楊永麗，盛文楷，杜進(jìn)林

廣東醫(yī)科大學(xué)，廣東 湛江 524023

農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生(以下簡(jiǎn)稱定向生)是自2010年起在國(guó)家政策推動(dòng)下產(chǎn)生的一個(gè)特定的醫(yī)學(xué)生群體，是保障和改善基層醫(yī)療隊(duì)伍水平的重要力量。身份認(rèn)同,簡(jiǎn)言之，是個(gè)人對(duì)所屬群體的角色及其特征的認(rèn)可程度和接納態(tài)度[1]。國(guó)內(nèi)外對(duì)身份認(rèn)同有不同的表述，如專業(yè)認(rèn)同、職業(yè)認(rèn)同等。一般來(lái)說(shuō)，“身份”相比“專業(yè)”和“職業(yè)”涵蓋了更廣的內(nèi)容，它的研究對(duì)象包括該專業(yè)中已經(jīng)從業(yè)的人員和預(yù)備人員。因此，本研究采用身份認(rèn)同這一表述方式。

良好的身份認(rèn)同是專業(yè)發(fā)展的前提，是專業(yè)隊(duì)伍質(zhì)量的核心。定向生的身份認(rèn)同問(wèn)題不僅影響到他們?cè)谛Ｆ陂g的身心狀態(tài)、專業(yè)學(xué)習(xí)態(tài)度、專業(yè)知識(shí)與技能的積累，還直接影響日后的履約行為、工作態(tài)度等諸多方面，進(jìn)而影響到未來(lái)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人才隊(duì)伍建設(shè)和衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。因此，了解定向生的身份認(rèn)同現(xiàn)狀與影響因素，探索提升定向生身份認(rèn)同的策略，為基層培養(yǎng)專業(yè)思想牢固、專業(yè)技能過(guò)硬的衛(wèi)生人才是十分重要且迫切的工作。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以某醫(yī)科大學(xué)定向生(5年制本科生)為研究對(duì)象，該校2017—2019年共招收定向生277人，其中2017級(jí)87人、2018級(jí)82人、2019級(jí)108人，對(duì)該群體開(kāi)展全員調(diào)查；同時(shí)2017級(jí)抽取20人，2018級(jí)、2019級(jí)各抽取5人，共30人進(jìn)行深入訪談。

1.2 研究工具

調(diào)查問(wèn)卷包括一般人口特征、身份認(rèn)同調(diào)查問(wèn)卷和影響因素調(diào)查問(wèn)卷三部分。一般人口特征包括性別、年級(jí)、戶籍類型等7個(gè)方面；身份認(rèn)同調(diào)查問(wèn)卷由鄭亞楠[2]等開(kāi)發(fā)，共19個(gè)題目，包括價(jià)值認(rèn)同、行為認(rèn)同、專業(yè)認(rèn)同等5個(gè)因子，采用5點(diǎn)計(jì)分法，得分越高表明身份認(rèn)同感越高；該問(wèn)卷具有較好的信、效度。影響因素調(diào)查問(wèn)卷包括11個(gè)題目，涵蓋填報(bào)志愿的主要影響因素、對(duì)定向政策的了解程度、畢業(yè)后的打算等方面。采用網(wǎng)上問(wèn)卷星調(diào)查，各年級(jí)定向生創(chuàng)建微信群，研究者說(shuō)明本研究的目的、填寫(xiě)注意事項(xiàng)。學(xué)生自愿登錄、匿名填寫(xiě)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件,分析方法包括統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用t檢驗(yàn)，方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)，影響因素分析采用多重線性回歸分析，單因素分析檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，多因素分析納入水準(zhǔn)α=0.05，排除水準(zhǔn)α=0.10。

2 結(jié)果

2.1 定向生的一般人口學(xué)特征

有效應(yīng)答問(wèn)卷共277份，其中男生165人(占59.6%)、女生112人(占40.4%)。65.3%學(xué)生來(lái)自農(nóng)村，89.9%學(xué)生為非獨(dú)生子女。見(jiàn)表1。

表1 某醫(yī)科大學(xué)定向生一般人口學(xué)特征

2.2 一般人口學(xué)特征對(duì)定向生身份認(rèn)同的影響分析

調(diào)查對(duì)象的身份認(rèn)同總分均值為3.25±0.68，高于中等臨界值3分。分析身份認(rèn)同在人口學(xué)變量上的差異，其中，專業(yè)認(rèn)同、環(huán)境認(rèn)同、態(tài)度認(rèn)同及身份認(rèn)同總分在性別變量上均存在顯著差異，女生的認(rèn)同感低于男生。身份認(rèn)同總分及5個(gè)因子在年級(jí)變量上均存在顯著差異，其中2017級(jí)身份認(rèn)同感最低(2.98±0.66),2018級(jí)最高(3.39±0.67),2019級(jí)居中(3.37±0.69)。見(jiàn)表2。進(jìn)一步采用SNK-q檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較，2018級(jí)、2019級(jí)之間無(wú)顯著差異，2017級(jí)與2018級(jí)、2019級(jí)之間有顯著差異。

表2 一般人口學(xué)特征對(duì)定向生身份認(rèn)同的影響分析

2.3 定向生身份認(rèn)同影響因素的單因素分析

2.3.1 入學(xué)前相關(guān)信息了解程度對(duì)身份認(rèn)同的影響分析 調(diào)查對(duì)象入學(xué)前對(duì)相關(guān)政策了解不足，選擇“了解很少”和“非常不了解”的學(xué)生累計(jì)有85人(30.7%)；調(diào)查對(duì)象對(duì)農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)了解不足，選擇“了解很少”和“非常不了解”的學(xué)生累計(jì)103人(37.2%)。多數(shù)學(xué)生對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的了解程度較高，選擇“了解很少”和“非常不了解”的共有21人，占7.6%。單因素方差分析顯示，定向生對(duì)定向生政策、農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的了解程度不同，身份認(rèn)同得分亦不同。身份認(rèn)同得分在不同了解程度組別之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。此次調(diào)查中選擇“不了解”和“非常不了解”的定向生，身份認(rèn)同得分均低于中等臨界值。見(jiàn)表3。

2.3.2 入學(xué)后是否后悔對(duì)身份認(rèn)同的影響分析 多數(shù)學(xué)生偶爾會(huì)后悔，選擇該項(xiàng)的有203人，占73.3%。選擇“從未后悔”的定向生有64人，占23.1%，其身份認(rèn)同感高于“偶爾后悔”和“沒(méi)有想過(guò)，僅為了文憑”的定向生(P<0.01)。見(jiàn)表3。

2.3.3 學(xué)習(xí)氛圍的感知對(duì)身份認(rèn)同影響的單因素分析 多數(shù)學(xué)生認(rèn)為身邊的定向生沒(méi)有因?yàn)楣ぷ饔斜Ｕ隙潘蓪?duì)自己的要求。其中，133名學(xué)生(48%)認(rèn)為“定向生在學(xué)習(xí)上跟與普通臨床醫(yī)學(xué)生沒(méi)有區(qū)別”，97名學(xué)生(35%)認(rèn)為“大家學(xué)習(xí)很努力，沒(méi)有降低對(duì)自己的要求”。此外，有47名學(xué)生(17%)認(rèn)為“相當(dāng)一部分同學(xué)放松自己”。身份認(rèn)同得分在不同學(xué)習(xí)氛圍感知之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，選擇“大家學(xué)習(xí)很努力”的群體身份認(rèn)同感得分最高。見(jiàn)表3。

2.3.4 履約意愿對(duì)身份認(rèn)同影響的單因素分析 多數(shù)學(xué)生畢業(yè)后樂(lè)意去定向單位服務(wù)，選擇該項(xiàng)的有154人，占55.6%；對(duì)于“畢業(yè)后到基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)從醫(yī)至少6年的規(guī)定”，多數(shù)人選擇“有點(diǎn)長(zhǎng)，但是享受了國(guó)家公費(fèi)教育，勉強(qiáng)接受”，占55.6%；關(guān)于“合約期滿后的打算”，多數(shù)學(xué)生選擇“繼續(xù)學(xué)業(yè)深造”和“不清楚”，二者分別占36.8%和30.3%，累計(jì)達(dá)67.2%。身份認(rèn)同得分在不同履約意愿組別之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。履約意愿最低的組，身份認(rèn)同得分最低。見(jiàn)表3。

表3 定向生身份認(rèn)同影響因素的單因素分析

2.3.5 定向生志愿選擇的主要原因分析 在選擇定向生的主要原因中，211人選擇“分?jǐn)?shù)原因”，占76.2%，成為首要因素；121人選擇“經(jīng)濟(jì)原因”，占43.7%；97人選擇就業(yè)有保障，占35%；65人選擇“自己的志向”，占23.5%。

2.3.6 工作期望的差異分析 “如果您到基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，最希望哪些方面得到改善”，按選中比例依次為：“職業(yè)發(fā)展的傾斜，如晉職稱、進(jìn)修、繼續(xù)教育等”(233人，84.1%)；“工資福利待遇”(232人，83.8%)；“工作環(huán)境和條件”(222人，80.1%)；“定向單位在生源地”(107人，38.6%)；“—次性資金補(bǔ)助”(93人，33.6%)。 說(shuō)明大部分學(xué)生希望在職業(yè)發(fā)展空間、工資福利待遇和工作環(huán)境方面得到改善，占比均超過(guò)80%。

2.4 定向生身份認(rèn)同影響因素的回歸分析

以定向生身份認(rèn)同得分作為因變量，定向生一般人口學(xué)特征和其他相關(guān)因素在單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，納入回歸方程?；貧w方程整體檢驗(yàn)F=22.991，P<0.001，R2=0.551，其中“年級(jí)”、“當(dāng)初選擇定向生符合自己的志向”、“入學(xué)前對(duì)相關(guān)政策的了解程度”、“對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的了解程度”、“是否后悔選擇定向生”、“畢業(yè)后的打算”、“如何看待到基層服務(wù)至少6年的規(guī)定”進(jìn)入回歸方程。見(jiàn)表4。定向生身份認(rèn)同得分的變異有55.1%可由這7個(gè)變量解釋。線性回歸方程如下：

Y1=2.943+0.127X1+0.177X2-0.147X3-0.147X4-0.145X5-0.116X6-0.146X7

表4 定向生身份認(rèn)同影響因素分析

由表可見(jiàn)，年級(jí)和志向與身份認(rèn)同總分是正相關(guān)，其中志向的影響最大；入學(xué)前對(duì)相關(guān)政策、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的了解程度，入學(xué)后是否后悔、畢業(yè)后的打算、如何看待到基層服務(wù)至少6年的規(guī)定，與定向生的身份認(rèn)同總分負(fù)相關(guān)，其中入學(xué)前對(duì)政策的了解程度、對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的了解程度影響最大。綜合各維度的設(shè)計(jì)方向，年級(jí)越低、選擇定向生越符合自己的志向則身份認(rèn)同感越高；反之，入學(xué)前對(duì)政策、對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)越不了解，畢業(yè)后越不愿留在基層，后悔傾向越重，身份認(rèn)同感越低。

3 討論及建議

3.1 定向生身份認(rèn)同現(xiàn)狀分析

此次調(diào)查，定向生身份認(rèn)同的均分為3.25±0.68，高于中等臨界值 3 分，其中2017級(jí)身份認(rèn)同感最低(2.98±0.66),2018級(jí)最高(3.39±0.67),2019級(jí)居中(3.37±0.69)。同類研究中，跨年級(jí)定向生的身份認(rèn)同總分介于3.11-3.61之間[3-5]，與之相比，本研究中調(diào)查對(duì)象的得分處于中等水平。

身份認(rèn)同，于定向生個(gè)人而言，關(guān)乎他們的自我接納程度、學(xué)習(xí)動(dòng)力、價(jià)值感、方向感以及在校期間的學(xué)習(xí)體驗(yàn)、步入工作崗位之后的職業(yè)體驗(yàn)等諸多方面；于專業(yè)而言，關(guān)乎校風(fēng)學(xué)風(fēng)、人才培養(yǎng)質(zhì)量，關(guān)乎未來(lái)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和人才隊(duì)伍的穩(wěn)定性。目前，包括本研究在內(nèi)的相關(guān)調(diào)研提示各省市、各院校定向生的身份認(rèn)同問(wèn)題均不容樂(lè)觀[6-9]，與之相關(guān)聯(lián)，定向生的專業(yè)思想、履約意向、學(xué)習(xí)倦怠等問(wèn)題也較為普遍[10-12]。因此，無(wú)論從個(gè)人角度，還是社會(huì)角度考慮，關(guān)注定向生群體，加強(qiáng)定向生身份認(rèn)同的教育與研究，都具有深遠(yuǎn)的意義。

3.2 加大定向生招生宣傳力度，提高招生能力

本研究的回歸分析提示“選擇定向生符合自己的志向”對(duì)身份認(rèn)同總分影響最大，回歸系數(shù)為0.177，因此提升定向生的身份認(rèn)同必須從源頭抓起，把好入口關(guān)，招收有志于此、安心于此的定向生源。

本研究揭示大部分定向生在入學(xué)前對(duì)定向生政策及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)知之甚少，他們普遍對(duì)定向生的權(quán)利與義務(wù)、優(yōu)勢(shì)與局限缺乏全面的認(rèn)識(shí)。同類研究也多次提出該問(wèn)題，說(shuō)明醫(yī)學(xué)院校在定向招生工作中還需增強(qiáng)宣傳的力度、廣度和深度。鑒于此，教育、衛(wèi)生行政管理部門(mén)和廣大醫(yī)學(xué)院校應(yīng)多渠道，大力宣傳和解讀農(nóng)村訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)專業(yè)的相關(guān)政策、培養(yǎng)方案以及畢業(yè)后的就業(yè)方向。特別是學(xué)校在招生環(huán)節(jié)中，應(yīng)組建一支高水平的招生隊(duì)伍，以及時(shí)傳遞國(guó)家關(guān)于基層醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)的動(dòng)態(tài)，準(zhǔn)確解讀定向生政策細(xì)則、宣講農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作的現(xiàn)實(shí)和長(zhǎng)遠(yuǎn)意義，為家長(zhǎng)和學(xué)生提供充分的信息和咨詢。

3.3 加強(qiáng)學(xué)風(fēng)建設(shè)，形成開(kāi)拓進(jìn)取的共同體

同伴和同伴影響是人類生活的根本存在方式，同伴間特征和行為存在趨同性。因此加強(qiáng)定向生的學(xué)風(fēng)建設(shè)，無(wú)論對(duì)個(gè)人、還是對(duì)集體均有深遠(yuǎn)影響。加強(qiáng)學(xué)風(fēng)建設(shè)，首先要結(jié)合基層醫(yī)療狀況，開(kāi)展形式多樣教育，增強(qiáng)定向生的責(zé)任意識(shí)、感恩意識(shí)和使命意識(shí)，增強(qiáng)學(xué)生扎根基層、服務(wù)農(nóng)村的自覺(jué)性、堅(jiān)定性。其次，邀請(qǐng)優(yōu)秀的基層醫(yī)務(wù)工作者、校友來(lái)校講座，讓廣大定向生親身感受榜樣的帶頭作用，幫助學(xué)生更加深入全面地了解基層醫(yī)療狀況，切身體會(huì)到醫(yī)療衛(wèi)生體制改革帶來(lái)的發(fā)展機(jī)遇，消除認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)和觀念上的偏頗，增強(qiáng)定向生基層就業(yè)的信心。再次，廣大輔導(dǎo)員及任課教師需不失時(shí)機(jī)地引導(dǎo)學(xué)生，在生活與學(xué)習(xí)中形成良好的自我約束機(jī)制，將自覺(jué)、自主的學(xué)習(xí)納入學(xué)生的內(nèi)在需求與行為準(zhǔn)則，通過(guò)學(xué)生的行為自律、專業(yè)自覺(jué)和關(guān)系自為，從根本上促進(jìn)學(xué)風(fēng)建設(shè)。

3.4 加強(qiáng)對(duì)定向生中女生群體的關(guān)注

此次調(diào)研顯示在定向生中女生的身份認(rèn)同得分明顯低于男生，在專業(yè)認(rèn)同、環(huán)境認(rèn)同和態(tài)度認(rèn)同三個(gè)因子上存在顯著差異。這可能與女生敏感細(xì)膩，同時(shí)抗壓能力相對(duì)較弱有關(guān)。她們?cè)谌粘Ｉ詈蛯W(xué)習(xí)中更容易感受到城鄉(xiāng)差異、同學(xué)間經(jīng)濟(jì)狀況及未來(lái)前程的不同，更在意其他同學(xué)的評(píng)價(jià)和眼光，更有可能盲目比較。因此，校方特別是輔導(dǎo)員需增加對(duì)該群體的關(guān)注，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)與溝通，幫助她們調(diào)適不良心理應(yīng)激反應(yīng)、最大程度上消解她們內(nèi)心的困惑，幫助她們看到基層鄉(xiāng)親就醫(yī)困難的現(xiàn)實(shí)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)未來(lái)發(fā)展的前景，激發(fā)她們的愛(ài)心、責(zé)任心和上進(jìn)心，樹(shù)立到基層實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值的理想。

3.5 高度重視全程職業(yè)生涯教育

定向生是一個(gè)職業(yè)方向已基本明確的特殊群體，其職業(yè)規(guī)劃具有很大的特殊性，因此面向定向生的職業(yè)生涯教育要有針對(duì)性、指向性和實(shí)效性。本次調(diào)查中73.3%的學(xué)生偶爾會(huì)后悔選擇定向生；55.6%的學(xué)生認(rèn)為至少6年的基層服務(wù)規(guī)定時(shí)間有點(diǎn)長(zhǎng)，勉強(qiáng)接受；30.3%的學(xué)生在合約期滿后不清楚何去何從。這說(shuō)明定向生群體不僅在選擇專業(yè)時(shí)存在較大的盲目性，而且在讀期間時(shí)有后悔情緒，看不清未來(lái)發(fā)展的方向，自身不足以對(duì)職業(yè)生涯作出較為明晰的規(guī)劃，迫切需要該領(lǐng)域的教育引導(dǎo)。

面向定向生的職業(yè)規(guī)劃教育，要組建專業(yè)的師資隊(duì)伍。指導(dǎo)人員既要有相應(yīng)的理論知識(shí)，更要有對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀、發(fā)展方向和基層醫(yī)務(wù)人員工作狀況的充分認(rèn)知和感悟。同時(shí)，建議吸納基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理人員及技術(shù)人員擔(dān)任職業(yè)發(fā)展顧問(wèn)，借助他們的專業(yè)優(yōu)勢(shì)、從業(yè)經(jīng)驗(yàn)解答定向生的疑問(wèn)。面向定向生的職業(yè)規(guī)劃教育，要充分體現(xiàn)定向就業(yè)的指向性。要區(qū)別于普通的職業(yè)規(guī)劃課程，凸顯扎根基層、服務(wù)基層的特點(diǎn)，避免考研熱、創(chuàng)業(yè)熱等主流就業(yè)理念對(duì)無(wú)選擇的定向就業(yè)造成的沖擊，引發(fā)定向生內(nèi)心的沖突與矛盾。要幫助學(xué)生認(rèn)識(shí)到基層發(fā)展的潛力和空間，幫助他們做好立足基層發(fā)展的職業(yè)規(guī)劃，以良好的職業(yè)發(fā)展前景提高職業(yè)認(rèn)同感。面向定向生的職業(yè)規(guī)劃教育，要從基層就業(yè)的特殊性出發(fā)，增加實(shí)踐體驗(yàn)式教學(xué)，開(kāi)展生涯人物訪談、個(gè)案咨詢和團(tuán)體輔導(dǎo)等針對(duì)性指導(dǎo)環(huán)節(jié)，幫助學(xué)生貼近基層、認(rèn)識(shí)到成為一名醫(yī)德高尚、醫(yī)技過(guò)硬的基層醫(yī)生是自身與社會(huì)的雙重需要。

3.6 拓展基層發(fā)展空間，提升基層崗位吸引力

調(diào)查中，我們發(fā)現(xiàn)與以往報(bào)道不同[13]，經(jīng)濟(jì)問(wèn)題并不是目前在校定向生當(dāng)初選擇該方向的主要原因；面向未來(lái)崗位，他們最期待改善的也不是工資待遇問(wèn)題，而是職業(yè)發(fā)展空間，近85%的學(xué)生將此項(xiàng)作為最優(yōu)先考慮項(xiàng)目，無(wú)年級(jí)差異，無(wú)性別差異。由于過(guò)去幾十年我們片面追求大城市、大醫(yī)院的發(fā)展與建設(shè)，在基層醫(yī)療的資源投入、體系構(gòu)建方面重視不足，導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展明顯滯后，崗位缺乏吸引力。從醫(yī)院的設(shè)備規(guī)模、臨床帶教的師資力量、收治病員病種的數(shù)量，到工作福利待遇、職稱晉升、在職教育和進(jìn)修深造的機(jī)會(huì)等，無(wú)一不是定向生擔(dān)憂的問(wèn)題。拓展發(fā)展空間，提升崗位吸引力是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)吸引人才、留住人才的根本途徑。

利益沖突無(wú)