薛樂(lè)怡，唐 芳，魏妃苑，姜素芳，鄧麗麗*

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 510006；2.廣東省中醫(yī)院

慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)是指各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能異常。隨著社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，慢性腎臟病已逐漸成為影響全世界的公共衛(wèi)生健康問(wèn)題，根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，全球患病率可達(dá)10%～15%[1]，慢性腎臟病在發(fā)展中國(guó)家的發(fā)病率相對(duì)較高[2]。慢性腎臟病可分為1～5 期，發(fā)病較為隱匿，早期若沒(méi)有采取合理的治療以及相應(yīng)的護(hù)理措施，最終發(fā)展為腎衰竭終末期，需要經(jīng)過(guò)規(guī)律的透析治療甚至腎移植才能維持生命，不僅增加治療費(fèi)用，而且影響了病人的精神心理狀況。運(yùn)動(dòng)康復(fù)作為輔助治療慢性腎臟病的二級(jí)預(yù)防措施，可以增強(qiáng)病人的心肺功能、活動(dòng)耐力，改善肌力，調(diào)節(jié)血壓、血糖、血脂，改善疾病的預(yù)后，提高其生活質(zhì)量，日益受到醫(yī)護(hù)人員的重視[3]。研究表明，提高體力活動(dòng)和健康的生活方式均能延緩慢性腎臟病的進(jìn)展，預(yù)防及延遲病人進(jìn)入透析期[4?5]。此外，鍛煉意向可以預(yù)測(cè)未來(lái)的鍛煉行為[6]，并且當(dāng)某種行為的動(dòng)機(jī)屬于自主性時(shí)，人們更能堅(jiān)持該行為，擁有更強(qiáng)的意志力[7]。因此，本研究主要調(diào)查慢性腎臟病非透析病人的鍛煉意向，并對(duì)其影響因素進(jìn)行分析，為病人提供更合適的康復(fù)訓(xùn)練，延緩疾病的進(jìn)展，減輕病人的負(fù)擔(dān)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2020 年7 月—2020 年9 月廣州市某三級(jí)甲等醫(yī)院慢性腎臟病護(hù)理門(mén)診的慢性腎臟病非透析期病人236 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲；符合2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織(Kidney Disease Improving Global Outcomes,KDIGO)指南[8]對(duì)慢性腎臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；具有一定的理解和閱讀能力；簽署了知情同意書(shū)，自愿參與本次調(diào)查的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：已接受腹膜透析、血液透析或腎移植等腎臟替代療法；視力、精神障礙等無(wú)法配合本次調(diào)查。

1.2 調(diào)查方法 由研究者發(fā)放問(wèn)卷，并向被調(diào)查者講明問(wèn)卷內(nèi)容，病人現(xiàn)場(chǎng)填寫(xiě)問(wèn)卷并當(dāng)場(chǎng)回收。本次研究共發(fā)放問(wèn)卷242 份，回收有效問(wèn)卷236 份，有效回收率為97.5%。

1.3 研究工具

1.3.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、學(xué)歷、患病時(shí)長(zhǎng)、病程、職業(yè)、接受健康教育的次數(shù)、有無(wú)醫(yī)保、并發(fā)癥、有無(wú)運(yùn)動(dòng)習(xí)慣和活動(dòng)能力。

1.3.2 鍛煉意向問(wèn)卷 該問(wèn)卷由Duan[9]編制，對(duì)研究對(duì)象鍛煉行為的動(dòng)機(jī)意向進(jìn)行評(píng)分，了解其進(jìn)行鍛煉行為的可能性。共4 個(gè)條目，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分，“完全不可能”計(jì)1 分，“完全可能”計(jì)5 分，得分越高表明該研究對(duì)象的鍛煉意向越強(qiáng)烈。本研究測(cè)得該問(wèn)卷的Cronbach's α 系數(shù)為0.847。

1.3.3 鍛煉自我認(rèn)同量表 該量表用于評(píng)估研究對(duì)象的自我鍛煉行為能力以及是否符合鍛煉者角色，中文版鍛煉自我認(rèn)同量表由董文博[10]修訂，共12 個(gè)條目，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分，得分越高表示鍛煉自我認(rèn)同感越高。本研究測(cè)得該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.925。

1.3.4 慢性病管理自我效能量表 該量表由美國(guó)斯坦福大學(xué)慢性病教育研究中心Lorig 等[11]研制，并由復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院漢化，包括癥狀管理自我效能（條目1～4）和疾病共性管理自我效能（條目5、條目6）兩個(gè)維度，共6 個(gè)條目。采用1～10 分視覺(jué)模擬直線(xiàn)法評(píng)分,1 分代表“完全沒(méi)有信心”，10 分代表“絕對(duì)有信心”，6 個(gè)條目的平均分越高表明自我效能越高，其中＜4 分為低水平，4～＜8 分為中水平，≥8 分為高水平[12]。本研究測(cè)得該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.948。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，一般人口學(xué)資料采用頻數(shù)、百分比、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差描述，3個(gè)量表得分采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25,P75）]描述，組間比較采用Mann?WhitneyU檢驗(yàn)或Kruskal?WallisH檢驗(yàn)。采用Spearman 相關(guān)分析檢驗(yàn)病人的鍛煉意向、鍛煉自我認(rèn)同和慢性病自我效能之間的相關(guān)性，多重線(xiàn)性回歸分析對(duì)鍛煉意向進(jìn)行分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 慢性腎臟病非透析期病人一般資料及鍛煉意向得分情況 慢性腎臟病非透析病人鍛煉意向得分為4～20[17.00(14.00，20.00)]分，具體條目選擇情況見(jiàn)表1。不同特征的慢性腎臟病非透析期病人鍛煉意向得分比較見(jiàn)表2。

表1 慢性腎臟病非透析病人鍛煉意向各條目選擇情況（n=236） 單位：例（%）

表2 不同特征的慢性腎臟病非透析期病人鍛煉意向得分比較[n=236，M（P25,P75）] 單位：分

2.2 慢性腎臟病非透析病人鍛煉意向、鍛煉自我認(rèn)同和自我效能的相關(guān)性 慢性腎臟病非透析病人鍛煉自我認(rèn)同得分為29.00（24.00，37.00）分，慢性病管理自我效能得分為6.83（1.16，8.00）分。慢性腎臟病非透析病人鍛煉意向、鍛煉自我認(rèn)同和自我效能的相關(guān)性分析見(jiàn)表3。

表3 慢性腎臟病非透析病人鍛煉意向、鍛煉自我認(rèn)同與自我效能的相關(guān)性（r 值）

2.3 慢性腎臟病非透析病人鍛煉意向影響因素的多因素分析 以慢性腎臟病非透析病人鍛煉意向得分作為因變量，單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，進(jìn)行逐步多重線(xiàn)性回歸分析。結(jié)果顯示，學(xué)歷、病程、健康教育次數(shù)及慢性病管理自我效能、鍛煉自我認(rèn)同得分是慢性腎臟病非透析病人鍛煉意向的影響因素，共同解釋了鍛煉意向總變異的38.3%。自變量賦值見(jiàn)表4，多重線(xiàn)性回歸分析結(jié)果見(jiàn)表5。

表4 自變量賦值情況

表5 慢性腎臟病非透析病人鍛煉意向影響因素的多重線(xiàn)性回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 慢性腎臟病非透析病人鍛煉意向現(xiàn)狀 研究表明，非透析依賴(lài)性的慢性腎臟病病人由于利尿劑的使用，導(dǎo)致肌少癥的風(fēng)險(xiǎn)更高[13]，病人的神經(jīng)肌肉功能、活動(dòng)耐力的下降，使其活動(dòng)能力下降，引起衰弱，而病人的低活動(dòng)水平進(jìn)一步影響著疾病的進(jìn)展和預(yù)后[14]，導(dǎo)致惡性循環(huán)。而適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)機(jī)體的肌肉量，不僅增加了肌肉中的血紅蛋白，通過(guò)調(diào)節(jié)肌細(xì)胞鈣離子通道以及線(xiàn)粒體氧化酶的活性，從而增加肌肉的運(yùn)動(dòng)能力，還可以調(diào)節(jié)心肺功能，提高運(yùn)動(dòng)耐力，降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)[15]，而鍛煉也被KDIGO 納入了慢性腎臟病的康復(fù)計(jì)劃中，是提高病人活動(dòng)水平的主要方式[16]。本研究結(jié)果顯示，慢性腎臟病非透析病人鍛煉意向得分為17.00 (14.00，20.00)分，病人的鍛煉意向處于較高水平，說(shuō)明病人有較強(qiáng)的鍛煉意識(shí)，與林曉鴻等[17?18]研究結(jié)果一致。指導(dǎo)病人參加鍛煉時(shí)應(yīng)重視對(duì)病人的運(yùn)動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)估，給予相應(yīng)鍛煉強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，如腳踏車(chē)運(yùn)動(dòng)處方[19]，并采取病人所能理解的方法說(shuō)明增強(qiáng)肌肉力量的重要性，對(duì)其進(jìn)行指導(dǎo)及隨訪(fǎng)，起到預(yù)防及改善肌少癥風(fēng)險(xiǎn)的作用。

3.2 慢性腎臟病非透析病人鍛煉意向的影響因素

3.2.1 病人一般資料 有研究顯示，文化程度高的病人愿意進(jìn)行運(yùn)動(dòng)付出的時(shí)間越多[20]。本研究結(jié)果顯示，學(xué)歷越高的病人鍛煉意向越強(qiáng)烈，更愿意去進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)?？赡苁怯捎趯W(xué)歷更高的病人對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)有更加深入的理解，更容易掌握各種對(duì)疾病控制和管理的知識(shí)，并且能通過(guò)多途徑獲取相關(guān)的疾病知識(shí)。所以在對(duì)病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)和健康教育的同時(shí)，應(yīng)針對(duì)每個(gè)病人的理解能力，運(yùn)用多種教學(xué)方式，如海報(bào)和視頻等，幫助病人正確、快速理解運(yùn)動(dòng)的意義。本研究結(jié)果還顯示，病程越長(zhǎng)的病人鍛煉意向越弱，可能由于剛患病時(shí)，病人更加注重自己的身體健康，而隨著病情的加重以及患病時(shí)間的延長(zhǎng)，病人逐漸適應(yīng)了疾病對(duì)生活的影響，對(duì)疾病的關(guān)注逐漸下降[21]，對(duì)疾病的控制產(chǎn)生了懈怠，鍛煉意識(shí)逐漸減弱。提示護(hù)理人員對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理干預(yù)和隨訪(fǎng)時(shí)要重視病人的患病時(shí)間，重點(diǎn)做好慢性腎臟病5 期病人的健康教育，定期對(duì)病人進(jìn)行體育鍛煉的宣教，并教會(huì)自我監(jiān)督的方法，幫助其在思想上重視疾病，進(jìn)而增強(qiáng)鍛煉意向。本研究結(jié)果還顯示，接受健康教育次數(shù)越多的病人鍛煉意向越強(qiáng)烈。接受健康教育次數(shù)越多的病人更清楚如何延緩病情的進(jìn)展，對(duì)疾病有更加深入的了解，知曉進(jìn)行自我管理對(duì)慢性腎臟病的作用，并且對(duì)自我管理的方法掌握程度更高。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該提升健康教育的水平，掌握與病人溝通的技巧，通過(guò)多種形象的教學(xué)方式，提高病人接受健康教育的積極性。

3.2.2 鍛煉自我認(rèn)同 鍛煉自我認(rèn)同是由個(gè)體參加某一特定的鍛煉行為而感知到的希望、嘗試、承諾、能力所共同構(gòu)成的結(jié)果。有研究表明，鍛煉自我認(rèn)同與鍛煉的內(nèi)部動(dòng)機(jī)和能力有密切聯(lián)系，有強(qiáng)烈鍛煉自我認(rèn)同的人不僅更可能有鍛煉的意圖,而且更有可能實(shí)施鍛煉意圖和維持鍛煉行為[22]。本研究結(jié)果顯示，慢性腎臟病非透析病人鍛煉自我認(rèn)同得分為29.00（24.00，37.00）分，病人自我認(rèn)同得分較低，原因可能與病人因慢性腎臟病導(dǎo)致的衰弱或肌少癥有關(guān)，病人的肌肉量和（或）肌肉強(qiáng)度下降[23]，引起病人疲乏感、低體力活動(dòng)，從而導(dǎo)致病人對(duì)鍛煉者的角色認(rèn)同感下降，對(duì)鍛煉行為所感知到的希望和承諾較低。提示醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)病人鍛煉時(shí)應(yīng)根據(jù)病人的自身情況制定運(yùn)動(dòng)處方，激勵(lì)病人從簡(jiǎn)單的運(yùn)動(dòng)做起，并給予其肯定，增強(qiáng)鍛煉自我認(rèn)同，提高運(yùn)動(dòng)的控制感和自主性，從而增強(qiáng)其運(yùn)動(dòng)意愿。

3.2.3 慢性病管理自我效能 本研究結(jié)果顯示，慢性腎臟病非透析病人慢性病管理自我效能得分為6.83（1.16，8.00）分，處于中等水平。病人慢性病管理自我效能越強(qiáng)，對(duì)控制病情的自信心越大，可以采取更加積極的態(tài)度，進(jìn)行行為改善。有研究表明，慢性腎臟病病人的積極運(yùn)動(dòng)能反映個(gè)體自主動(dòng)機(jī)[24]，慢性病管理自我效能越強(qiáng)的病人越能激發(fā)為了健康而運(yùn)動(dòng)的思想。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該給予病人更多疾病相關(guān)知識(shí)和康復(fù)措施的指導(dǎo)，讓其懂得如何去解決疾病所帶來(lái)的問(wèn)題，同時(shí)關(guān)注病人的心理情況，幫助其正確對(duì)待和處理疾病對(duì)生活、工作所帶來(lái)的影響，不斷增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的能力，提高自信心，促進(jìn)其自我管理，增強(qiáng)鍛煉意向。

4 小結(jié)

慢性腎臟病是全球公共衛(wèi)生問(wèn)題，如何延緩病情的進(jìn)展、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生、延遲或防止病人進(jìn)入透析期、減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)、提高病人的生命質(zhì)量是目前亟須解決的問(wèn)題，而運(yùn)動(dòng)是慢性腎臟病康復(fù)治療的重要部分，鍛煉意向能反映病人運(yùn)動(dòng)的積極性。本研究表明，慢性腎臟病非透析期病人有較高的運(yùn)動(dòng)意向，而鍛煉自我認(rèn)同和慢性病管理自我效能處于偏低或中等水平，提示醫(yī)護(hù)人員要激發(fā)病人參與體育鍛煉的積極性，應(yīng)根據(jù)病人自身的興趣，幫助他們選擇合適的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，循序漸進(jìn)，增加其運(yùn)動(dòng)的機(jī)會(huì)，并且多給予鼓勵(lì)，提高其運(yùn)動(dòng)意向。但本研究?jī)H為單中心橫斷面研究，后續(xù)可進(jìn)行多中心研究，增加樣本量，探索其他影響因素。