王雪琴，張川林，米 潔

重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院,重慶 400016

多學科診療（multi?disciplinary treatment，MDT)現(xiàn)已成為全球醫(yī)學領域的重要模式之一，因其既高度分化又高度綜合的解決問題模式，被國際上公認為有效的疾病管理和干預措施[1]。2018 年1 月4 日，國家衛(wèi)生與計劃生育委員會醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布的《進一步改善醫(yī)療服務行動計劃（2018—2020 年）考核指標》指出，以病人為中心，推廣MDT 模式，促進各專業(yè)協(xié)同協(xié)調發(fā)展，提升疾病綜合診療水平及病人醫(yī)療服務舒適性[2]。ICU 有創(chuàng)機械通氣病人早期活動涉及重癥醫(yī)療、護理及康復醫(yī)學的跨學科領域，干預過程中存在諸多問題。本研究選取參與ICU 有創(chuàng)機械通氣病人早期活動實施的臨床一線醫(yī)護技人員進行深度訪談，旨在了解并總結在MDT 模式下開展ICU 有創(chuàng)機械通氣病人早期活動的合作方式、存在的問題及實施阻礙，為標準化實施提供參考和借鑒。

1 對象與方法

1.1 對象 采用目的抽樣法，選取國內ICU 有創(chuàng)機械通氣病人早期活動開展較成熟的重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院、中南大學湘雅醫(yī)院、武漢協(xié)和醫(yī)院、四川大學華西醫(yī)院、東南大學中大醫(yī)院、蘭州大學附屬第一醫(yī)院7 所醫(yī)院ICU 有創(chuàng)機械通氣病人MDT 早期活動團隊成員，包括醫(yī)生、護士、康復師作為訪談對象。納入標準：ICU 有創(chuàng)機械通氣病人早期活動的執(zhí)行者。當資料分析不再出現(xiàn)新主題時表示資料飽和。最終14 名醫(yī)護技人員參與訪談，見表1。

表1 受訪人員基本信息

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法 采取一對一的半結構化訪談法進行質性研究。通過線上訪談（電話、微信語音）的方式，訪談前由研究者告知訪談對象本次訪談的目的、內容、方法，承諾遵循保密原則，取得錄音同意后，雙方在安靜、獨立的環(huán)境中進行，研究者做好筆錄及錄音，每次訪談持續(xù)30～45 min。研究者通過查閱資料、咨詢專家等方法制定訪談提綱。訪談提綱為：您所在科室的早期活動團隊是如何為ICU 有創(chuàng)機械通氣病人開展早期活動的？您對早期活動團隊之間的配合有何感悟？您覺得ICU 有創(chuàng)機械通氣病人早期活動團隊協(xié)作有哪些阻礙？

1.2.2 資料分析方法 訪談結束后24 h 內將錄音整理成文稿返回給受訪者確認，保證準確性，為每名受訪者的訪談確認稿編序。將收集到的資料進行歸納整理，在訪談資料的分析過程中采用Colaizzi 7 步分析法[3]：仔細閱讀所有記錄；擇取有重要意義的陳述；對反復出現(xiàn)的觀點進行編碼；將編碼后的觀點匯集；寫出詳細無遺漏的描述；辨別出相似的觀點；對存在疑問的地方，返回受訪者處求證。

2 結果

2.1 MDT 早期活動團隊工作沒有規(guī)范化流程

2.1.1 缺乏系統(tǒng)性評估ICU 有創(chuàng)機械通氣病人的早期活動啟動標準 ICU 有創(chuàng)機械通氣病人開展早期活動前，MDT 團隊需系統(tǒng)性評估病人的啟動標準，預測并把控早期活動過程中的安全風險[4]。本研究發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)評估早期活動啟動指證，并按照規(guī)范開展的ICU并不多。14 名受訪者中只有1 人提到早期活動之前的系統(tǒng)性評估流程，其余13 人均表示未進行過系統(tǒng)的啟動指證評估。A4：“一般按他（病人）的肌力標準或者肌力幾級這些（來評估），沒有專門的評估工具?！盇7：“根據(jù)病情，不同的病人開始早期活動的時間不一樣，只是按他的肌力，沒有一個專門的（評估）工具?！盇9：“主要方式是醫(yī)生查房時評估病人可以下床進行早期活動?！盇5：“只要病人能夠主觀配合的時候，如果沒有什么太多問題的話這個病人已經(jīng)可以開始進行一個活動了。”A10：“病人的心率是穩(wěn)定的，脈搏在一段時間中保持是穩(wěn)定的，這個時候就可以進行康復干預?！?/p>

2.1.2 早期活動內容缺乏科學性 本研究中ICU 開展有創(chuàng)機械通氣病人早期活動的方式普遍取決于ICU現(xiàn)有的輔助工具（如握力球、床上腳踏車、輪椅等），沒有根據(jù)量表科學地評估結果，為病人制定相應的早期活動方案。A1:“實際上我們在做的運動方式還都是抗阻力訓練及吸氣/呼氣的訓練，沒有其他”。A6：“我以為的早期活動就是把帶管的病人從床上搬到輪椅上，然后坐在輪椅上，以及使用蹬車儀讓病人做這些被動的活動?！盇8：“因為活動工具不多，所以病人活動一般都選擇現(xiàn)有的那幾個項目，我們是沒有評估活動內容的（工具），不清楚康復師有沒有自己的一套評估工具。”A13：“具體沒有（活動方案），（病人）能坐就坐起來，能站就站起來”。A14：“有創(chuàng)通氣病人一般沒到下床（活動）那一步?！?/p>

2.2 MDT 早期活動團隊協(xié)作性有待加強

2.2.1 醫(yī)生角色弱化，以護士為主 鑒于ICU 有創(chuàng)機械通氣病人早期活動實施的復雜性，MDT 團隊系統(tǒng)性評估此類病人早期活動的啟動標準及安全風險，對保障病人安全有著重要意義。但本研究發(fā)現(xiàn)，ICU 醫(yī)生作為MDT 早期活動團隊成員，參與度明顯不夠。而活動實施也通常是以進修和學習的醫(yī)生為主，他們并未經(jīng)過系統(tǒng)的早期活動相關知識的培訓，對于病人的安全風險把控、病情動態(tài)觀察以及活動中不良事件的應急處理是否到位，值得思考。A3：“整個下床活動的過程中，可能康復師和醫(yī)生不一定全程參與，護士一定會全程參與的，因為她/他要負責這個病人的安全?！盇4：“因為現(xiàn)在主治輪流制嘛，主要由下面管床（進修、學習）醫(yī)生在做這些事情?！盇9：“（早期活動中）護士需要做的就是（保證病人）安全，基本上是聽護士來指揮，因為我們的進修醫(yī)生比較多嘛，除非是這個病人特別困難，我們會要求主管醫(yī)生在床旁?！盇7：“主要是護士來做（早期活動）。”A12：“為保證病人安全，醫(yī)生應該在（早期活動）評估中占主導地位，而實際上并不是這樣。”A11：“我們想開展一些，但是主管醫(yī)生不理，開展起來難度較大，對病人的病情要求也非常高，所以存在很大的困難?！?/p>

2.2.2 康復師和呼吸治療師在MDT 早期活動團隊中可被取代（團隊分工不明確） 有些受訪者認為，由于康復科/呼吸科對病人早期活動的實施并沒有特殊性，科室內部開展的早期活動可以代替康復師/呼吸治療師開展的早期活動。A8:“早期活動過程中，康復師和我們一起協(xié)助（病人）活動、觀察（病人病情），他們也沒有什么特別的（康復措施）”。A9：“目前很少來請呼吸（治療師）或康復師來我們科室做呼吸康復，因為我們科的醫(yī)生會自己觀察呼吸方面的事情，康復師做的康復訓練比如說肌肉的、床上蹬車等康復，我們自己也可以做?！盇10：“我主要是帶這個病人進行活動，護士老師的話可能協(xié)助我們管理那個管線，還有呼吸治療師管理呼吸機的管道?！盇1：“我們每天會有2 個護士來上呼吸治療班，（病人）活動頻次、強度、管道管理、活動前后的準備工作，都是由護士完成?！盇11：“我們對護士進行肢體康復和肺康復培訓，直接承擔科室病人早期活動的指導工作，已經(jīng)在試點實施了?！?/p>

2.3 人力資源配置不足是團隊實施ICU 機械通氣病人早期活動的阻礙 在MDT 模式下開展ICU 有創(chuàng)機械通氣病人早期活動，需護士、醫(yī)生、物理治療師、呼吸治療師等共同參與完成。而國內ICU 的床護比不足1:2[5]。部分受訪者表示，隨著醫(yī)護人員對早期活動認知的提高，科室管理層面設置專職康復護士的崗位來保障早期活動執(zhí)行，但團隊實施不僅僅在于護士，需要團隊成員共同開展，還是存在很大的困難。A1：“看科室忙碌程度。下床活動是需要一個團隊，至少4 或5 個人，而且應該是由醫(yī)生主導的，因為下床活動的風險很高，當醫(yī)生很忙的時候，下床活動的工作就難以落實。”A3:“最大的阻礙還是人力，考慮到病人的安全性，這不僅僅是護士的事情，而是一個團隊的事情?！盇8：“（早期活動）執(zhí)行起來人力還是很緊張，我們床護比不是很高?！?/p>

3 討論

3.1 亟待制定系統(tǒng)化的標準方案和規(guī)范化流程 目前，我國ICU 開展早期活動主要采用護士主導、醫(yī)生參與的模式[6]，對于早期活動的專業(yè)性評估和實施效果還需進一步臨床驗證。需要物理康復介入的病人也多采用康復科會診的形式，不僅缺乏系統(tǒng)的評估篩查，還容易導致病人早期活動開展的滯后性。MDT 團隊需在病人入ICU 24～48 h 完成對病人早期活動的啟動指證評估并制定相應的方案[7]。而國內MDT 團隊的早期活動方案和流程缺乏整合性，均存在成員分工不明確、康復師參與度不夠、活動內容局限的問題[4,8?10]，可參考國外早期活動開展先進經(jīng)驗并結合我國實際情況，探討ICU 有創(chuàng)機械通氣病人早期活動的MDT 整合方案體系，從MDT 團隊組成與職責分工、早期活動啟動指證評估體系、專業(yè)性活動方案制定體系、安全評估標準、效果評價體系制定規(guī)范化的早期活動流程，凸顯MDT 成員在早期活動中的作用，同時應用于臨床并評價效果。

3.2 提高MDT 早期活動團隊協(xié)作的認知 早期活動是病人院內早期康復的核心內容，是床上活動以外的、有計劃的離床活動，包括床椅轉移、離床坐立/站立和行走[11]。MDT 模式下ICU 有創(chuàng)機械通氣病人進行早期活動的實施效果已經(jīng)得到證實。Needham 等[12]研究表明，與常規(guī)康復組比較，MDT 團隊早期活動能有效降低病人的譫妄發(fā)生率，其中研究者強調包括醫(yī)生、護士、物理治療師及呼吸治療師等在內的多學科合作才是早期活動開展的關鍵。呂露露等[13]研究顯示，國內843 名三級甲等醫(yī)院的ICU 護士中有53.42%沒有過MDT 團隊早期活動的實踐經(jīng)歷，這一現(xiàn)狀是不容樂觀的。因此，各級醫(yī)護技人員應認識到早期活動團隊協(xié)作的必要性，從而提高早期活動實施的依從性?？剖夜芾韺用鎽訌妼υ缙诨顒拥年P注和重視，定期組織臨床醫(yī)生、護士，必要時包括病人或家屬，進行早期活動理論與實施技能的相關培訓，強調早期活動團隊協(xié)作的重要性，傳播新的理念和技術[14]。開展ICU早期活動的關鍵在于醫(yī)護人員的理念而非人力[15]，要從“應該做”提升到“如何協(xié)作”。

3.3 建立健全保障制度，組建早期活動專職化實施團隊 由于ICU 有創(chuàng)機械通氣病人病情復雜多變，醫(yī)務人員常常覺得人力資源配備不足，導致病人下床活動的安全性無法保障，究其根本在于未建立完善的保障制度、嚴格的安全風險把控機制和熟練掌握早期活動相關知識，醫(yī)務人員會因為擔心病人活動中發(fā)生病情惡化等各類不良事件，給其造成二次傷害，同時產(chǎn)生醫(yī)患糾紛，面臨法律責任[16]，而選擇更加“穩(wěn)妥”的方式來保證其安全，因此成為早期活動開展的障礙。不僅如此，Doherty?King 等[17]發(fā)現(xiàn)，在MDT 團隊中，成員分工不明確、溝通不良而導致病人的早期活動遲遲難以落實。本研究發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)生執(zhí)行早期活動依從性不高的原因在于：①工作忙碌，輪值制度導致管理病人沒有連續(xù)性；②多憑借臨床經(jīng)驗判斷病人早期活動的風險，無系統(tǒng)化評估流程；③有創(chuàng)機械通氣病人病情復雜，醫(yī)生擔心出現(xiàn)安全問題后承擔責任，而不愿意主導早期活動。所以，建立相應的早期活動實施標準和督查評價機制是關鍵。各層級醫(yī)生應提高對早期活動的重視程度，活動過程中至少由經(jīng)培訓合格的本院醫(yī)生全程陪護在床旁，上級醫(yī)生負責監(jiān)督執(zhí)行和質量控制；制作團隊成員分工明細和整合實施的標準流程；組建專職化MDT 早期活動實施團隊，以解決人力資源不足和人員專業(yè)度不夠的問題，根據(jù)ICU 有創(chuàng)機械通氣病人的病情制定個性化的早期活動流程和方案，能夠多維、全面地保障病人安全。

4 小結

本研究通過對14 名參與ICU 有創(chuàng)機械通氣病人早期活動的MDT 團隊成員進行訪談，發(fā)現(xiàn)MDT 早期活動團隊的協(xié)作方式目前還處于探索階段，成員之間分工不明確、早期活動實施沒有標準方案和規(guī)范化流程是普遍問題。因此，還需進一步探討ICU 有創(chuàng)機械通氣病人早期活動MDT 團隊的分工與協(xié)作，構建科學的早期活動方案及標準化實施流程以指導臨床實踐。