王桂梅，尹小兵，李 娜，姜 妍，馬 驪，李 翔

1.同濟大學醫(yī)學院，上海 200082；2.同濟大學附屬第十人民醫(yī)院

靜脈血栓栓塞癥（VTE）是指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病[1]，包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞(PE)，是臨床第三大常見的血管疾病，僅次于急性冠狀動脈綜合征和腦卒中，是造成非傳染性疾病負擔的主要原因[2?3]。在美國，住院成年病人中每年發(fā)生VTE 病人547 596 例，其中25%的外科住院病人發(fā)生VTE[4?5]；在非洲，術(shù)后病人DVT 患病率為2.4%～9.6%，肺栓塞患病率為0.14%～6.15%[6]。VTE 是外科手術(shù)的主要并發(fā)癥，且外科病人較內(nèi)科病人有更高的發(fā)生風險[7]，圍術(shù)期病人術(shù)前活動減少、手術(shù)操作引起血管壁損傷及應激反應引起凝血系統(tǒng)異常等均是導致圍術(shù)期發(fā)生VTE 的主要原因[8]，VTE 是院內(nèi)可預防的并發(fā)癥[9]。臨床護士參與病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的各個環(huán)節(jié)，在預防圍術(shù)期病人VTE 發(fā)生中扮演了重要的角色。虞楊等[10]研究顯示，36.6%的臨床護理人員從學術(shù)期刊上接受過DVT 知識教育。在護士預防VTE 知信行研究中，主要針對骨科和婦產(chǎn)科護士，外科護士相對較少。知信行理論模式（knowledge?attitude?practice,KAP）提示知識是改變態(tài)度和行為的基礎(chǔ)，態(tài)度是采取行動的動力[11?12]。因此，本研究對外科護士圍術(shù)期預防DVT知信行情況進行調(diào)查，進一步分析護士行為的影響因素，旨在為制定針對性的干預措施提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣法，于2020 年7 月—2020年8 月，選取上海市某三級甲等綜合醫(yī)院骨科、婦產(chǎn)科、神經(jīng)外科、心胸外科、泌尿外科、乳腺外科的護士189 人為研究對象。納入標準：年齡≥18 歲；已取得護士執(zhí)業(yè)資格證且工作時間≥1 年；對本研究知情同意，且自愿參與。排除標準：工作時間＜1 年，實習、規(guī)培護士。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 通過查閱文獻，咨詢專家意見自行設(shè)計，包括性別、年齡、文化程度、職稱、專業(yè)工作年限、護士級別、所在科室、?？浦R講座頻率、所在科室護士長職稱、責任護士經(jīng)歷等。

1.2.2 圍術(shù)期護士預防病人DVT 知信行調(diào)查問卷[13]以知信行理論作為依據(jù)，經(jīng)查閱文獻、研究小組討論、專家咨詢等修改形成。包括知識（15 個條目）、態(tài)度（10 個條目）和行為（15 個條目）3 個維度，共40 個條目。按百分制計算標準分，標準分=得分/總分×100%，標準分81～100 分為優(yōu)，60～80 分為良，低于60分為差。其中知識維度每題回答正確計1 分，錯誤計0分，總分15 分,得分越高表示認知程度越好；態(tài)度維度采 用Likert 5 級 評 分，“非 常 同 意”計5 分，“非 常 不 同意”計1 分，滿分為50 分，≥40 分表示同意及以上，得分越高表明外科護士圍術(shù)期預防DVT 的信念越高；行為維度采用Likert 5 級評分法計分，“總是”計5 分，“從不”計1 分，滿分為75 分，得分≥60 分表示經(jīng)常及以上，得分越高說明外科護士圍術(shù)期預防DVT 的行為水平越高。經(jīng)信效度檢測，總問卷的Cronbach's α 系數(shù)為0.859，重測信度為0.706，條目水平內(nèi)容效度為0.800～1.000，量表水平內(nèi)容效度為0.825。

1.3 資料收集方法 研究者用統(tǒng)一指導語向研究對象詳細說明研究意義及目的，并取得知情同意，說明問卷填寫方式，采用不記名方式填寫，護士獨立填寫并提交問卷，并去除填寫時間≤3 min 者。共發(fā)放問卷196份，回收有效問卷189 份，有效回收率為96.43%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件對收集的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。采用頻數(shù)、百分比描述一般資料，外科護士圍術(shù)期預防DVT 的知識、信念、行為等定量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示,采用方差分析和Logistic 多元回歸分析進行統(tǒng)計學分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 外科護士一般資料 189 名外科護士中，女182名，男7 名；年齡25～34 歲占60.85%；碩士及以上學歷5名，本科155 名，專科29 名；工作年限≤15 年173 名，＞15 年16 名。

2.2 外科護士預防圍術(shù)期病人DVT 知信行現(xiàn)狀 外科護士預防圍術(shù)期病人DVT 知信行總分為（110.97±24.27）分，得分率為79.26%，其中知識維度得分為（10.30±5.85）分，得分率為68.67%，58 名護士為優(yōu)，101 名護士為良，30 名護士為差。信念維度得分為（45.58±5.82）分，得分率為91.16%，168 名護士為優(yōu)，21 名護士為良。行為維度得分為（55.09±12.60）分，得分率為73.45%，47 名護士為優(yōu)，121 名護士為良，21名護士為差。各維度得分最高的3 個條目和得分最低的4 個條目見表1、表2。

表1 外科護士預防圍術(shù)期病人DVT 知信行各維度得分最高的3 個條目（±s，n=189) 單位：分

表1 外科護士預防圍術(shù)期病人DVT 知信行各維度得分最高的3 個條目（±s，n=189) 單位：分

維度知識態(tài)度行為條目DVT 形成常發(fā)生的部位圍術(shù)期病人靜脈穿刺部位選擇DVT 形成最嚴重的并發(fā)癥DVT 形成對圍術(shù)期病人的危害認知有必要對圍術(shù)期病人進行DVT 形成的危險因素評估的認知提前采取預防措施對降低圍術(shù)期病人DVT 形成有作用的認知指導手術(shù)后（麻醉恢復期）病人及早進行床上主動、被動活動對藥物預防血栓形成的病人，能做到各項穿刺操作規(guī)范對圍術(shù)期病人進行過VTE 危險因素評估得分0.99±0.10 0.97±0.16 0.94±0.23 4.76±0.45 4.70±0.48 4.65±0.53 4.60±0.66 4.59±0.62 4.57±0.70

表2 外科護士預防圍術(shù)期病人DVT 知信行各維度得分最低的4 個條目（±s，n=189) 單位：分

表2 外科護士預防圍術(shù)期病人DVT 知信行各維度得分最低的4 個條目（±s，n=189) 單位：分

維度知識態(tài)度行為條目不屬于DVT 繼發(fā)因素的是不屬于VTE 風險評估量表的是圍術(shù)期DVT 高發(fā)期物理預防DVT 禁忌證自己有足夠的知識指導圍術(shù)期病人進行DVT 預防的認知DVT 在圍術(shù)期發(fā)生率的認知自己能夠為圍術(shù)期病人規(guī)范執(zhí)行預防DVT 的各項措施的認知臨床護士了解DVT 相關(guān)知識對降低血栓的發(fā)生率重要性的認知圍術(shù)期病人使用過足底靜脈泵護理過DVT 或急性肺栓塞的病人為圍術(shù)期病人使用過梯度壓力彈力襪為圍術(shù)期病人使用過間歇充氣壓力泵得分0.31±0.47 0.39±0.49 0.39±0.49 0.43±0.50 4.27±0.73 4.27±0.76 4.49±0.59 4.57±0.58 2.21±1.54 3.02±1.33 3.25±1.40 3.33±1.44

2.3 外科護士預防圍術(shù)期病人DVT 知信行影響因素 的單因素分析（見表3）

表3 外科護士預防圍術(shù)期病人DVT 知信行影響因素的單因素分析（±s，n=189) 單位：分

表3 外科護士預防圍術(shù)期病人DVT 知信行影響因素的單因素分析（±s，n=189) 單位：分

項目性別分類男女P人數(shù)7 182年齡42 115 27 5文化程度29 155 5職稱70 93 26工作年限91 52 30 6 10護士級別34 110 32 13科室25 12 6 60 66 20專科知識講座培訓頻次158 22 9責任護士工作年限＜25 歲25～34 歲35～44 歲≥45 歲P?？票究拼T士及以上P護士護師主管護師P 1～5 年6～10 年11～15 年16～20 年＞20 年P(guān) N0 級N1 級N2 級N3 級及以上P骨科心胸外科泌尿外科普通外科神經(jīng)外科婦產(chǎn)科P每個月1 次每季度1 次每半年1 次P＜1 年1～3 年4～6 年7～9 年≥10 年P(guān) 48 38 29 25 49知識10.21±1.41 10.37±1.97 0.119 9.82±2.38 10.35±1.88 10.37±1.71 10.53±2.28 0.360 9.95±2.26 10.38±1.91 10.60±1.52 0.006 9.86±2.27 10.43±1.77 10.15±1.75 0.018 9.98±2.18 10.23±1.47 10.20±1.38 10.33±1.51 10.43±2.40 0.134 10.19±2.44 10.33±1.86 10.41±1.95 10.33±1.87 0.221 10.28±1.93 10.33±3.16 10.42±1.17 10.47±1.88 10.14±1.86 10.10±1.98 0.042 10.20±2.06 10.48±1.38 10.13±1.59 0.157 10.23±2.13 10.48±2.15 10.55±2.09 10.14±1.81 10.36±1.89 0.360態(tài)度45.71±4.68 45.53±4.39 0.258 44.68±4.34 45.39±4.51 47.63±3.56 46.40±3.91 0.043 44.45±5.69 45.81±4.13 44.00±4.30 0.222 44.60±4.52 45.86±4.36 47.71±3.85 0.026 44.66±4.54 45.07±4.38 46.37±4.14 45.23±1.33 44.50±3.65 0.032 44.24±4.00 45.57±4.51 46.42±4.55 47.75±2.86 0.056 46.38±3.87 44.08±5.92 46.50±3.99 45.63±4.21 44.76±4.56 47.52±3.72 0.110 45.55±4.43 45.87±4.43 44.67±4.36 0.685 45.10±4.54 45.63±3.98 46.14±4.38 44.78±4.90 46.08±4.40 0.630行為54.86±7.24 55.88±8.21 0.058 54.48±8.25 55.30±8.66 54.37±6.49 56.20±3.70 0.158 55.55±5.69 54.15±4.14 56.30±4.30 0.814 55.37±8.99 54.51±7.73 55.92±7.84 0.214 53.92±8.34 54.43±8.87 56.90±7.08 53.50±8.57 55.43±6.58 0.366 53.89±6.35 55.31±8.51 56.59±8.04 54.67±8.52 0.015 54.65±6.37 54.92±9.72 55.17±6.43 53.93±7.68 54.38±8.75 54.95±8.98 0.101 54.89±8.36 55.18±8.19 54.73±6.30 0.704 55.52±8.83 54.53±8.14 55.45±9.33 54.89±8.28 55.08±7.08 0.444

2.4 外科護士預防圍術(shù)期病人DVT 知信行影響因素的多因素分析 將單因素分析有統(tǒng)計學意義的年齡、文化程度、職稱、科室、工作年限、護士級別作為自變量，分別將知識得分（≥9 分=1，＜9 分=0）、態(tài)度得分（≥40 分=1，＜40 分=0）、行為得分（≥60 分=1，＜60分=0）作為因變量，進行多元Logistic 回歸分析，α進入=0.05，α剔除=0.10。結(jié)果見表4。

表4 外科護士預防圍術(shù)期病人DVT 知信行影響因素的二元Logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 外科護士預防圍術(shù)期病人DVT 知信行現(xiàn)狀

3.1.1 外科護士預防圍術(shù)期病人DVT 知識水平有待提高 本研究結(jié)果顯示，外科護士預防圍術(shù)期病人DVT 的 知 識 得 分 為（10.30±5.85）分，得 分 率 為68.67%，其中30 名（15.87%）外科護士知識得分等級為差。表明護士對圍術(shù)期預防靜脈血栓的知識掌握尚不充分，主要體現(xiàn)在對DVT 的繼發(fā)因素、高發(fā)時間、主要因素、評估量表及下肢DVT 病人的常見體征等方面知識有所欠缺，進一步分析發(fā)現(xiàn)，關(guān)于DVT 繼發(fā)因素，包括手術(shù)、分娩、創(chuàng)傷、靜脈壁損傷回答正確率較低。一項對韓國護士預防VTE 的知識水平的研究顯示，80% 的護士認為對VTE 預防知識水平為一般或較差[14]。美國關(guān)于其臨床護士預防VTE 的知識水平研究也顯示，29%的臨床護士認為其相關(guān)預防知識不足[15]。一項關(guān)于國內(nèi)7 個省直轄市23 個三級甲等醫(yī)院的調(diào)查顯示，僅36.5% 的醫(yī)生、22.2% 的護士了解VTE 預防相關(guān)指南，僅37.6%的醫(yī)護人員在臨床中基于相關(guān)指南選擇預防方法[16]。而Bozarth 等[17]指出，知識的不斷更新與積累對護士參與預防的行為起著重要的作用，這將有利于臨床護士在工作中對VTE 病人病情的觀察、搶救、治療及護理等操作的實施。有研究顯示，知識的缺乏必將直接影響臨床觀察、護理，最終影響病人的預后[18]。本次調(diào)查顯示，外科護士在DVT 的繼發(fā)因素、高發(fā)時間、主要因素、評估量表及下肢DVT病人的常見體征等方面知識有所欠缺，提示護理管理者今后可多開展相關(guān)講座進行培訓，拓展護士的專科化培養(yǎng)。

3.1.2 外科護士預防圍術(shù)期病人DVT 態(tài)度較積極本調(diào)查結(jié)果顯示，外科護士圍術(shù)期預防DVT 的信念得分為（45.58±5.82）分，其中168 名（88.89%）外科護士預防圍術(shù)期病人DVT 的態(tài)度為優(yōu)秀，表明外科護士預防圍術(shù)期靜脈血栓的信念較積極。其中得分最高的條目是DVT 對圍術(shù)期病人危害較大，表明臨床護士意識到圍術(shù)期預防DVT 的重要意義。得分最低的條目是指導圍術(shù)期病人進行DVT 預防的知識，表明外科護士圍術(shù)期預防DVT 的相關(guān)知識掌握不足；其次，外科護士了解DVT 的相關(guān)知識對降低血栓的發(fā)生率重要這一條目得分相對較低，這表明外科護士雖意識到圍術(shù)期預防DVT 的重要意義，但未明確自身在預防DVT 中的重要作用。相關(guān)VTE 預防指南指出，護士是預防深靜脈血栓及其并發(fā)癥的關(guān)鍵角色[19]，病人從入院開始，護士便全程陪同，在病人入院時、住院期間及病情發(fā)生變化時，護士均可進行病情評估。因此，護士是早期評估病人血栓風險和提供預防措施的最佳角色，與劉曉涵等[20]研究結(jié)果一致。應建立病人安全文化，鼓勵病人積極參與護士互動，共同改善病人結(jié)局，而護士積極正向的信念是引導病人參與的前提條件，也是改善護理質(zhì)量的基礎(chǔ)。

3.1.3 外科護士預防圍術(shù)期病人DVT 行為水平有待提高 本研究結(jié)果顯示，外科護士圍術(shù)期預防DVT 的行為總分（55.09±12.60）分，其中121 名（62.02%）外科護士行為水平良好，21 名（11.11%）外科護士行為水平較差，表示護士預防DVT 的行為水平未達到較高水平。大部分外科護士表示評估靜脈血栓危險因素和指導手術(shù)后（麻醉恢復期）病人及早進行床上主動、被動活動是經(jīng)常發(fā)生的行為，但在針對病人病情采取相應預防措施及突發(fā)肺栓塞的應急處理等方面得分較低。研究指出，VTE 是住院病人的嚴重并發(fā)癥，但確實是可預防和可治療的并發(fā)癥[21],護士作為病人住院期間的直接照顧者，應積極關(guān)注VTE 預防指南，正確評估VTE 的危險因素，采取針對性的預防措施，并了解各項預防措施的不良反應，以改善病人的臨床結(jié)局，提高護理質(zhì)量。

3.2 外科護士預防圍術(shù)期病人DVT 知信行的影響因素 本研究結(jié)果顯示，不同文化程度、職稱及科室的護士知識水平有差異，文化程度越高及職稱越高，圍術(shù)期預防DVT 的知識水平也越高；年齡、職稱及專業(yè)工作年限對外科護士預防圍術(shù)期DVT 的信念水平有影響，護士級別對其行為水平有影響。表明工作年限越長、級別越高，?？乒ぷ鹘?jīng)驗越豐富，可能成為科室骨干或領(lǐng)導人員，是專業(yè)知識和臨床實踐相結(jié)合的最佳時期。知識、信念、行為三者之間可互相影響,知識水平得分越高，預防VTE 的信念水平越高，信念水平越高，預防VTE 的行為水平越高，可見外科護士圍術(shù)期預防VTE 的知識水平是養(yǎng)成積極正向態(tài)度的基礎(chǔ)，而正向態(tài)度的養(yǎng)成是采取行為的動力。目前，外科護士圍術(shù)期預防DVT 的知識水平得分較低，信念水平得分較高，但行為水平得分相對較低，因此護理管理者需要加強外科護士的知識干預，對不同文化程度、職稱和科室護士采取分層培訓考核，實施針對性的干預措施，提高其知識水平；同時，圍術(shù)期VTE 預防是一個多學科合作的團隊工作，應建立醫(yī)生、護士、病人和家屬共同參與VTE 預防和質(zhì)量管理的綜合防護體系。

3.3 建立與完善靜脈血栓預防體系的建議 護理管理者應開展專題講座及培訓，特別是關(guān)于靜脈血栓繼發(fā)因素、高發(fā)時間、主要因素、評估量表及下肢DVT 病人的常見體征。與此同時，靜脈血栓防治目前已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題[22]，建立健全院內(nèi)靜脈血栓防治體系，完善院內(nèi)預防體系，并制定出完整的評估、護理、搶救流程，加強相關(guān)知識的培訓與考核，提高護理質(zhì)量。

4 本研究的局限性

本研究只調(diào)查了1 所三級甲等醫(yī)院外科護士預防圍術(shù)期病人DVT 的知信行現(xiàn)狀，樣本量較小，且醫(yī)院本身有較好的VTE 預防系統(tǒng)，在今后的研究中應擴大樣本量且選擇不同級別的醫(yī)院應用知信行理論模式對外科護士圍術(shù)期預防VTE 的知信行進行進一步調(diào)查，加強醫(yī)院、科室對預防靜脈血栓發(fā)生及危害程度的認識，提高護士參與預防的積極性。