孟佳，杜少英*，王彥，婁士寧

本文要點(diǎn)：

（1）信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型（IMB模型）主要針對(duì)個(gè)體信息、動(dòng)機(jī)、行為技巧傳遞健康信息，挖掘并激發(fā)內(nèi)在動(dòng)機(jī)，提供客觀行為技巧，從而引導(dǎo)患者采納并維持健康行為。（2）動(dòng)機(jī)性訪談以患者為中心，側(cè)重探索和解決關(guān)于改變的矛盾心理，是一種保持行為動(dòng)力的臨床護(hù)理診療技術(shù)，是激發(fā)患者動(dòng)機(jī)的常用方法。（3）IMB模型聯(lián)合動(dòng)機(jī)性訪談?dòng)兄谔岣呱鐓^(qū)冠心病患者參與心臟康復(fù)的自我效能，改善社區(qū)冠心病患者自我管理行為和運(yùn)動(dòng)依從性。

以社區(qū)為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)是冠心病規(guī)范康復(fù)不可缺少的組成部分，可以恢復(fù)和改善患者的功能、預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)和死亡［1-2］。然而，患者常因缺乏執(zhí)行心臟康復(fù)推薦行為的信心而難以長(zhǎng)期參與［3-4］。30%～40%的患者在參與心臟康復(fù)6個(gè)月后會(huì)退出此項(xiàng)目，50%的患者在1年后會(huì)退出心臟康復(fù)［5-6］。如何幫助患者增強(qiáng)推薦行為的執(zhí)行時(shí)限，甚至日?；殉蔀閺V大醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的重點(diǎn)。信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型（IMB模型）主要針對(duì)個(gè)體信息、動(dòng)機(jī)、行為技巧傳遞健康信息，挖掘并激發(fā)內(nèi)在動(dòng)機(jī)，提供客觀行為技巧，從而引導(dǎo)患者采納并維持健康行為［7］。其中IMB模型的動(dòng)機(jī)要素常采取交流會(huì)［8］、案例引導(dǎo)［9］、動(dòng)機(jī)性訪談［10-11］等方法，但前兩者維持患者長(zhǎng)久動(dòng)機(jī)的收效甚微，可能存在短時(shí)間有效、持久力不足的現(xiàn)象。而動(dòng)機(jī)性訪談以患者為中心，側(cè)重探索和解決關(guān)于改變的矛盾心理，是一種保持行為動(dòng)力的臨床護(hù)理診療技術(shù)，是激發(fā)患者動(dòng)機(jī)的常用方法［10-11］。為此，本研究將IMB模型和動(dòng)機(jī)性訪談相結(jié)合，應(yīng)用于社區(qū)冠心病患者心臟康復(fù)教育中，期望提高患者參與心臟康復(fù)的信心，增強(qiáng)其自我管理行為，提高其心臟康復(fù)的依從性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2019年5—6月在某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站招募符合要求的冠心病患者82例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：居住在社區(qū)且發(fā)生心血管病事件1年后的患者（經(jīng)社區(qū)醫(yī)生評(píng)估為低危患者）；具有基本讀寫、理解能力；聽、視力不影響口頭、書面交流；能自如活動(dòng)；對(duì)本研究知情同意且自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死、未控制的心律失常、收縮壓>220 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、惡性腫瘤患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將82例冠心病患者分為2組，其中對(duì)照組42例，試驗(yàn)組40例。本研究已獲取河北大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 以講座形式，分4次講解心臟康復(fù)概述、運(yùn)動(dòng)療法、飲食療法和規(guī)范服藥、心身療愈和危險(xiǎn)因素的管理，1次/周，45 min/次，為期1個(gè)月。同時(shí)向患者分發(fā)《冠心病患者心臟康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)》以供其后續(xù)查閱。講座結(jié)束后，患者有任何問題可通過微信、電話或到衛(wèi)生站咨詢。

1.2.2 試驗(yàn)組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上執(zhí)行IMB模型聯(lián)合動(dòng)機(jī)性訪談。IMB模型：（1）信息，主要針對(duì)冠心病患者在社區(qū)心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)、服藥、飲食、心理和危險(xiǎn)因素的管理中認(rèn)識(shí)不足之處。（2）動(dòng)機(jī)，采用動(dòng)機(jī)性訪談。（3）行為技巧，重點(diǎn)是運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)。對(duì)于有鍛煉習(xí)慣的患者，指導(dǎo)其在活動(dòng)時(shí)間、頻率、強(qiáng)度上需要調(diào)整和注意的內(nèi)容，以及運(yùn)動(dòng)中的自我保護(hù)事項(xiàng)；對(duì)于無鍛煉習(xí)慣的患者，結(jié)合患者的運(yùn)動(dòng)能力和意愿，指導(dǎo)其定期運(yùn)動(dòng)（室外走路、健身器械、健心操［12］、力量訓(xùn)練、柔韌性拉伸、穩(wěn)定性練習(xí)等），并做好運(yùn)動(dòng)記錄。動(dòng)機(jī)性訪談：（1）首次訪談，探索動(dòng)機(jī)來源。研究者在文獻(xiàn)分析基礎(chǔ)上擬定訪談內(nèi)容，經(jīng)研究團(tuán)隊(duì)審核修改后形成最終訪談提綱并實(shí)施，以剖析患者心臟康復(fù)行為為目的，歸納總結(jié)可能引發(fā)個(gè)體行為改變與堅(jiān)持的動(dòng)機(jī)來源。具體訪談提綱為：在一個(gè)1～10的數(shù)字尺上，1代表完全不重要，10代表對(duì)你來說很重要，參加心臟康復(fù)對(duì)您來說有多重要？您選擇這個(gè)數(shù)字的原因？能夠讓您選擇更大數(shù)字的可能方法有哪些？您如何看待冠心病的預(yù)后？您覺得做好心臟康復(fù)可能會(huì)給您帶來什么樣的改善？患病后家屬/社區(qū)居委會(huì)/社區(qū)醫(yī)院有給您提供什么樣的幫助？您如何看待這些幫助對(duì)您的影響？曾經(jīng)和其他冠心病患者一起交流過康復(fù)過程嗎？您生命中最珍視的是什么？在生活中，您有什么心愿或者希望實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)？（2）第二次訪談在初次訪談2 d后進(jìn)行，根據(jù)患者心臟康復(fù)行為動(dòng)機(jī)的“重要性評(píng)分”［13］（由1～10的數(shù)字尺上）選擇不同的談話主題，采取不同的談話策略。（3）第三次訪談在第二次訪談5 d后進(jìn)行，詢問患者行為改善情況，結(jié)合“重要性評(píng)分”的變化采取不同的談話策略進(jìn)行溝通，見圖1。

圖1 動(dòng)機(jī)性訪談式心臟康復(fù)教育Figure 1 Motivational interviewing in cardiac rehabilitation education

1.3 觀察指標(biāo) 患者被納入研究時(shí)收集基本情況，在干預(yù)3個(gè)月、6個(gè)月后分別收集兩組患者的一般自我效能、自我管理行為問卷，統(tǒng)計(jì)兩組患者的運(yùn)動(dòng)依從性。

1.3.1 一般自我效能量表（General Self-efficacy Scale，GSES） 該量表共10道題，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，即完全不正確、有點(diǎn)正確、多數(shù)正確、完全正確分別賦值為1、2、3、4分，總量表得分是所有問題得分的總和除以10。得分越高代表患者的一般自我效能越高，內(nèi)部一致性系數(shù)（Cronbach'sα系數(shù)）為0.846［14］。

1.3.2 冠心病自我管理行為量表（Coronary Artery Disease Self-management Scale，CSMS） 此量表是任洪艷等［15］2009年編制，調(diào)查患者過去3個(gè)月的自我管理行為，共3個(gè)維度（日常生活管理、疾病醫(yī)學(xué)管理、情緒認(rèn)知管理），27個(gè)條目。每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分，總分為各條目得分之和，得分越高代表患者的自我管理行為越好，內(nèi)部一致性系數(shù)（Cronbach'sα系數(shù)）為0.913。

1.3.3 運(yùn)動(dòng)依從性 以隨訪期間患者運(yùn)動(dòng)行為是否與所提供的建議相一致作為衡量標(biāo)準(zhǔn)，以患者書面運(yùn)動(dòng)日志記錄（若未及時(shí)記錄運(yùn)動(dòng)日志的患者，則以頻率、持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度3個(gè)問題要求患者回顧是否具備依從性條件）為判斷依據(jù)，運(yùn)動(dòng)頻率在3～7次/周、每次20～40 min、自覺強(qiáng)度在中等強(qiáng)度的個(gè)體即具備依從性［16］，反之則不具備依從性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher's確切概率法；計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)。用重復(fù)測(cè)量方差分析衡量干預(yù)前、后不同時(shí)間點(diǎn)患者自我效能、自我管理行為的變化。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基本情況 干預(yù)后3個(gè)月，試驗(yàn)組3例分別因腿疾、創(chuàng)傷、失訪等原因退出研究，隨訪完成率是96.3%；干預(yù)后6個(gè)月，試驗(yàn)組1例因不明原因失訪，對(duì)照組1例因診斷為阿爾茨海默病退出研究，隨訪完成率是97.5%。最終有效樣本77例，試驗(yàn)組36例，對(duì)照組41例?；颊吣挲g59～79歲，平均年齡（70.9±4.5）歲；女53例（68.8%）；文化程度初中或中專45例（58.4%）；71例（92.2%）患者合并疾??；68例（88.3%）患者未行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)；72例（93.5%）患者未行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。兩組患者年齡、性別、文化程度、合并疾病情況及治療手段比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組冠心病患者基本情況比較Table 1 Comparison of general information between two groups of patients with coronary heart disease

2.2 干預(yù)前后兩組患者自我效能得分比較 采用重復(fù)測(cè)量方差分析探索不同干預(yù)方法隨時(shí)間變化對(duì)冠心病患者自我效能的影響。結(jié)果顯示，兩組干預(yù)方法與時(shí)間之間的交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F交互=5.173，P交互<0.05），兩組自我效能的改善差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F組間=4.176，P組間<0.05），兩組組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)的自我效能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)間=0.186，P時(shí)間>0.05），見表2。干預(yù)前，兩組患者自我效能得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.294，P>0.05）；干預(yù)3、6個(gè)月后試驗(yàn)組自我效能得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.412、3.656，P<0.05）。

表2 干預(yù)前后兩組冠心病患者自我效能得分比較（±s，分）Table 2 Comparison of the average self-efficacy scores between two groups of patients with coronary heart disease before and after intervention

表2 干預(yù)前后兩組冠心病患者自我效能得分比較（±s，分）Table 2 Comparison of the average self-efficacy scores between two groups of patients with coronary heart disease before and after intervention

注：a表示與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，P<0.05

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)3個(gè)月 干預(yù)6個(gè)月對(duì)照組 41 2.56±0.52 2.43±0.30 2.40±0.26試驗(yàn)組 36 2.52±0.64 2.63±0.40a 2.72±0.47a F值 F交互=5.173，F(xiàn)組間=4.176，F(xiàn)時(shí)間=0.186 P值 P交互=0.010，P組間=0.045，P時(shí)間=0.795

2.3 干預(yù)前后兩組患者自我管理行為的比較 采用重復(fù)測(cè)量方差分析探索不同干預(yù)方法隨時(shí)間變化對(duì)冠心病患者自我管理行為的影響。結(jié)果顯示，兩組干預(yù)方法與時(shí)間之間的交互作用無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F交互=0.350，P交互>0.05），兩組自我管理行為改善差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F組間=4.436，P組間<0.05），兩組組內(nèi)時(shí)間點(diǎn)的自我管理行為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)間=50.573，P時(shí)間<0.05），見表3。干預(yù)前，兩組患者自我管理行為總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.296，P>0.05）；干預(yù)后3、6個(gè)月，兩組患者的自我管理行為總分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.248、2.164，P<0.05）。

表3 干預(yù)前后兩組冠心病患者自我管理行為比較（±s，分）Table 3 Comparison of self-management behaviors between two groups of patients with coronary heart disease before and after intervention

表3 干預(yù)前后兩組冠心病患者自我管理行為比較（±s，分）Table 3 Comparison of self-management behaviors between two groups of patients with coronary heart disease before and after intervention

注：a表示與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，P<0.05

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)3個(gè)月 干預(yù)6個(gè)月對(duì)照組 41 80.41±9.48 83.56±7.49 87.34±8.80試驗(yàn)組 36 83.06±8.25 87.00±5.66a 91.22±6.61a F值 F交互=0.350，F(xiàn)組間=4.436，F(xiàn)時(shí)間=50.573 P值 P交互=0.611，P組間=0.039，P時(shí)間<0.001

2.4 兩組患者運(yùn)動(dòng)依從性比較 干預(yù)前，兩組患者運(yùn)動(dòng)依從性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)3、6個(gè)月后，試驗(yàn)組患者各時(shí)間點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)依從性均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組冠心病患者不同時(shí)間點(diǎn)運(yùn)動(dòng)依從性比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of exercise adherence before the invention，and three and six months after the intervention between two groups of patients with coronary heart disease

3 討論

3.1 IMB模型聯(lián)合動(dòng)機(jī)性訪談?dòng)兄谔岣呱鐓^(qū)冠心病患者參與心臟康復(fù)的自我效能 研究結(jié)果顯示，干預(yù)后3、6個(gè)月，試驗(yàn)組患者的自我效能得分均高于對(duì)照組。提示IMB模型聯(lián)合動(dòng)機(jī)性訪談能夠提高社區(qū)冠心病患者參與心臟康復(fù)的自信心，更有利于患者自信心的長(zhǎng)期保持，與IMB模型應(yīng)用于結(jié)直腸癌永久造口患者的研究結(jié)果類似［17］。本研究試驗(yàn)組患者采用IMB模型聯(lián)合動(dòng)機(jī)性訪談進(jìn)行心臟康復(fù)患者教育，首先基于IMB模型的理論框架，通過講座、預(yù)調(diào)查，給予患者個(gè)性化的信息提供，并利用手冊(cè)、演示等手段強(qiáng)化患者對(duì)心臟康復(fù)的認(rèn)知，挖掘患者個(gè)體化的動(dòng)機(jī)來源，并結(jié)合其參與意愿等級(jí)，有針對(duì)性地引導(dǎo)，激發(fā)其參與和堅(jiān)持心臟康復(fù)的動(dòng)機(jī)，同時(shí)挖掘患者的社會(huì)支持，以患友經(jīng)歷和個(gè)體家人作為重要人物，進(jìn)一步強(qiáng)化其動(dòng)機(jī)，并與患者一起分析其執(zhí)行康復(fù)行為過程中可能存在的障礙，并提供可行的應(yīng)對(duì)方法和技巧，提高了患者對(duì)疾病的可控性和執(zhí)行特定行為的能力，從而增強(qiáng)患者應(yīng)對(duì)康復(fù)行為的信心。

3.2 IMB模型聯(lián)合動(dòng)機(jī)性訪談?dòng)兄诟纳粕鐓^(qū)冠心病患者參與心臟康復(fù)的行為 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3、6個(gè)月后試驗(yàn)組較對(duì)照組自我管理行為、運(yùn)動(dòng)依從性明顯提高。提示IMB模型聯(lián)合動(dòng)機(jī)性訪談?dòng)兄诟纳粕鐓^(qū)冠心病患者參與心臟康復(fù)的行為。既往學(xué)者指出，將IMB模型應(yīng)用于急性心肌梗死患者健康教育，可以改善患者的治療依從性［18］。一項(xiàng)基于IMB模型的系統(tǒng)綜述也表明，該模型可以促進(jìn)積極的行為改變［19］。社區(qū)冠心病管理屬于慢性病管理，而成功的慢性病管理是患者對(duì)健康生活方式的感知與執(zhí)行［20］。本研究針對(duì)社區(qū)心臟康復(fù)的特點(diǎn)，利用IMB模型聯(lián)合動(dòng)機(jī)性訪談在了解患者需求及現(xiàn)存問題的基礎(chǔ)上制定針對(duì)性干預(yù)方案，提供疾病特異性信息和行為特異性信息，挖掘個(gè)人和社會(huì)動(dòng)機(jī)資源并強(qiáng)化動(dòng)機(jī)，使患者自覺地將自身的動(dòng)機(jī)資源、心理期望和康復(fù)行為的依從結(jié)合起來，有效驅(qū)動(dòng)患者開始和保持實(shí)施行為的活力與積極性，并提供針對(duì)性的飲食、運(yùn)動(dòng)、情緒、用藥和危險(xiǎn)因素控制行為技巧，從3個(gè)方面共同促進(jìn)研究對(duì)象康復(fù)行為的改善和堅(jiān)持，加之自我效能的提高，進(jìn)而增強(qiáng)自我管理行為，提高心臟康復(fù)的依從性。

本研究將IMB模型聯(lián)合動(dòng)機(jī)性訪談應(yīng)用在社區(qū)冠心病患者心臟康復(fù)教育中，結(jié)果表明其有利于提高冠心病患者參與心臟康復(fù)的自我效能和行為。但本研究?jī)H觀察了干預(yù)后6個(gè)月的效果，遠(yuǎn)期結(jié)局有待進(jìn)一步研究。

作者貢獻(xiàn)：孟佳、杜少英、王彥負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫；孟佳負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集與整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；杜少英、王彥、婁士寧負(fù)責(zé)論文的修訂、文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；杜少英、王彥負(fù)責(zé)英文的修訂。

本文無利益沖突。