周勇麗 庾艷春

摘要：腹膜透析期間乳糜性腹水屬于一種相對(duì)少見的并發(fā)癥，但是這一種并發(fā)癥的危害相對(duì)較高。隨著近些年接受腹膜透析治療患者數(shù)量不斷增多，臨床中發(fā)生乳糜性腹水的可能性也在隨之提高，如何有效提高整體治療水平顯得非常重要。對(duì)此，為了進(jìn)一步提高臨床診治水平，本文簡(jiǎn)要分析腹膜透析患者乳糜性腹水的診治現(xiàn)狀，希望能夠?yàn)橄嚓P(guān)工作者提供幫助。

關(guān)鍵詞：腹膜透析;乳糜性腹水;診治現(xiàn)狀

【中圖分類號(hào)】R4 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）10--01

引言

腹膜透析已經(jīng)有了幾十年的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，近些年隨著腎臟疾病的發(fā)病率不斷提高，接受腹膜透析治療的患者數(shù)量也在不斷增多。從目前我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀角度來看，腹膜透析的治療作用與價(jià)值相對(duì)較高，具備內(nèi)循環(huán)影響小、殘存腎功能維持較好、適用范圍廣等優(yōu)勢(shì)，但是隨著臨床疾病進(jìn)程的不斷延長(zhǎng)，癥狀不斷加重，導(dǎo)致臨床中腹膜透析治療效果不斷下降，加強(qiáng)腹膜透析顯得格外重要。但是隨著腹膜透析的治療患者數(shù)量不斷增多，相關(guān)并發(fā)癥研究也在隨之提高，其中也包含乳糜性腹水。對(duì)此，探討腹膜透析患者乳糜性腹水的診治現(xiàn)狀具備顯著實(shí)踐性價(jià)值。

1.腹膜透析并發(fā)乳糜性腹水的診斷

腹膜透析患者發(fā)生乳糜性腹水的原因比較多，最為常見的原因便是腹膜透析患者帶有腹部惡性腫瘤和肝硬化，同時(shí)也有因?yàn)閭魅拘圆∫颍ńz蟲病、結(jié)核?。┒鴮?dǎo)致疾病的發(fā)生。乳糜性腹水屬于一種帶有三酰甘油的乳白色、奶油狀腹腔也集聚表現(xiàn)，其一般是指三酰甘油濃度達(dá)到110mg/dl，也有部分研究將三酰甘油濃度200mg/dl作為定義標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于乳糜性腹水的診斷而言，首先是實(shí)驗(yàn)室檢查，在透出液外觀方面屬于乳白色，此時(shí)應(yīng)當(dāng)高度疑似為乳糜性腹水[1]。對(duì)于沒有稀釋腹腔也當(dāng)中TG濃度高于110mg/dl時(shí)則可以確診。在透析液當(dāng)中TG平均濃度在低于參考值時(shí)，強(qiáng)烈疑似為乳糜性腹水時(shí)也可以應(yīng)用脂蛋白電泳進(jìn)行檢測(cè)，預(yù)防滲漏。因?yàn)楦鼓ね肝鲆簳?huì)滲透腹膜透析患者的腹水中形成對(duì)TG濃度的影響，細(xì)胞學(xué)檢測(cè)的結(jié)果顯示腹水的常規(guī)細(xì)胞成分基于淋巴細(xì)胞為主，在繼發(fā)惡性腫瘤時(shí)可以發(fā)現(xiàn)惡性或疑似細(xì)胞[2]-[3]。一般情況下分支桿菌的常規(guī)培養(yǎng)、革蘭氏染色以及特異性培養(yǎng)均屬于陰性，此時(shí)就必須采取相應(yīng)的檢驗(yàn)排除其他疾病，并實(shí)現(xiàn)對(duì)患者病情以及其他體征狀況的準(zhǔn)確評(píng)價(jià)。其次是影像學(xué)檢查。CT可以明確腹腔內(nèi)腫塊形式的淋巴管阻塞潛在風(fēng)險(xiǎn)判斷，并基于淋巴滲漏的部位，同時(shí)可以識(shí)別腹腔內(nèi)病理性淋巴結(jié)，淋巴管的造影屬于乳糜性腹水的金標(biāo)準(zhǔn)，但是應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎使用，因?yàn)檫@一種檢查方式可能會(huì)導(dǎo)致局部組織的壞死問題，同時(shí)對(duì)于對(duì)比劑國(guó)民問題，延長(zhǎng)乳糜性腹水持續(xù)時(shí)間普遍實(shí)在其他檢查無(wú)法明確診斷時(shí)進(jìn)行，對(duì)于疑似重大解剖異常的患者也可以采用造影檢查。

2.腹膜透析并發(fā)乳糜性腹水的治療

當(dāng)前對(duì)于乳糜性腹水并沒有針對(duì)性的治療方式，并且小部分患者可以通過一定時(shí)間自行恢復(fù)，對(duì)于無(wú)法自行緩解的患者需要采取綜合治療方式緩解患者的病情。目前來看，腹膜透析并發(fā)乳糜性腹水的治療主要涉及到下面幾點(diǎn)：1、飲食療法。營(yíng)養(yǎng)優(yōu)化的保守治療對(duì)于患者的重視度非常突出，其目標(biāo)哦在于緩解腹脹，減少淋巴的型號(hào)層與流入腸系膜淋巴結(jié)，此時(shí)可以考慮高蛋白、富含中鏈三酰甘油的低脂肪飲食治療方式，三酰甘油可以直接被腸道細(xì)胞吸收，同時(shí)可以基于游離脂肪酸、甘油形式基于門靜脈輸送到肝臟當(dāng)中，從而降低淋巴產(chǎn)生，同時(shí)基于三酰甘油飲食治療方式可以有效應(yīng)用于腹膜透析導(dǎo)管插入之后引發(fā)乳糜性腹水的患者[4];2、全腸外營(yíng)養(yǎng)。在飲食療法失敗的情況下，其需要考慮腸道休息與全腸外營(yíng)養(yǎng)治療方式，后者需要較長(zhǎng)的實(shí)踐才可以治愈乳糜性腹水，基于患者每天需要腹膜透析而言，這一種長(zhǎng)時(shí)間的愈合過程可能會(huì)導(dǎo)致機(jī)體蛋白質(zhì)與淋巴細(xì)胞丟失問題，營(yíng)養(yǎng)不良以及免疫力功能下降，所以也有許多研究不建議進(jìn)食和腸外營(yíng)養(yǎng)治療超過4到8周;3、藥物治療。在飲食治療無(wú)效的情況下可以采用藥物方式進(jìn)行治療，例如奧曲肽，其可以抑制胃腸道激素釋放并降低內(nèi)臟血管床的血流量，間接性減少腸道淋巴流量并提升淋巴管損傷位置的愈合速率，皮下注射的奧曲肽可以被完全吸收并快速發(fā)揮相應(yīng)的作用，短期內(nèi)應(yīng)用對(duì)于腹膜功能無(wú)明顯影響，其在臨床中有一定的應(yīng)用價(jià)值[5];4、手術(shù)治療。乳糜性腹水患者是否采取以及手術(shù)時(shí)間目前來看并無(wú)定論，有研究認(rèn)為，乳糜性腹水手術(shù)的指征在于充分保守干預(yù)后乳糜性腹水超過1000ml/d并且持續(xù)5d以上或發(fā)生嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)或代謝障礙時(shí)。但是患者是否需要接受手術(shù)治療還有比較多的考慮因素，例如術(shù)前纖維化的淋巴管是否準(zhǔn)確識(shí)別，是否可以準(zhǔn)確找到泄漏位置等;5、腎臟替代治療的更改。在患者病情過于嚴(yán)重的情況下并且上述多種治療方式無(wú)效時(shí)，可以考慮拔出腹膜透析導(dǎo)管并更換透析治療思路。近些年有研究認(rèn)為，拔出腹膜透析導(dǎo)管的情況下血液透析之后乳糜性腹水沒有再?gòu)?fù)發(fā)，這也證明了更改腎臟替代治療的有效性。

3.總結(jié)

綜上所述，腹膜透析在臨床中仍然存在比較多的不可替代優(yōu)勢(shì)，長(zhǎng)期腹膜透析也是可行的，但是仍然存在比較多的制約影響，并發(fā)癥便是其中的重點(diǎn)問題之一。乳糜性腹水屬于腹膜透析的重要并發(fā)癥，臨床中應(yīng)當(dāng)及時(shí)識(shí)別并準(zhǔn)確診斷乳糜性腹水，特別是規(guī)避抗生素的不合理應(yīng)用，基于患者的個(gè)體情況快速制定個(gè)性化的治療方案，盡可能減輕乳糜性腹水加重腹膜透析患者的營(yíng)養(yǎng)不良癥狀，保障整體治療效益。

參考文獻(xiàn)：

[1]馬君俊，臧潞，楊中印，etal.腹腔鏡腹膜透析管置入術(shù)在胃癌腹膜轉(zhuǎn)移腹腔化療中的臨床價(jià)值[J].中華胃腸外科雜志，2019，22（8）：774-780.

[2]李小麗.腹膜透析對(duì)終末期腎病患者腎功能及T淋巴細(xì)胞亞群水平的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與健康研究電子雜志，2020，v.4;No.74（19）：55-57.

[3]袁靜，楊宇齊，劉璐，等.血小板/淋巴細(xì)胞比值與腹膜透析患者頻發(fā)性腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的關(guān)系[J].中華腎臟病雜志，2021，37（04）：327-332.

作者簡(jiǎn)介：周勇麗（1987-09-），女，漢族，本科，云南昆明人，住院醫(yī)師，研究方向：腎內(nèi)科。