王群，楊瑾

離散選擇實驗根源于新古典經(jīng)濟(jì)學(xué)，結(jié)合了蘭卡斯特特征需求理論與隨機(jī)效用理論［1-2］。在離散選擇實驗中，調(diào)查對象被要求在由不同特征及其水平組成的不同“物品”之間做出選擇，從而可以合理地、直接地、近似現(xiàn)實地模擬“購買”決策過程［3］。離散選擇實驗最初被應(yīng)用于市場營銷領(lǐng)域［4］，20世紀(jì)90年代后，該方法被引入衛(wèi)生領(lǐng)域［5］。離散選擇實驗研究共包括特征及其水平設(shè)置、實驗設(shè)計、抽樣與數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)分析、討論與政策建議5個環(huán)節(jié)［1］。其中，特征及其水平設(shè)置是極為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)［6］，決定了實驗的有效性［7］。所以，離散選擇實驗的特征及其水平設(shè)置過程需遵循嚴(yán)格、系統(tǒng)和透明的原則［7］。然而，當(dāng)前，離散選擇實驗的特征及其水平設(shè)置環(huán)節(jié)并沒有統(tǒng)一的流程與方法。已有的很多研究也并未對這一設(shè)置過程進(jìn)行詳細(xì)報告，大大削弱了離散選擇實驗的有效性［8］。現(xiàn)有的特征及其水平設(shè)置方法包括文獻(xiàn)綜述、政策相關(guān)效果測量、理論假設(shè)、問卷調(diào)查、名義群體排序技術(shù)及定性訪談等［7］。不同方法各有利弊，學(xué)界推薦應(yīng)至少使用兩種方法為離散選擇實驗設(shè)置合理的特征及其水平，而其關(guān)鍵在于如何科學(xué)、系統(tǒng)、合理、有機(jī)地運用多種方法［8］。

基于上述背景，本研究以長期護(hù)理保險（簡稱長護(hù)險）需求為例，綜合運用理論分析、文獻(xiàn)綜述、政策文本分析、專家訪談多種方法，以既能勾勒出政策輪廓又能刻畫各試點差異為出發(fā)點，以既考慮政策現(xiàn)狀水平又兼顧其未來發(fā)展為原則，對離散選擇實驗的特征及其水平設(shè)置過程進(jìn)行詳細(xì)描述，既保證實驗研究的透明性，又可以為后續(xù)離散選擇實驗研究提供重要的方法學(xué)參考。

1 長護(hù)險特征的確定過程

離散選擇實驗所選取的特征應(yīng)滿足以下要求：完整性、可操作性、可分解性、非冗余性、特征數(shù)目最小化［2］。基于上述要求，本研究從潛在的長護(hù)險特征入手，而后篩選出可能的長護(hù)險特征，進(jìn)而剔除不必要的特征，最終確定了既能概括長護(hù)險輪廓（完整性），又能體現(xiàn)各試點現(xiàn)行政策差異（可操作性、可分解性）的數(shù)目最少（非冗余性、數(shù)目最小化）的長護(hù)險特征。

1.1 通過理論分析及文獻(xiàn)綜述確定潛在的特征 本研究首先使用GILBERT和TERRELL的社會福利政策分析框架對長護(hù)險和其他醫(yī)療保險的離散選擇實驗研究進(jìn)行了文獻(xiàn)綜述［9］，列出了潛在的特征及其水平。GILBERT和TERRELL社會福利政策分析框架中的第4個維度——“誰享受福利”屬于長護(hù)險或醫(yī)療保險的根本屬性，已有長護(hù)險［5，10］或醫(yī)療保險［11-14］文獻(xiàn)往往在實驗前的介紹性文字中便向調(diào)查對象說明該維度的信息，所以已有文獻(xiàn)并未將該維度的特征納入實際選擇中。因此，本研究僅使用“如何為福利籌資”“提供什么福利”“如何提供福利”作為總體框架來總結(jié)潛在的特征及其水平，見表1。同時，本研究還利用了KUTZIN［32］及BERKI等［33］醫(yī)療保險理論分析框架，確定了文獻(xiàn)綜述的子維度。

表1 潛在的長護(hù)險特征及其水平列表Table 1 List of potential attributes and their levels of long-term care insurance

1.2 利用國內(nèi)外長護(hù)險政策文本確定可能的特征 本研究對國內(nèi)外長護(hù)險的相關(guān)政策進(jìn)行深入分析。國內(nèi)政策上，主要分析了2016年人力資源和社會保障部發(fā)布的《關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點的指導(dǎo)意見》（簡稱《指導(dǎo)意見》）及15個首批長護(hù)險試點城市（承德市、長春市、齊齊哈爾市、上海市、南通市、蘇州市、寧波市、安慶市、上饒市、青島市、荊門市、廣州市、成都市、石河子市、重慶市）2016—2020年的系列政策文本。政策文本分析結(jié)果表明，我國長護(hù)險各試點的政策差異主要體現(xiàn)在參保對象、籌資機(jī)制、保障對象、待遇支付、服務(wù)形式、服務(wù)項目及失智老人保障等方面［34-36］。國際政策上，主要分析了德國與日本的長護(hù)險方案。德國是世界上最早實施社會性長護(hù)險的國家，日本的長護(hù)險也屬于社會保險模式，且在地域與文化背景上與我國相近。所以，這兩個國家的長護(hù)險經(jīng)驗對我國該保險的發(fā)展具有重要的借鑒意義。

結(jié)合文獻(xiàn)綜述及政策文本分析結(jié)果，本研究以既能夠勾勒出我國長護(hù)險政策框架，又能體現(xiàn)各地長護(hù)險試點差異性為原則，挑選了長護(hù)險的可能特征（表2）。如政府參保補(bǔ)貼這一特征，在首批試點城市中，超半數(shù)提供政府補(bǔ)貼，而另外一些城市卻并未提供。再如，本研究發(fā)現(xiàn)各試點在護(hù)理服務(wù)提供方面的重要差異之一為“誰提供的居家照護(hù)服務(wù)能夠獲得報銷”這一特征。上海、青島這類長期照護(hù)服務(wù)體系相對成熟的超一線及二線試點城市，長護(hù)險對由家人等提供的居家照護(hù)不進(jìn)行報銷（即采用了日本模式［37］），而荊門、安慶、上饒這類長期照護(hù)服務(wù)體系仍在發(fā)展中的三、四線城市，長護(hù)險報銷由家人等提供的居家照護(hù)（即采用了德國模式［38］）。

表2 本研究確定的長護(hù)險的可能特征Table 2 Possible attributes and their levels of long-term care insurance determined in this study

1.3 依據(jù)專家訪談確定最終特征 本研究通過與11位政策制定者（均為35歲以上的市級醫(yī)療保障局相關(guān)部門負(fù)責(zé)人，編碼為政策制定者A～L）和4位學(xué)者（均為40歲以上的具有高級職稱的衛(wèi)生管理領(lǐng)域資深學(xué)者，編碼為學(xué)者A～D）進(jìn)行深度訪談確定了最終納入的特征。在11位政策制定者中，7位來自湖北荊門、山東青島、江蘇南通、上海這4個長護(hù)險試點城市，4位來自遼寧非試點地區(qū)。在訪談過程中，筆者團(tuán)隊首先向?qū)＜艺故玖宋墨I(xiàn)綜述和政策分析結(jié)果及長護(hù)險的可能特征列表，然后就“如何用4～7個特征描述我國的長護(hù)險”及“我國長護(hù)險的未來發(fā)展模式如何”等問題與專家進(jìn)行深入訪談（訪談時間為2019年9—12月，訪談地點為政府部門會議室或大學(xué)教工辦公室，每個深入訪談持續(xù)約1.5 h，訪談形式為半結(jié)構(gòu)式訪談）。

專家訪談之后，本研究將繳費方式、照護(hù)模式、定額報銷這3個特征剔除。將“繳費方式”剔除的原因在于專家們普遍認(rèn)為如何繳費并不是決定我國民眾長護(hù)險需求的關(guān)鍵因素，關(guān)鍵因素應(yīng)該在于個人保費的繳納額度。將“照護(hù)模式”剔除的原因在于專家認(rèn)為人的需求是一個動態(tài)的過程，照護(hù)（居家、社區(qū)、機(jī)構(gòu)）的目的是使民眾獲得服務(wù)，而后者又很大程度上取決于長護(hù)險所覆蓋的服務(wù)項目，即照護(hù)模式并不是關(guān)鍵特征。而且目前各試點均覆蓋了這3種照護(hù)形式，即照護(hù)模式并不能體現(xiàn)出各地長護(hù)險的差異。此外，對于待遇支付，盡管一部分試點城市采用的是“支付限額”這一待遇支付模式，但大部分試點采用的是“報銷比例+支付限額”。專家認(rèn)為，從長久來看，“報銷比例+支付限額”模式在控費上優(yōu)于“支付限額”模式。所以本研究將“定額報銷”特征刪除，而納入了“報銷比例+支付限額”特征，見表3。最終，本研究確定了個人實際年繳費、政府補(bǔ)貼、服務(wù)項目、報銷比例+支付限額及誰提供的居家照護(hù)服務(wù)能夠獲得報銷5個特征。大多數(shù)離散選擇實驗的特征數(shù)量集中在4～9個［39］，均值約為5個［3］，因而本研究所設(shè)置的特征數(shù)量是合理的。

表3 專家剔除部分可能的長護(hù)險特征的訪談記錄Table 3 Interview records in which experts excluded some of the possible attributes

2 長護(hù)險特征水平的確定過程

離散選擇實驗是基于假設(shè)情景的研究方法，易遭受假設(shè)性偏移［2］。所以本研究在設(shè)置長護(hù)險特征水平時主要參考了各試點的現(xiàn)行政策?？紤]到離散選擇實驗研究結(jié)果的政策價值，本研究所設(shè)計的長護(hù)險特征水平不僅要考慮其初期建立情況，還必須兼顧其未來發(fā)展，以促進(jìn)長護(hù)險的可持續(xù)發(fā)展。我國是一個發(fā)展不均衡的國家，上海市、廣州市等試點城市是超一線城市，其經(jīng)濟(jì)發(fā)展比肩發(fā)達(dá)國家，而石河子市等試點城市屬于五線城市，資源有限。超一線城市長護(hù)險的籌資與福利水平可達(dá)五線城市的4～5倍［40-41］。因此，對于一個我國的典型城市來說，以各試點現(xiàn)有的籌資及福利水平作為本實驗連續(xù)變量（個人實際年繳費、政府補(bǔ)貼、支付限額）的取值范圍，既可以考慮到長護(hù)險建立之初的籌資及福利水平，又可以考慮到其未來的發(fā)展。而對于本實驗的兩個分類變量（服務(wù)項目和誰提供的居家照護(hù)服務(wù)能夠獲得報銷），其取值重點考慮了各試點的探索、國外長護(hù)險經(jīng)驗及專家意見。

2.1 個人實際年繳費、政府補(bǔ)貼、支付限額特征水平確定過程 本研究主要依據(jù)長護(hù)險各試點政策來確定個人實際年繳費、政府補(bǔ)貼、支付限額這3個特征的水平。而這一方式也得到了專家的認(rèn)可（學(xué)者C、D）。在15個首批試點城市中，長護(hù)險的人均年總籌資額為100～600元。學(xué)界及政策制定者普遍認(rèn)為個人籌資應(yīng)是長護(hù)險未來籌資的最主要來源［41-42］。因此本研究主要參考長護(hù)險各試點的人均總籌資額設(shè)置個人實際年繳費這一特征的取值范圍，但考慮到目前各試點的個人繳費額均較低，均不足100元，因此本研究將個人實際年繳費特征水平的取值范圍設(shè)為100～550元·人-1·年-1，并確定了250元·人-1·年-1及400元·人-1·年-1兩個中間值。其中，100元·人-1·年-1與250元·人-1·年-1代表的是全國中下與中等水平的長護(hù)險人均總籌資額，400元·人-1·年-1代表了全國中上水平（如青島市）的長護(hù)險人均總籌資額，550元·人-1·年-1代表了全國最高水平（上海市、廣州市等）的長護(hù)險人均總籌資額。對于政府補(bǔ)貼特征，在15個試點城市中，9個城市（承德市、南通市、蘇州市、長春市、荊門市、上饒市、成都市、石河子市、青島市）提供了政府補(bǔ)貼，其中，有4個城市（蘇州市、南通市、荊門市、青島市）明確提出了政府補(bǔ)貼的固定額度，為30～50元。所以，本研究將政府補(bǔ)貼特征水平設(shè)置為：0、20、40、60元·人-1·年-1。而對于“報銷比例+支付限額”特征，《指導(dǎo)意見》明確指出“基金支付水平總體上控制在70%左右”，且多數(shù)試點城市也采用“70%報銷比例+一定支付限額”的待遇支付，因此本研究將該特征的報銷比例固定在70%，然后根據(jù)各試點的保障待遇確定支付限額的范圍及中間值。其中，1 000元·人-1·月-1與2 000元·人-1·月-1代表了中下與中等水平的長護(hù)險待遇，3 000元·人-1·月-1代表了全國中上水平的長護(hù)險待遇，4 000元·人-1·月-1代表了全國最高水平的待遇。

2.2 服務(wù)項目特征水平確定過程 在15個試點城市中，9個城市（齊齊哈爾市、上海市、南通市、蘇州市、成都市、廣州市、荊門市、青島市、石河子市）可以搜集到具體的服務(wù)項目清單。這些試點城市的服務(wù)項目清單都包含基本生活、醫(yī)療服務(wù)，部分包含康復(fù)服務(wù)［35］。少數(shù)試點城市（南通市、成都市、青島市、廣州市）在基本項目外擴(kuò)展了服務(wù)包。所以，本研究以“基本項目+不同擴(kuò)展項目”的形式設(shè)置了服務(wù)項目特征的水平，有助于探究在我國長護(hù)險服務(wù)包擴(kuò)展過程中，民眾對哪些擴(kuò)展服務(wù)包更為看重。根據(jù)各地政策及專家意見，本研究的基本項目包含基本生活、醫(yī)療、康復(fù)服務(wù)。在各試點中，少數(shù)的擴(kuò)展項目可以分為兩類：南通市將“輔具提供與居家環(huán)境改造”納入；成都市、青島市、廣州市等將“失智人員特殊照護(hù)”納入。這兩類擴(kuò)展服務(wù)項目均已被德國、日本的長護(hù)險覆蓋［37-38］。專家也認(rèn)為這兩類項目是我國長護(hù)險拓展服務(wù)項目的重要方向。此外，專家普遍認(rèn)為，準(zhǔn)備餐點、陪同就醫(yī)等生活援助服務(wù)應(yīng)盡快納入我國長護(hù)險的服務(wù)項目中。在國際上，長護(hù)險被定義為既保障基本生活照料（日常生活能力服務(wù)），又保障生活援助服務(wù)的（工具性日常生活活動能力服務(wù)）的保險［43-44］。同時，準(zhǔn)備餐點等大量生活援助服務(wù)也是德國、日本長護(hù)險的重要保障項目［37-38］。當(dāng)前，我國民政部門開展了一些對老年人的生活援助服務(wù)。專家指出，若將長護(hù)險視為一個獨立的險種，民政部門提供的生活援助服務(wù)可整合到長護(hù)險服務(wù)項目中，并逐步擴(kuò)大該類項目的保障，見表4。所以，本研究擴(kuò)展服務(wù)項目共包括3個類別：生活援助服務(wù)、輔具提供與居家環(huán)境改造、失智人員特殊照護(hù)。

表4 與服務(wù)項目相關(guān)的專家訪談記錄Table 4 Interview records in relation to service items

2.3 誰提供的居家照護(hù)服務(wù)能夠獲得報銷特征水平設(shè)定過程

對于誰提供的居家照護(hù)服務(wù)能夠獲得報銷這一特征，如前所述，國際及國內(nèi)政策均存在很大差異。在國際上，日本只報銷專業(yè)照護(hù)人員提供的服務(wù)［37］。而德國則通過2015年與2016年的兩次長護(hù)險改革鼓勵家人提供照護(hù)，并支付由非正式照護(hù)人員提供的照護(hù)服務(wù)［38］。在我國，上海市、青島市等是由專業(yè)的照護(hù)人員提供居家照護(hù)服務(wù)。而荊門市等城市則鼓勵家屬經(jīng)過培訓(xùn)后為親人提供居家照護(hù)。在訪談中，專家認(rèn)為是否報銷由家人等提供的居家照護(hù)問題是長護(hù)險政策落地的重點考量之一（政策制定者I）。上海市等城市長期護(hù)理服務(wù)產(chǎn)業(yè)較為發(fā)達(dá)，人們有一定的經(jīng)濟(jì)條件但較忙碌，所以需要高質(zhì)量的專業(yè)居家照護(hù)，但上海市等城市的經(jīng)驗難以直接在普通城市復(fù)制。在三、四線城市里，長期護(hù)理服務(wù)產(chǎn)業(yè)不健全，家中可能有賦閑人員，所以家人照護(hù)比較現(xiàn)實，但家人提供的照護(hù)存在監(jiān)管難題，現(xiàn)實中存在家人領(lǐng)取照護(hù)金卻不為老年人提供服務(wù)的情況。本研究將這一特征納入，并為其設(shè)置了“只有專業(yè)照護(hù)人員”與“專業(yè)照護(hù)人員與家人、親戚、鄰居均可”獲得長護(hù)險報銷這兩個水平，以利用離散選擇實驗為該政策落地難點提供決策參考。

3 長護(hù)險特征及其水平設(shè)置的最終結(jié)果

通過上述步驟，本研究最終確定了所納入的長護(hù)險特征，并為其設(shè)定了特征水平，見表5。為便于大眾理解，本研究以海報、短視頻的形式闡明了長護(hù)險各特征及其水平的含義。在正式試驗前，本研究在大連市某一社區(qū)進(jìn)行了小范圍的預(yù)試驗（n=60）。預(yù)試驗結(jié)果顯示受訪者能夠理解本試驗的長護(hù)險特征及其水平的內(nèi)涵，并均通過了問卷的一致性檢驗。

表5 最終確定的長護(hù)險保險特征與特征水平Table 5 Final attributes and their levels of long-term care insurance

4 結(jié)論

我國的長護(hù)險屬于社會保險，缺乏交易的市場，屬于非市場物品，難以通過觀察人們的實際消費行為而直接獲得需求，因此可以通過離散選擇實驗這一方法來研究其需求。本研究以長護(hù)險為例，匯報了如何應(yīng)用多種方法設(shè)置離散選擇實驗的特征及其水平。具體而言，在特征選取過程中，相關(guān)理論分析框架和文獻(xiàn)綜述奠定了研究的理論框架，梳理出了的長護(hù)險的潛在特征，政策文本分析是現(xiàn)實依據(jù)，將理論與現(xiàn)實相結(jié)合，確定了可能納入的所有特征，專家訪談是最終確定納入特征的重要依據(jù)，以保證選用最少數(shù)目的特征勾勒出我國長護(hù)險的核心輪廓，并使得離散選擇實驗研究更具有可行性。在特征水平設(shè)置過程中，本研究主要以各試點政策現(xiàn)狀為依據(jù)來避免離散選擇實驗中常見的假設(shè)偏移，并結(jié)合國外經(jīng)驗及專家意見，以使得本實驗不僅能夠解答長護(hù)險建立初期的需求問題，更能夠回答長護(hù)險未來發(fā)展的需求走向問題。

此外，本研究在方法學(xué)方面有一定貢獻(xiàn)。離散選擇實驗的有效性很大程度上取決于特征與特征水平設(shè)定的可信度及科學(xué)性，但目前缺少系統(tǒng)的、詳細(xì)的、透明的特征及其水平設(shè)置研究。如前文所述，離散選擇實驗特征及其水平設(shè)置環(huán)節(jié)有若干宏觀要求，并需要采取一些措施減少假設(shè)性偏移。本研究以長護(hù)險需求為例，詳細(xì)報告了離散選擇實驗特征與特征水平設(shè)置的全過程，特別針對如何實現(xiàn)離散選擇實驗特征及其水平設(shè)置環(huán)節(jié)的宏觀要求及如何減少假設(shè)性偏移等方面展示了具體的操作細(xì)節(jié)，為后續(xù)離散選擇實驗的應(yīng)用研究提供了方法學(xué)上的參考。

作者貢獻(xiàn)：王群和楊瑾共同完成了論文初稿撰寫、論文修改、校對工作；王群對文章負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。