馬春芳，謝鳳珠，薛 毅

蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 215101

高血壓危象是高血壓病的一種緊急狀況，是因小動(dòng)脈驟然痙攣導(dǎo)致人體各血管內(nèi)壓力陡然上升，病人收縮壓/舒張壓可在短期內(nèi)超過200/120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），發(fā)病期常伴有其他臟腑器官功能障礙[1]。慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）與高血壓病密切相關(guān)，互為病因和加重因素[2]。我國(guó)非透析CKD 病人高血壓患病率為67.3%～71.2%，而透析病人中高血壓患病率高達(dá)91.7%[3?4]。隨著腎功能惡化，臨床常出現(xiàn)服用3 種及以上降壓藥物血壓仍不能達(dá)標(biāo)的難治性高血壓病人更易罹患高血壓危象，處理不及時(shí)可能進(jìn)一步出現(xiàn)高血壓腦病、腦卒中、顱內(nèi)出血、急性心力衰竭、急性冠脈綜合征等。目前治療腎源性高血壓危象仍是以西醫(yī)降壓藥物為主，但由于腎病病人容量負(fù)荷大、腎組織缺血、腎素?血管緊張素?醛固酮系統(tǒng)（RAAS）過度激活等原因，單用口服降壓藥的方式對(duì)于CKD 并發(fā)高血壓危象的快速降壓效果受到限制[5]。因此，探索能夠增強(qiáng)降壓藥物療效的輔助手段具有重要意義，并且為了便于普及和推廣，輔助療法還應(yīng)具備一系列優(yōu)點(diǎn)，如簡(jiǎn)便易行、高性價(jià)比、安全性、療效可觀等。耳尖放血療法具有清熱瀉火、鎮(zhèn)肝潛陽(yáng)、清腦明目等功效，操作方法簡(jiǎn)便易施，且療效可靠、起效迅速[6?7]。音樂療法是利用音樂讓收聽者在行為或思想上發(fā)生有益改變的干預(yù)手段[8]，目前已應(yīng)用于抑郁癥、疼痛、術(shù)后康復(fù)等領(lǐng)域[9?12]。Do Amaral 等[13]發(fā)現(xiàn)音樂療法還能夠降低高血壓病病人的收縮壓，建議納入高血壓病的治療方案。因此，本研究旨在常規(guī)降壓藥基礎(chǔ)上，采用耳尖放血聯(lián)合音樂療法輔助干預(yù)腎源性高血壓危象病人，通過記錄和分析病人血壓水平、血液流變學(xué)、不良反應(yīng)等結(jié)果，探討耳尖放血聯(lián)合音樂療法對(duì)腎源性高血壓危象的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2019 年4 月—2020 年1 月在我院治療的CKD 高血壓危象病人92 例，按照抽簽法隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對(duì)照組各46 例，研究過程中2 例病人轉(zhuǎn)院治療，研究結(jié)束時(shí)共獲得合格病例90 例，其中試驗(yàn)組46 例，男25 例，女21 例；年齡（56.15±6.83）歲；CKD 病程（3.10±1.47）年。對(duì)照組44 例，男24 例，女20 例；年齡（57.33±7.80）歲；CKD 病程（3.49±1.51）年。兩組病人性別、年齡、病程、高血壓基礎(chǔ)用藥方案等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①滿足CKD 診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]，且分期在3 期或4 期；②符合高血壓危象診斷標(biāo)準(zhǔn)[15]；③年齡＞18 歲；④高血壓基礎(chǔ)治療方案為袢利尿劑+血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）；⑤對(duì)耳尖放血+音樂療法治療方案表示知情認(rèn)同。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患有其他心腦血管、肝臟、造血功能紊亂等嚴(yán)重并發(fā)癥；②患有傳染性疾病、嚴(yán)重的細(xì)菌感染等；③接受透析病人；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤耳部皮膚潰爛者；⑥聽力嚴(yán)重下降、耳聾者；⑦依從性差，無(wú)法順利接受治療者；⑧正處在其他醫(yī)學(xué)研究項(xiàng)目者；⑨試驗(yàn)過程中撤回知情同意書。

1.2 干預(yù)方法 兩組病人在被確認(rèn)為高血壓危象時(shí)，均立即予硝苯地平10 mg 舌下含服，囑病人靜坐或靜臥休息，密切監(jiān)測(cè)生命體征。試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上采用耳尖放血+音樂療法。本干預(yù)方案獲得蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理辦公室批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2.1 耳尖放血 待病人平靜休息10 min 后，用食指與大拇指反復(fù)揉搓病人單側(cè)耳郭使其充血，找到病人耳郭頂端的耳尖穴，使用碘伏消毒后，一手固定耳，另一手用一次性采血針迅速刺入耳尖穴后拔出，從較遠(yuǎn)處沿著耳郭方向朝耳尖穴慢慢擠壓，使針孔出血，然后用消毒棉簽擦拭皮膚表面血液。擠出的血滴直徑約為5 mm，每次放8～10 滴[16]。單側(cè)耳操作完畢后，以同樣方法給對(duì)側(cè)耳放血。耳尖放血療法操作全程遵循無(wú)菌原則，預(yù)防感染，減輕病人疼痛，避免耳郭血腫。

1.2.2 音樂療法 音樂播放設(shè)備為藍(lán)牙音箱。播放曲目為使病人感到放松與愜意的音樂，根據(jù)文獻(xiàn)設(shè)定納入音樂條件[17?18]：①在節(jié)奏、音調(diào)、音量上無(wú)大起大落或突然的變化；②曲調(diào)悠揚(yáng)和諧；③純音樂；④每分鐘60～70 節(jié)拍；⑤輕音樂、古典樂、爵士樂。音樂療法與其他治療同步進(jìn)行，播放時(shí)長(zhǎng)以病人舒適為度。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 單項(xiàng)癥狀 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，對(duì)病人治療前與治療后6 h 高血壓危象單項(xiàng)癥狀進(jìn)行評(píng)分，包括頭痛、嗜睡、昏迷、抽搐、視網(wǎng)膜充血，按照癥狀嚴(yán)重程度，癥狀完全消失計(jì)0 分，癥狀基本消失計(jì)2 分，癥狀有所好轉(zhuǎn)計(jì)4 分，癥狀無(wú)明顯改善計(jì)6 分。

1.3.2 療效 參照文獻(xiàn)擬定療效標(biāo)準(zhǔn)[19?20]：①治療后6 h 內(nèi)舒張壓＜110 mmHg，收縮壓＜160 mmHg；②血壓下降平順，無(wú)陡升陡降；③8 h 內(nèi)血壓不超過180/120 mmHg；④高血壓危象臨床癥狀有大幅改善；⑤其他系統(tǒng)并發(fā)癥減輕。滿足所有條件則為顯效；滿足條件數(shù)≥3 個(gè)為有效；其余情況為無(wú)效。

1.3.3 其他 采集病人治療后第2 天空腹靜脈血，進(jìn)行血液流變學(xué)指標(biāo)以及血清一氧化氮（NO）檢測(cè)。統(tǒng)計(jì)兩組治療后8 h 內(nèi)不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析所得數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的定量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較（見表1）

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組治療前后血壓比較（見表2）

表2 兩組治療前后血壓比較（±s） 單位：mmHg

表2 兩組治療前后血壓比較（±s） 單位：mmHg

組別試驗(yàn)組對(duì)照組t 值P例數(shù)46 44收縮壓舒張壓治療前201.11±20.10 202.52±21.48?1.615 0.871治療后6 h 138.31±19.73 156.28±23.94?5.031＜0.001治療前120.42±28.29 119.73±29.16 1.417 0.701治療后6 h 82.21±15.15 90.48±16.43?4.273＜0.001

2.3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（見表3）

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s） 單位：分

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s） 單位：分

①與本組治療前比較，P＜0.05。

時(shí)間治療前例數(shù)46 44治療后6 h視網(wǎng)膜充血2.57±0.84 2.29±0.93＞0.05 1.03±0.35①1.45±0.39①＜0.05組別試驗(yàn)組對(duì)照組P試驗(yàn)組對(duì)照組P 46 44頭痛2.26±0.82 2.43±0.89＞0.05 0.76±0.25①1.16±0.41①＜0.05嗜睡2.41±0.71 2.50±0.62＞0.05 0.52±0.29①0.72±0.45①＜0.05抽搐1.01±0.38 1.11±0.39＞0.05 0.22±0.16①0.38±0.16①＜0.05昏迷0.91±0.42 0.97±0.44＞0.05 0.21±0.13①0.33±0.15①＜0.05

2.4 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（見表4）

表4 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

時(shí)間治療前治療后第2 天例數(shù)46 44 46 44全血黏度（mPa·s）11.93±1.35 11.32±2.41＞0.05 8.53±1.02 10.07±1.73＜0.05血細(xì)胞比容（%）54.33±3.32 52.01±3.19＞0.05 35.99±2.35 51.37±4.11＜0.05時(shí)間治療前治療后第2 天組別試驗(yàn)組對(duì)照組P試驗(yàn)組對(duì)照組P組別試驗(yàn)組對(duì)照組P試驗(yàn)組對(duì)照組P紅細(xì)胞變形指數(shù)1.29±0.45 1.43±0.43＞0.05 1.05±0.49 1.17±0.79＜0.05紅細(xì)胞電泳時(shí)間（s）20.11±2.43 19.74±1.94＞0.05 14.39±2.35 17.99±2.29＜0.05血漿黏度（mPa·s）2.33±0.49 3.01±0.27＞0.05 2.03±0.53 2.93±0.91＜0.05紅細(xì)胞電泳指數(shù)8.93±1.88 9.35±1.34＞0.05 6.39±1.27 9.05±1.37＜0.05紅細(xì)胞剛性指數(shù)7.99±1.49 7.13±1.18＞0.05 5.39±0.24 6.99±1.23＜0.05紅細(xì)胞聚集指數(shù)4.21±0.59 5.17±1.10＞0.05 3.39±0.51 4.39±1.29＜0.05

2.5 兩組治療前后血清NO 值比較 治療前試驗(yàn)組NO 值 為（52.57±9.72）μmol/L，對(duì) 照 組 為（53.10±10.34）μmol/L，兩組治療前血清NO 值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后第2 天兩組血清NO 值均明顯升高，試驗(yàn)組[67.19±10.80）μmol/L]明顯高于對(duì)照組[（62.11±8.32）μmol/L]（P＜0.05）。

2.6 兩組不良事件發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率為10.9%，對(duì)照組為6.8%，兩組不良事件發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組治療后8 h 內(nèi)不良事件發(fā)生情況比較 單位：例

3 討論

CKD 病人并發(fā)高血壓危象在臨床中頗為難治，病情急迫，常常驟然發(fā)病，預(yù)后不佳[21?22]。發(fā)病常與多種因素有關(guān)，病人由于神經(jīng)系統(tǒng)處于異常興奮狀態(tài)，兒茶酚胺會(huì)大量分泌致全身小動(dòng)脈痙攣，血管阻力突然增高，并且激活RAAS 系統(tǒng)釋放血管升壓素，導(dǎo)致血壓迅速上升、纖維蛋白壞死，進(jìn)而損傷血管內(nèi)皮和多器官功 能[1]。Janke 等[23]對(duì)2006 年—2013 年 美 國(guó) 高 血 壓 危象的橫斷面研究表明，盡管總?cè)巳喊l(fā)病率不高，但2013 年美國(guó)高血壓病人中已有0.6%的病例經(jīng)歷過高血壓危象，且2006 年—2013 年高血壓危象病例數(shù)增長(zhǎng)超過2 倍，此結(jié)果已經(jīng)遠(yuǎn)超之前的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果。Almas 等[24]對(duì)1 336 例高血壓病人進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其中218 例病人曾經(jīng)被確診為高血壓危象，患病率高達(dá)16.3%，其中難治性高血壓病人的患病率更是超過50.0%，表明高血壓危象的發(fā)生率正在持續(xù)上升，對(duì)病人的生命威脅也越來(lái)越大。

高血壓危象屬于中醫(yī)“風(fēng)眩”“頭痛”等范疇，病因與情志不遂、內(nèi)傷勞頓等有關(guān)，病機(jī)主要為肝腎陰虛、肝陽(yáng)上亢[25?26]。腎源性高血壓危象在中醫(yī)理論上不同于原發(fā)性高血壓，原發(fā)性高血壓以實(shí)證為主要證型，病機(jī)包括肝陽(yáng)上亢、肝火亢盛、痰濁中阻、風(fēng)痰上擾、瘀血阻絡(luò)等，而腎性高血壓多為本虛標(biāo)實(shí)之證，CKD 是以腎臟功能逐漸衰弱為特征的疾病，發(fā)病過程乃中醫(yī)腎虛之象，尤以腎陰虧虛為主，病機(jī)可闡述為水不涵木，木少滋榮，陰不維陽(yáng)，虛火偏亢。以往研究多關(guān)注耳尖放血對(duì)于實(shí)證高血壓的療效[25,27?29]，中醫(yī)耳穴理論認(rèn)為耳與人體臟腑密切相關(guān)，耳尖穴周圍密布著小腸經(jīng)、三焦經(jīng)、膽經(jīng)、大腸經(jīng)、胃經(jīng)的支脈或別支，而具有明目、降壓、排毒作用的膀胱經(jīng)又直通耳尖穴[30]，因此，耳尖放血能夠調(diào)和臟腑、和合陰陽(yáng)、祛瘀通絡(luò)，從而起到降血壓的作用。中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論認(rèn)為虛證宜補(bǔ)、實(shí)證宜泄，因此，采用穴位放血治療各種實(shí)證，如高熱、驚厥等效果斐然。高血壓危象的病理是人體小動(dòng)脈劇烈而快速收縮，血管內(nèi)部壓力驟然升高，致使靶器官受損，而這種迅速的、向上的、由內(nèi)而外的氣血流動(dòng)態(tài)勢(shì)恰合中醫(yī)對(duì)“陽(yáng)”的事物特性的描述，因此，高血壓危象中的急癥表現(xiàn)隸屬實(shí)證，而采用耳尖放血治療腎性高血壓危象是對(duì)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論的又一延伸應(yīng)用。音樂療法能夠幫助轉(zhuǎn)移病人注意力，使病人暫時(shí)忘記不愉快的記憶，轉(zhuǎn)而回憶輕松愉快的經(jīng)歷[10?11]。盡管音樂療法對(duì)人體生理作用的具體機(jī)制尚不完全清楚，但目前認(rèn)為音樂療法能夠抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，并且激活內(nèi)啡肽釋放[12]。高血壓病的病理機(jī)制之一正是交感神經(jīng)的過度興奮。此外，還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，音樂療法能夠改變和調(diào)節(jié)高血壓病與處在高血壓前期病人的心率，表明音樂療法確實(shí)對(duì)人體的神經(jīng)系統(tǒng)存在某種干預(yù)作用[11]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組總有效率（97.8%）高于對(duì)照組（90.9%），治療后試驗(yàn)組血清NO 水平明顯高于對(duì)照組，治療后6 h 試驗(yàn)組血壓明顯低于對(duì)照組。血管內(nèi)皮細(xì)胞可以通過血液中NO 水平調(diào)節(jié)血管壁的舒張與收縮，維持血壓正常范圍。有研究表明耳尖放血能夠調(diào)控血液中NO 水平，起到擴(kuò)血管、降血壓的作用[31?32]。此次納入病人的病機(jī)本質(zhì)為腎氣虛衰、氣難行血，以致長(zhǎng)期處于血瘀脈道的狀態(tài)，當(dāng)血脈攣急、經(jīng)脈阻滯之時(shí)更易于發(fā)生高血壓危象。本研究結(jié)果還顯示，治療后第2 天兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而不良事件發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與Nemeth 等[33?34]研究結(jié)果一致。

綜上所述，耳尖放血聯(lián)合音樂療法輔助治療腎源性高血壓危象，可以增強(qiáng)降壓藥治療CKD 病人高血壓危象的臨床療效，且不會(huì)明顯增加不良反應(yīng)發(fā)生率。