田杏音，朱穎潔，楊富英，蕭蕊英，吁 英，謝青梅，劉艷芳，黃艷芳

跌倒是住院病人排在前3位的護(hù)理不良事件之一,是影響住院病人安全的主要原因之一[1],跌倒預(yù)防管理已納入三級甲等醫(yī)院評審要求。神經(jīng)外科病人往往存在意識障礙、理解力、判斷力下降,加之受精神癥狀、頭暈、肢體功能障礙、視力障礙等影響,面臨著更高的跌倒風(fēng)險(xiǎn)[2]。如何有效預(yù)防住院病人跌倒是各級護(hù)理管理者需重視的問題。有學(xué)者在《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測基本數(shù)據(jù)集實(shí)施指南》(2018版)中提出質(zhì)量改善的起點(diǎn)始于質(zhì)量的測量,應(yīng)用護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)施管理是有效的質(zhì)量管理手段[3]。客觀、科學(xué)、敏感的質(zhì)量指標(biāo)不僅可有效評價(jià)護(hù)理質(zhì)量,而且能正確地幫助與指導(dǎo)臨床護(hù)理工作,指導(dǎo)護(hù)理工作者有針對性地對護(hù)理問題進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)[4]?；诖?本研究在美國三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論[5]指導(dǎo)下,通過文獻(xiàn)查閱,結(jié)合臨床實(shí)踐,制定了神經(jīng)外科跌倒預(yù)防質(zhì)量管理指標(biāo),旨在對跌倒預(yù)防護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行全面、持續(xù)、科學(xué)的管理,在神經(jīng)外科病房跌倒預(yù)防管理中取得了較好的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 跌倒預(yù)防質(zhì)量指標(biāo)的建立

1.1 成立跌倒預(yù)防質(zhì)量管理小組 由病區(qū)護(hù)士長2人、?？谱o(hù)士3人、護(hù)理組長4人組成跌倒預(yù)防質(zhì)量管理小組,負(fù)責(zé)病區(qū)跌倒預(yù)防流程指引修訂、護(hù)士培訓(xùn)考核、跌倒預(yù)防質(zhì)量指標(biāo)的構(gòu)建、實(shí)施和改進(jìn)等。

1.2 文獻(xiàn)查閱 查閱中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫有關(guān)跌倒質(zhì)量評價(jià)的文獻(xiàn),發(fā)表時限為2011年—2017年,主題詞為“跌倒、質(zhì)量指標(biāo)”,共查出3篇文獻(xiàn),其中1篇是有關(guān)老年人跌倒預(yù)防過程質(zhì)量指標(biāo)的建立[6],另外2篇只涉及跌倒結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)的建立[7-8],未發(fā)現(xiàn)有關(guān)神經(jīng)外科病人跌倒預(yù)防質(zhì)量指標(biāo)構(gòu)建與應(yīng)用的文獻(xiàn)。查閱主題詞為“跌倒、神經(jīng)外科”文獻(xiàn),文獻(xiàn)指出提高護(hù)理評估能力、提升護(hù)理人員專業(yè)知識及加強(qiáng)病人依從性管理是減少神經(jīng)外科病人發(fā)生跌倒的重要舉措[9-12]。

1.3 跌倒事件原因分析 分析本科室發(fā)生的31例跌倒事件,發(fā)現(xiàn)造成跌倒發(fā)生的86%原因?yàn)椋孩僮o(hù)士對跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估不足,包括風(fēng)險(xiǎn)因子評估欠缺,如未及時評估尿頻、失眠、使用特殊藥物等所導(dǎo)致的跌倒風(fēng)險(xiǎn)；專業(yè)評估不足,如未使用專業(yè)的評估量表對病人認(rèn)知進(jìn)行評估,從而導(dǎo)致未及時發(fā)現(xiàn)病人認(rèn)知障礙,未前瞻性發(fā)現(xiàn)病人依從性差的風(fēng)險(xiǎn)；動態(tài)評估不足,如病人出現(xiàn)低血鉀、術(shù)后第1次下床活動未篩查直立性低血壓、術(shù)后未及時發(fā)現(xiàn)病人認(rèn)知障礙等。②護(hù)士專業(yè)知識不足,表現(xiàn)為偏癱病人在康復(fù)過程中下床活動時機(jī)把握不準(zhǔn)確及下床活動照顧技巧不足,護(hù)士在1例病人下肢肌力只有二級的情況下,指導(dǎo)病人練習(xí)下床行走致病人跌倒,護(hù)士對輔助用具的選擇和使用不熟悉,未及時準(zhǔn)確地給予病人指導(dǎo)也是導(dǎo)致病人跌倒的因素。③依從性差的病人管理不到位,未再次告知病人和家屬跌倒風(fēng)險(xiǎn),對病人不依從的現(xiàn)象未及時記錄。④病區(qū)指引太籠統(tǒng),不能滿足臨床需求,未指引護(hù)士何時需動態(tài)評估病人跌倒風(fēng)險(xiǎn),病人康復(fù)到什么程度可以練習(xí)下床行走,該如何指導(dǎo)病人下床活動、直立性低血壓如何篩查、輔助用具選擇的注意事項(xiàng)等。⑤環(huán)境不安全,如平衡功能障礙的病人床邊坐位時未使用靠背凳,廁所及病房門未固定,病床及床旁桌未固定,病人扶靠房門、病床、床旁桌時跌倒。⑥輔助用具選擇和使用不正確,如使用輪椅時未系好安全帶。詳見表1。

表1 神經(jīng)外科31例43例次跌倒事件原因分析

1.4 跌倒預(yù)防質(zhì)量指標(biāo)制定 結(jié)合文獻(xiàn)回顧、跌倒事件分析及對病區(qū)現(xiàn)有流程指引的查檢分析,跌倒預(yù)防質(zhì)量管理小組運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法從結(jié)構(gòu)面、過程面、結(jié)果面建立了病區(qū)跌倒預(yù)防質(zhì)量指標(biāo),內(nèi)容包括流程指引、護(hù)士培訓(xùn)、風(fēng)險(xiǎn)評估、預(yù)防措施、跌倒發(fā)生五大項(xiàng),共21個條目。指標(biāo)內(nèi)容、目標(biāo)值、計(jì)算公式見表2。

表2 神經(jīng)外科住院病人跌倒預(yù)防質(zhì)量指標(biāo)

(續(xù)表)

2 跌倒預(yù)防質(zhì)量指標(biāo)應(yīng)用

2.1 一般資料 選取指標(biāo)實(shí)施前(2016年1月—2017年12月，n=1 450)與實(shí)施后(2018年1月—2019年12月，n=1 520)神經(jīng)外科跌倒高風(fēng)險(xiǎn)病人作為觀察對象。所有病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)評分≥10分,實(shí)施前后病人年齡、GCS評分、肌力、MMSE、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評分、特殊藥物比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

2.2 跌倒預(yù)防質(zhì)量指標(biāo)本底數(shù)據(jù)收集

2.2.1 結(jié)構(gòu)指標(biāo)本底數(shù)據(jù)收集 查檢病區(qū)現(xiàn)有的跌倒預(yù)防流程指引,自制護(hù)士跌倒預(yù)防知識問卷并對科室30名護(hù)士進(jìn)行考核,考核內(nèi)容涵蓋跌倒風(fēng)險(xiǎn)因子評估、跌倒風(fēng)險(xiǎn)動態(tài)評估要求、病人衣著、活動注意事項(xiàng)、特殊用藥注意事項(xiàng)、環(huán)境安全要求、直立性低血壓篩查和管理、輔助用具的選擇和使用注意事項(xiàng)、偏癱病人下床活動時機(jī)及扶行技巧、依從性差的病人管理要求等。

2.2.2 過程指標(biāo)本底數(shù)據(jù)收集 選取2017年9月—2017年12月神經(jīng)外科住院病人中跌倒高風(fēng)險(xiǎn)病人100例進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查,并按照指標(biāo)計(jì)算方式統(tǒng)計(jì),計(jì)算結(jié)果作為指標(biāo)管理前本底數(shù)據(jù)。調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估準(zhǔn)確率、動態(tài)評估符合率、護(hù)士對跌倒風(fēng)險(xiǎn)因子知曉率、個性化護(hù)理措施落實(shí)率、直立性低血壓篩查符合率、下床活動時機(jī)及扶行技巧符合率、靠背凳使用符合率、環(huán)境實(shí)施固定符合率、依從性差的病人再次告知風(fēng)險(xiǎn)及護(hù)理記錄符合率未達(dá)到目標(biāo)值,需重點(diǎn)改進(jìn)。

2.2.3 結(jié)果指標(biāo)數(shù)據(jù)收集 選取2016年1月—2017年12月神經(jīng)外科跌倒高風(fēng)險(xiǎn)病人跌倒發(fā)生率及跌倒傷害發(fā)生率作為結(jié)果指標(biāo)本底數(shù)據(jù)。

2.3 以跌倒預(yù)防質(zhì)量指標(biāo)為依據(jù)實(shí)施質(zhì)量改進(jìn)

2.3.1 修訂跌倒預(yù)防流程指引并進(jìn)行培訓(xùn)考核 通過對現(xiàn)有跌倒預(yù)防流程指引查檢和文獻(xiàn)學(xué)習(xí)[13-14]發(fā)現(xiàn),現(xiàn)有指引未包括偏癱病人下床活動時機(jī)及扶行技巧、直立性低血壓和排尿反射性低血壓篩查及管理、輔助用具的選擇及注意事項(xiàng)、離床坐位病人安全用具的使用,跌倒預(yù)防質(zhì)量管理小組針對性地進(jìn)行了修訂,并制作了圖文并茂的宣教圖譜。同時在病房的凳子上張貼安全使用標(biāo)識,提醒病人使用靠背凳；病區(qū)制定了環(huán)境設(shè)施安全查檢制度,每月專人對病床、床旁桌、洗手間門、病房門、床欄等可能會導(dǎo)致病人跌倒的物品進(jìn)行檢修；細(xì)化了跌倒風(fēng)險(xiǎn)動態(tài)評估指引,增加了術(shù)后病人MMSE篩查、直立性低血壓篩查。在完善以上指引后,對全科護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)并考核。

2.3.2 將跌倒預(yù)防管理納入護(hù)士崗位管理 為加強(qiáng)各層級護(hù)士對跌倒預(yù)防管理的重視,病區(qū)進(jìn)一步修訂了管床護(hù)士崗位說明書,將需重點(diǎn)改進(jìn)的跌倒預(yù)防質(zhì)量指標(biāo)納入管床護(hù)士崗位管理中的關(guān)鍵績效指標(biāo)。每月跌倒預(yù)防管理小組對管床護(hù)士分管病人跌倒預(yù)防質(zhì)量進(jìn)行質(zhì)控和指導(dǎo),根據(jù)檢查結(jié)果在每月獎金中進(jìn)行適當(dāng)獎罰。

2.3.3 將跌倒個性化護(hù)理措施納入護(hù)理交班表重點(diǎn)交接 責(zé)任護(hù)士通過《住院病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估量表》對高危病人進(jìn)行評估后找出病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)因子如尿頻、失眠、癡呆等,并針對風(fēng)險(xiǎn)因子制定個性化預(yù)防措施,如風(fēng)險(xiǎn)因子為尿頻的病人,夜間需要協(xié)助排尿或指導(dǎo)在床邊放置尿壺,風(fēng)險(xiǎn)因子為癡呆的病人,需將病人病床靠在墻邊放置,陪護(hù)床放置在病床另一側(cè),以減少病人自行下床的機(jī)會。我們把這些針對病人風(fēng)險(xiǎn)因子制定的個性化風(fēng)險(xiǎn)防范措施納入護(hù)理交接班重點(diǎn)內(nèi)容,層層落實(shí)把關(guān)。護(hù)士長和護(hù)理組長每天根據(jù)護(hù)理交班表重點(diǎn)質(zhì)控這些個性化護(hù)理措施是否有效落實(shí),針對發(fā)現(xiàn)的護(hù)理安全隱患問題進(jìn)行提示和指導(dǎo)。

2.3.4 對過程指標(biāo)進(jìn)行日常監(jiān)控 每周由跌倒預(yù)防質(zhì)量小組至少抽查1例跌倒高風(fēng)險(xiǎn)病人,按照過程指標(biāo)項(xiàng)目逐項(xiàng)進(jìn)行檢查并登記。每周至少抽查3名管床護(hù)士對分管病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)因子知曉情況并記錄。每月底專人進(jìn)行指標(biāo)數(shù)據(jù)匯總和分析,并以數(shù)據(jù)為依據(jù)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),如指標(biāo)持續(xù)向好說明改進(jìn)有成效,如指標(biāo)不穩(wěn)定或呈下降趨勢需認(rèn)真分析原因并針對性改進(jìn)。

2.4 效果評價(jià) 比較指標(biāo)實(shí)施前后跌倒預(yù)防指引與臨床需求符合程度及護(hù)士對預(yù)防跌倒知識知曉率；比較2017年9年—2017年12月100例病人與2019年9月—2019年12月110例病人跌倒預(yù)防過程指標(biāo)改善情況；比較2016年1月—2017年12月1 450例與2018年1月—2019年12月1 520例神經(jīng)外科高風(fēng)險(xiǎn)病人跌倒發(fā)生率及跌倒傷害發(fā)生率。采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 跌倒預(yù)防指引更符合臨床需求,護(hù)士跌倒預(yù)防知識知曉率提高 在原來的跌倒預(yù)防指引基礎(chǔ)上增加了5項(xiàng)?？苾?nèi)容,完善了2項(xiàng)健康宣教圖譜,修訂后的指引是建立在文獻(xiàn)回顧及臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上,更能體現(xiàn)專科內(nèi)涵,更加符合臨床需求。護(hù)士對跌倒預(yù)防知識知曉率由75%提高至100%,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.2 跌倒預(yù)防質(zhì)量指標(biāo)管理 跌倒預(yù)防過程指標(biāo)均達(dá)到目標(biāo)值,重點(diǎn)改進(jìn)過程指標(biāo)符合率明顯上升,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3～表6。

表3 管理前后跌倒預(yù)防質(zhì)量指標(biāo)改善情況比較 單位：例(%)

表4 管理前后依從性差的病人改善情況比較 單位：例(%)

表5 管理前后輔助用具使用符合率比較 單位：例(%)

表6 管理前后護(hù)士對跌倒風(fēng)險(xiǎn)因子知曉率比較 單位：例(%)

3.3 神經(jīng)外科高風(fēng)險(xiǎn)病人跌倒發(fā)生率下降 指標(biāo)管理實(shí)施前10例跌倒病人中2例為二級傷害,指標(biāo)改進(jìn)后4例跌倒病人均為無損傷跌倒,跌倒傷害率降低20%。見表7。

表7 管理前后跌倒發(fā)生率比較 單位：例(%)

4 討論

4.1 跌倒預(yù)防質(zhì)量指標(biāo)管理提升了護(hù)士專業(yè)內(nèi)涵和工作主動性 跌倒預(yù)防質(zhì)量指標(biāo)的建立基于充分的文獻(xiàn)學(xué)習(xí)及對跌倒事件潛在的?？谱o(hù)理問題深層次分析。本研究從制度層面規(guī)范了直立性低血壓篩查、偏癱病人下床活動時機(jī)及扶行技巧等5項(xiàng)?？浦敢?完善了2項(xiàng)健康宣教圖譜,促進(jìn)了病區(qū)的?？谱o(hù)理制度建設(shè)。以上指引也為護(hù)士提供了跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估和預(yù)防的學(xué)習(xí)資料,幫助護(hù)士提升了跌倒預(yù)防專業(yè)知識。實(shí)施指標(biāo)管理后護(hù)士跌倒預(yù)防知識知曉率明顯提高(P<0.05)。同時護(hù)士協(xié)助科室制定標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理工作流程,增加了護(hù)士參與科室管理的機(jī)會、激發(fā)了護(hù)士的工作熱情,增強(qiáng)了護(hù)理質(zhì)量管理的意識[15]。

4.2 跌倒預(yù)防質(zhì)量指標(biāo)管理完善了跌倒預(yù)防管理護(hù)理質(zhì)量評價(jià)方式 “三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)”中結(jié)構(gòu)指標(biāo)是護(hù)理評價(jià)的基礎(chǔ),過程指標(biāo)是評價(jià)護(hù)理質(zhì)量的重點(diǎn),結(jié)果指標(biāo)是護(hù)理質(zhì)量評價(jià)過程中必不可少的因素[16]。護(hù)理質(zhì)量的形成包含多個環(huán)節(jié),如果只注重結(jié)果評價(jià),忽略結(jié)構(gòu)及過程質(zhì)量評價(jià),將可能造成護(hù)理質(zhì)量的不穩(wěn)定[17]。然而國內(nèi)的護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)大多數(shù)重視終末質(zhì)量評價(jià),忽視環(huán)節(jié)質(zhì)量控制,環(huán)節(jié)質(zhì)量大多數(shù)局限于標(biāo)準(zhǔn)流程和護(hù)理操作,可操作性差,指標(biāo)內(nèi)容不能全面、準(zhǔn)確地反映?？瀑|(zhì)量,無法體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的多維性[18]。同樣,在跌倒預(yù)防管理中管理者往往重視對護(hù)理行為的最終結(jié)果進(jìn)行評價(jià),常常單一使用跌倒發(fā)生率及跌倒所致傷害程度進(jìn)行跌倒預(yù)防管理質(zhì)量評價(jià),缺乏對跌倒預(yù)防措施的及時跟蹤和過程質(zhì)量評價(jià)[6]。本研究從跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估、跌倒預(yù)防措施落實(shí)兩大方面細(xì)化了跌倒預(yù)防護(hù)理質(zhì)量管理過程指標(biāo)共17個條目。過程指標(biāo)的建立,有利于管理者從各個環(huán)節(jié)評價(jià)護(hù)理行為,及時發(fā)現(xiàn)和糾正工作中的缺陷和不足。臨床護(hù)士在過程指標(biāo)的指引下更加明確各個環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)要求,會主動規(guī)范臨床行為,執(zhí)行質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),提高環(huán)節(jié)質(zhì)量,護(hù)理措施更有效的落地在病人身上。表3表明實(shí)施指標(biāo)管理后跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估準(zhǔn)確率、動態(tài)評估符合率,直立性低血壓篩查符合率、下床活動時機(jī)及扶行技巧符合率、靠背凳使用符合率等環(huán)節(jié)質(zhì)量均有明顯提高(P<0.05)。

4.3 跌倒預(yù)防質(zhì)量指標(biāo)管理促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 以指標(biāo)為導(dǎo)向開展護(hù)理質(zhì)量改進(jìn),有利于臨床護(hù)理質(zhì)量的進(jìn)一步提高[6]?；诮Y(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評價(jià)模式構(gòu)建的質(zhì)量指標(biāo),不僅能科學(xué)、客觀、規(guī)范地評價(jià)護(hù)理質(zhì)量的全過程,同時促進(jìn)護(hù)理工作的持續(xù)改進(jìn)[20-21]。本研究中通過每月質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計(jì),實(shí)現(xiàn)對質(zhì)量科學(xué)的監(jiān)測,能夠準(zhǔn)確地反映護(hù)理質(zhì)量狀態(tài)。護(hù)理管理者透過指標(biāo)可以快速了解質(zhì)量管理的不足之處,及時采取針對性的護(hù)理對策,對薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行強(qiáng)化管理。本研究在本底數(shù)據(jù)收集時發(fā)現(xiàn)病區(qū)跌倒預(yù)防質(zhì)量管理中薄弱點(diǎn),對未達(dá)到目標(biāo)值的指標(biāo)進(jìn)行流程指引改進(jìn)、加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)、護(hù)士崗位管理及重點(diǎn)交接個性化的護(hù)理措施取得明顯效果。表7顯示跌倒預(yù)防質(zhì)量指標(biāo)實(shí)施后高風(fēng)險(xiǎn)病人跌倒發(fā)生率明顯下降(P<0.05)。