李陽，于燕茹，李慧

1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生管理與政策研究中心，山東 濟(jì)南 250012；2.國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(山東大學(xué))，山東 濟(jì)南 250012

《中國(guó)心血管病報(bào)告2018》顯示我國(guó)約有高血壓患者 2.45億人[1]，每年由于高血壓帶來的直接醫(yī)療費(fèi)用和因其引起的腦卒中等疾病產(chǎn)生的間接醫(yī)療費(fèi)用也漸趨攀升[2]。2015年，我國(guó)18歲以上成年居民高血壓的控制率為16.8%[3]，居民的高血壓整體控制效果不理想。高血壓的診療方案清晰，風(fēng)險(xiǎn)可控[4]，對(duì)高血壓患者進(jìn)行社區(qū)健康管理是控制疾病發(fā)展及降低醫(yī)療費(fèi)用的有效措施[5]。日益沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)以及提高健康水平的需求等因素促使人們尋求更高效的慢性病管理方法[6]，隨著互聯(lián)網(wǎng)和電子信息技術(shù)的高速發(fā)展，國(guó)內(nèi)外越來越多地區(qū)進(jìn)行了高血壓管理新模式的探索[7]。本研究旨在評(píng)估山東省濟(jì)南市平陰縣區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺(tái)整合的慢病專家診療機(jī)器人和高血壓患者智能化自動(dòng)管理體系的高血壓精細(xì)化管理模式的效果，探究模式中存在的優(yōu)勢(shì)與不足，為以互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為基礎(chǔ)的高血壓精細(xì)化管理模式的優(yōu)化和推廣提供有益的借鑒。

1 對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象

2017—2018年間在山東省濟(jì)南市平陰縣接受高血壓精細(xì)化管理的患者、參與管理的鄉(xiāng)村醫(yī)生和鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢性病預(yù)防控制管理人員。

1.2 研究方法

本研究采用定量和定性相結(jié)合的方法。

定量方法：隨機(jī)抽取接受精細(xì)化管理的600名高血壓患者(由鄉(xiāng)村醫(yī)生和鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢病預(yù)防控制人員提供高血壓患者名單)，收集患者2017年1月接受精細(xì)化管理時(shí)第一次監(jiān)測(cè)的血壓數(shù)據(jù)和截止2018年6月30日最后一次監(jiān)測(cè)的血壓數(shù)據(jù)作為患者接受精細(xì)化管理前后的血壓控制數(shù)據(jù)；通過查閱文獻(xiàn)結(jié)合專家意見，自制調(diào)查問卷，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員對(duì)隨機(jī)抽取的600名患者進(jìn)行面對(duì)面問卷調(diào)查。問卷包括五部分內(nèi)容：(1)調(diào)查對(duì)象基本情況，包括患者姓名、家庭人口數(shù)、年收入等；(2)患病及治療行為情況，包括高血壓患病年限、藥物治療情況等；(3)高血壓管理過程，包括接受隨訪的頻次、時(shí)間、內(nèi)容以及患者對(duì)隨訪的主觀感受等；(4)患者生活方式改變，包括血壓測(cè)量、生活習(xí)慣等；(5)疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況，包括藥品開支、住院情況、費(fèi)用情況等。

定性方法：訪談2名縣級(jí)信息化建設(shè)管理人員、2名鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢性病防控管理人員、4名鄉(xiāng)村醫(yī)生、6名患者或患者家屬，調(diào)查受訪對(duì)象對(duì)該管理模式的認(rèn)知及應(yīng)用效果評(píng)價(jià)。

1.3 平陰縣高血壓精細(xì)化管理模式概況

平陰縣高血壓精細(xì)化管理模式按照其初始血壓分級(jí)設(shè)立隨訪安排，對(duì)一級(jí)高血壓、二級(jí)高血壓、三級(jí)高血壓患者分別每21天、14天、7天隨訪一次。精細(xì)化管理模式的實(shí)現(xiàn)是基于區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)和輔助診療系統(tǒng)等互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)進(jìn)行的?？h域設(shè)立區(qū)域衛(wèi)生信息系統(tǒng)，即時(shí)收集患者在縣域內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)診療信息。村衛(wèi)生室設(shè)立信息化平臺(tái)的鄉(xiāng)村醫(yī)生終端，鄉(xiāng)村醫(yī)生能夠查詢所管理患者在縣域內(nèi)的診療信息，及時(shí)掌握患者的疾病發(fā)展情況，使健康檔案變成活檔案。同時(shí)，平臺(tái)嵌入高血壓患者智能自動(dòng)化管理體系和慢病專家診療機(jī)器人系統(tǒng)，根據(jù)每位患者的管理計(jì)劃定期推送提醒通知，并提供基于個(gè)體的針對(duì)性管理治療方案，鄉(xiāng)村醫(yī)生依據(jù)推送的信息和康復(fù)計(jì)劃開展隨訪服務(wù)、指導(dǎo)用藥、健康宣傳教育等工作，及時(shí)了解患者病情發(fā)展，提高血壓控制率?；颊甙凑找?guī)定時(shí)間，通過人臉識(shí)別設(shè)備，進(jìn)入村衛(wèi)生室接受隨訪，在村醫(yī)引導(dǎo)下使用具有藍(lán)牙數(shù)據(jù)傳輸功能的血壓計(jì)進(jìn)行血壓測(cè)量，測(cè)量數(shù)據(jù)自動(dòng)上傳到系統(tǒng)內(nèi)，及時(shí)修訂和更改患者的管理計(jì)劃。

納入管理的高血壓患者，通過手機(jī)APP，可以實(shí)現(xiàn)與社區(qū)或者村醫(yī)實(shí)時(shí)溝通和健康自我管理。通過手機(jī)APP可以接受隨訪計(jì)劃提醒，獲取前期血壓測(cè)量結(jié)果，并接受相關(guān)高血壓健康教育。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel建立數(shù)據(jù)庫，用spss22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)血壓監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，患者管理前后血壓值的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，控制率的比較采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)，P<0.05即為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的基本情況

表1顯示了患者的個(gè)人基本經(jīng)濟(jì)學(xué)特征和疾病基本情況。其中，男性245名，占40.8%；女性355名，占59.2%?；颊叩哪挲g區(qū)間為31～94歲，平均年齡為65.64±10.28歲；患者夫妻二人一同生活或獨(dú)居的比例占64%以上，患者的家庭支持主要是源于配偶或者自身的管理；中位患病年限為9.5年；家庭經(jīng)濟(jì)狀況差距較大，家庭年收入集中在4萬以下，個(gè)人年均醫(yī)療花費(fèi)集中在1 000 元及以下，其中男性患者的花費(fèi)高于女性。

表1 調(diào)查對(duì)象的基本人口學(xué)特征

2.2 患者的血壓控制情況

患者在管理初期的血壓均值為143.42/87.00 mmHg，接受精細(xì)化管理后血壓均值為135.36/83.02mmHg，收縮壓平均下降了8.06 mmHg，舒張壓平均下降了3.98 mmHg?；颊叩难獕河行Э刂坡?收縮壓<140 mmHg且舒張壓<90 mmHg即為血壓有效控制)由初期的36.2%(217人)增加到61.7%(370人)，增加了25.5%，見表2。對(duì)高血壓患者接受管理前后的血壓均值、血壓控制率進(jìn)行t檢驗(yàn)及卡方檢驗(yàn)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明患者經(jīng)過精細(xì)化管理后血壓得到有效控制，見表3。

表2 高血壓患者的血壓控制情況

表3 高血壓患者管理前后的血壓值比較

2.3 高血壓患者對(duì)管理模式的認(rèn)知和態(tài)度情況

問卷結(jié)果顯示總體上接受精細(xì)化管理的患者對(duì)整個(gè)隨訪的滿意度很高。其中，78.8%的患者表示，醫(yī)生每次隨訪都會(huì)與之溝通藥物治療情況；79.7%的患者表示，醫(yī)生每次隨訪都會(huì)進(jìn)行生活方式指導(dǎo)；幾乎所有的患者(98.7%)都在村醫(yī)的指導(dǎo)下調(diào)整過藥物治療方案，而且都被詳細(xì)的介紹過藥物的使用方法和功效；大部分患者(89.7%)認(rèn)為村醫(yī)在隨訪時(shí)始終有禮貌，尊重患者；在自我管理方面，有87.3%的患者表示自己更加規(guī)律的測(cè)量血壓，79%的患者能夠規(guī)律地進(jìn)行體育鍛煉，91%的患者能夠限制食鹽量的攝入，81.8%的患者能夠控制油炸食品的攝入，78%的患者能夠控制自身情緒。通過以上結(jié)果，顯示出接受精細(xì)化管理后，患者的自我管理能力有所提升。然而，受制于藍(lán)牙傳送裝置和人臉識(shí)別設(shè)備的固定性，對(duì)于精細(xì)化管理的隨訪頻度，部分患者認(rèn)為隨訪次數(shù)太頻繁，一定程度上對(duì)生活造成了影響，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整隨訪頻度。

2.4 基層衛(wèi)生工作人員對(duì)管理模式的認(rèn)知和態(tài)度情況

在對(duì)系統(tǒng)的直接使用者村醫(yī)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相關(guān)管理人員的訪談中發(fā)現(xiàn)，總體上對(duì)該管理系統(tǒng)的應(yīng)用效果表示滿意。首先，該模式能夠?yàn)樗麄儽O(jiān)測(cè)患者的血壓情況和及時(shí)調(diào)整治療方案提供有力的數(shù)據(jù)支持；其次，系統(tǒng)的智能管理提醒功能，方便醫(yī)生整體掌握管理計(jì)劃，提高了管理達(dá)標(biāo)率；同時(shí)，慢病專家診療機(jī)器人系統(tǒng)提供規(guī)范性的診療方案，彌補(bǔ)了村醫(yī)診療水平不一的缺點(diǎn)；信息平臺(tái)加強(qiáng)了醫(yī)生與患者的互動(dòng)，村醫(yī)更方便地對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)，提高了患者的治療依從性和健康水平。在使用過程中出現(xiàn)的問題：第一，智能管理系統(tǒng)的人臉識(shí)別技術(shù)不完善，有時(shí)需要采集多次圖像，才能與預(yù)先留存的患者圖像完成比對(duì)，而且由于設(shè)備固定在村衛(wèi)生室，患者必須來村衛(wèi)生室接受隨訪，不利于部分老年人和身體活動(dòng)受限的患者，因此需要開發(fā)可移動(dòng)血壓測(cè)量和上傳數(shù)據(jù)設(shè)備，便于對(duì)特殊患者進(jìn)行入戶隨訪。第二，由于對(duì)患者的隨訪頻度增加，村醫(yī)工作負(fù)荷增加，需要根據(jù)患者血壓控制狀況和村醫(yī)工作負(fù)荷程度，調(diào)整精細(xì)化管理的時(shí)間頻度，達(dá)到效果最大化。

3 討論

3.1 高血壓患者精細(xì)化管理模式應(yīng)用效果明顯

平陰縣區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺(tái)整合慢病專家診療機(jī)器人和高血壓患者智能化自動(dòng)管理體系開展高血壓精細(xì)化管理模式，產(chǎn)生了良好的效果?；颊哒w血壓水平下降，血壓控制率明顯提升，患者的生活方式改善，用藥依從性提升。

高血壓是一種需長(zhǎng)期控制的慢性疾病，而患者往往因?yàn)槎唐趦?nèi)疾病改善不明顯，過于花費(fèi)時(shí)間精力等原因，中斷對(duì)高血壓的控制[8]。已有研究指出患者的自我疾病管理能力促進(jìn)患者通過行為管理來控制血壓和改善健康[9]，很多研究也都強(qiáng)調(diào)了患者的自我管理能力在控制疾病方面的重要性[10-11]。因此，提高患者的疾病管理意識(shí)，增強(qiáng)醫(yī)生對(duì)患者的管理力度，是改善患者健康水平的重要舉措。本管理模式強(qiáng)化醫(yī)患溝通，提高診療水平，增強(qiáng)患者信任，進(jìn)而提升患者的治療依從性，提高了患者參與慢病管理的積極性，產(chǎn)生良好血壓控制效果。

3.2 平陰縣高血壓患者精細(xì)化管理模式存在的優(yōu)勢(shì)與不足

相比于傳統(tǒng)管理模式，借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)根據(jù)患者血壓控制狀況進(jìn)行更個(gè)性化和精細(xì)化的隨訪管理模式具有很多優(yōu)勢(shì)：第一，通過自動(dòng)診療管理系統(tǒng)，簡(jiǎn)化醫(yī)生工作，提高了隨訪效率；第二，通過高血壓智能診療機(jī)器人，彌補(bǔ)了村醫(yī)診療水平不一的缺陷；第三，通過人臉識(shí)別裝置，避免了村醫(yī)數(shù)據(jù)造假的弊端。在大醫(yī)院門診量中慢性病占60%以上，其中又有30%是續(xù)藥[12]，這些病情穩(wěn)定的開藥患者，完全能夠在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)完成常規(guī)治療和日常管理[13]，由社區(qū)醫(yī)生實(shí)時(shí)查詢患者血壓狀況，及時(shí)與患者溝通，使患者不必定期去門診，既節(jié)約患者時(shí)間和費(fèi)用，也節(jié)省了醫(yī)療資源[14]。通過實(shí)時(shí)血壓監(jiān)測(cè)，村醫(yī)能更準(zhǔn)確掌握轄區(qū)內(nèi)患者的身體狀況，對(duì)高血壓分級(jí)診療適宜人群進(jìn)行精準(zhǔn)干預(yù)[15]，提高了服務(wù)效率，增強(qiáng)了醫(yī)患之間的信任與交流。

然而該模式仍面臨諸多問題，有待進(jìn)一步探索和完善。在目前衛(wèi)生人員不足、管理體制不健全的情況下，基層衛(wèi)生服務(wù)人員工作負(fù)擔(dān)加重，影響其主動(dòng)隨訪和管理的積極性；高血壓患者多數(shù)為老年人，慢病管理并非是患者的剛需，加上患者的文化程度、經(jīng)濟(jì)水平以及健康素養(yǎng)等因素，影響患者參與管理的意愿；在村醫(yī)工作負(fù)荷增加的情況下，績(jī)效考核制度尚不完善，如何進(jìn)行有效的績(jī)效考核，看數(shù)量？看質(zhì)量？這些問題仍需在后續(xù)研究中不斷探討。

3.3 未來應(yīng)繼續(xù)完善高血壓精細(xì)化管理模式，進(jìn)一步提高管理效率

目前以慢性病管理為抓手，引導(dǎo)慢性病患者分級(jí)診療，是一種適合中國(guó)國(guó)情的分級(jí)診療模式[16]。山東省濟(jì)南市平陰縣高血壓精細(xì)化管理模式能有效控制患者血壓水平，為逐步推進(jìn)高血壓分級(jí)診療提供了良好基礎(chǔ)，是值得推廣的慢性病管理模式。

未來應(yīng)進(jìn)一步明確患者需求，采取多種方式加強(qiáng)高血壓患者的健康教育，進(jìn)而提升高血壓患者的自我管理能力和生活質(zhì)量[17]，不斷加強(qiáng)居民健康信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)規(guī)范化建設(shè)，為今后的遠(yuǎn)程醫(yī)療、移動(dòng)醫(yī)療等手段應(yīng)用于居民慢性病管理奠定基礎(chǔ)[18]。同時(shí)，健全醫(yī)生績(jī)效考核機(jī)制，可以考慮開展管理質(zhì)量績(jī)效考核，依據(jù)按服務(wù)績(jī)效支付理論(P4P)，對(duì)規(guī)范管理患者、患者病情控制達(dá)標(biāo)率較好的村醫(yī)給予精神及物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)[19]；對(duì)病情穩(wěn)定、自我管理能力較強(qiáng)的患者，可適當(dāng)減少隨訪頻度，減少給患者生活帶來的不便，減輕醫(yī)生的工作負(fù)荷；制定綜合的、科學(xué)的管理策略，不僅是降壓這一項(xiàng)指標(biāo)，還應(yīng)當(dāng)包括降糖、調(diào)脂、抗凝、控制體重、改善生活方式和定期并發(fā)癥篩查等措施，達(dá)到更全面高效的慢性病管理；應(yīng)增強(qiáng)基層衛(wèi)生人員隊(duì)伍建設(shè)，引進(jìn)高層次衛(wèi)生人才進(jìn)基層[20]，對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員開展多學(xué)科和統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)，鼓勵(lì)參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育等課程[21]，逐步縮短與上級(jí)醫(yī)院的水平差距，為患者提供同質(zhì)、連續(xù)、便捷、高效的服務(wù)。通過以上舉措，不斷優(yōu)化完善高血壓精細(xì)化管理模式，期望為其他地區(qū)的慢性病管理提供可借鑒的模式，為患者謀長(zhǎng)久的健康福祉。

利益沖突無