，說明變異可能對維持蛋白正常功能發(fā)揮重要作用。

DOCK8基因異常所致的AR-HIES通常在嬰兒期或兒童期出現(xiàn)皮疹和復(fù)發(fā)性肺部感染，DOCK 8缺乏的患者長期預(yù)后比AD-HIES 差，臨床隨訪發(fā)現(xiàn)只有50%的患者可存活至20歲以上[11]。DOCK8通過促進(jìn)STAT 3 磷酸化可調(diào)節(jié)Th 17 的分化，導(dǎo)致DOCK 8相關(guān)HIES患者出現(xiàn)嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為HLA-DR、CD96標(biāo)志物以及炎性細(xì)胞因子升高[12]。此外有研究發(fā)現(xiàn)DOCK 8基因異?？膳c系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關(guān)，部分可出現(xiàn)嚴(yán)重的主動脈瘤樣擴(kuò)張；AR-HIES 死亡的主要原因是感染和后期的惡性腫瘤[12]。HIES 的臨床治療主要依賴于積極的抗感染和良好的皮膚處理；臨床已經(jīng)證實復(fù)方新諾明和氟康唑等預(yù)防性抗菌藥物的使用是有效的，而免疫球蛋白的替代治療可明顯改善患者細(xì)菌感染頻率[13]。隨著造血干細(xì)胞移植的廣泛應(yīng)用，被認(rèn)為是唯一治療DOCK 8基因變異的有效 手段[14]。