黃翠婷，尹海鷹，薛 毅，韋梅娟

我國慢性腎臟病發(fā)病率已達(dá)到10.8%[1]，并呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，嚴(yán)重威脅病人健康[2]。血液透析治療是終末期腎病病人主要的替代治療方式之一[3]，而自體動靜脈內(nèi)瘺(autogenous arteriovenous fistula，AVF)是專家共識推薦的首選通路[4-6]，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全等優(yōu)點(diǎn)，被越來越多終末期腎臟病病人所接受。資料顯示，我國約90%以上的病人采用內(nèi)瘺進(jìn)行血液透析治療[7]。自體動靜脈內(nèi)瘺是通過外科手術(shù)將淺表毗鄰的動靜脈吻合起來，靜脈動脈化，使靜脈擴(kuò)張，血流增加，利于血液透析中穿刺，并滿足透析所需血流量。為了保證內(nèi)瘺的成熟及成功使用， 內(nèi)瘺術(shù)后的維護(hù)和保養(yǎng)至關(guān)重要。內(nèi)瘺術(shù)后要求抬高肢體與心臟水平平齊，而目前尚無內(nèi)瘺術(shù)后專用抬肢工具，多以一次性紗布綁帶懸吊為主。鑒此，筆者設(shè)計(jì)了自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后專用抬肢服，并探討抬肢對病人內(nèi)瘺成熟率、舒適度及并發(fā)癥發(fā)生情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年6月—2019年12月在我院行自體內(nèi)瘺術(shù)，并在我院規(guī)律進(jìn)行血液透析的病人65例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人符合終末期腎臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。②病人認(rèn)知正常，溝通交流無障礙，具有配合醫(yī)護(hù)人員的執(zhí)行能力。③由同一名副高級醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，術(shù)式為左前臂橈動脈-頭靜脈端側(cè)吻合術(shù)。④病人在我院規(guī)律復(fù)查。以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組33例，對照組32例。觀察組男16例，女17例；年齡18～67(39.6±15.4)歲。對照組男17例，女15例；年齡18～61(37.7±13.5)歲。兩組病人年齡、性別等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有病人均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 抬肢服的設(shè)計(jì)與使用

1.2.1.1 抬肢服的設(shè)計(jì) 抬肢服由病服本體、掛板及掛帶組成。①本體：本體在普通病服的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，本體中左側(cè)袖子肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面前段處設(shè)有拉鏈，拉鏈從肘關(guān)節(jié)處延伸到袖口處；左側(cè)袖口上，與拉鏈相對的一側(cè)設(shè)有腔體，腔體開口于衣袖外側(cè)，腔體兩側(cè)設(shè)有綁帶，利于腔體內(nèi)容物的固定，且袖口設(shè)有系帶，可通過系帶調(diào)節(jié)袖口大小。②掛板：掛板為一長條塑料板，其形狀呈弧形，可貼合前臂背部形狀，掛板一端安裝于左側(cè)袖口腔體內(nèi)，另一端穿過腔體外，并設(shè)有掛鉤，掛板的寬度小于腔體的寬度，避免掛板在腔體內(nèi)大幅度晃動，掛板手臂側(cè)設(shè)有緩沖棉墊層。③掛帶：包括橫掛帶、斜掛帶和臂帶三部分，橫掛帶縫合于病服本體上，繞病服本體胸部1周，橫掛帶兩端分別設(shè)有魔術(shù)貼做為鏈接扣；斜掛帶從病服本體右肩部跨過，兩端分別固定橫掛帶的前部和后部，斜掛帶前部設(shè)有扣眼，斜掛帶在肩部與病服本體接觸處設(shè)有緩沖棉墊；臂帶一端固定于斜掛帶的前部，另一端設(shè)有扣子，與斜掛帶前部的扣眼相匹配。

1.2.1.2 抬肢服的使用 病人行內(nèi)瘺手術(shù)前向病人及家屬宣教術(shù)后保養(yǎng)和維護(hù)AVF的重要性，指導(dǎo)觀看抬肢服使用解說視頻，然后由腎內(nèi)科工作5年以上的主管護(hù)師進(jìn)行手把手教學(xué)。病人取半坐臥位，穿著前，拉開左袖口拉鏈，將掛板從腔體內(nèi)取出，斷開橫掛帶的連接，解開臂帶的扣子，將病服穿到病人身上，穿著過程中注意避免左袖拉鏈觸碰術(shù)口，之后，將左袖口拉鏈拉上，根據(jù)病人身材體型調(diào)整橫掛帶的貼合位置，將掛板裝入腔體內(nèi)，掛板帶棉墊側(cè)與手臂接觸，用綁帶固定掛板，然后將左前臂抬高至臂帶處，用臂帶通過掛板掛住手臂，并使得掛板的掛鉤鉤住斜掛帶和臂帶，然后將臂帶的扣子扣至斜掛帶上相應(yīng)位置的扣眼上，即完成術(shù)后手臂的抬高及固定。

1.2.2 對照組 術(shù)后使用常規(guī)的抬肢方法，即采用紗布條將病人手臂抬高固定，紗布條接觸于病人術(shù)側(cè)手腕部，督促病人取立位時(shí)自覺使用紗布抬高肢體，并指導(dǎo)病人進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉。

1.2.3 觀察組 采用抬肢服進(jìn)行肢體抬高，功能鍛煉方法及宣教方式與對照組相同。

1.2.4 觀察指標(biāo) ①內(nèi)瘺并發(fā)癥：出血、血栓形成、肢體腫脹、感染、假性動脈瘤。②內(nèi)瘺成熟的判斷：自然血流量達(dá)到500 mL/min，穿刺段內(nèi)瘺直徑≥5 mm，血管距皮深度<6 mm[4]。③自行設(shè)計(jì)問卷調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容包括兩組病人滿意度、舒適度、實(shí)用性、人性化、設(shè)計(jì)科學(xué)性、美觀性、使用意愿等10項(xiàng)內(nèi)容，采用Likert 4級評分法，得分越高，表明滿意度越高，單項(xiàng)評分非常滿意4分，滿意3分，基本滿意2分，不滿意1分，總分40分，滿意為30～40分，基本滿意為20～29分，不滿意為10～19分。出院時(shí)向病人發(fā)放問卷調(diào)查表，向病人講解問卷的目的、意義及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)病人填寫完成后當(dāng)場收回；對比病人出院3個(gè)月后內(nèi)瘺并發(fā)癥、內(nèi)瘺成熟率的差異。本研究共發(fā)放問卷65例，回收65例，回收率100%；病人無脫落，所有收集資料完整。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對于定性資料采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表3 兩組病人并發(fā)癥情況比較 單位：例(%)

3 討論

動靜脈內(nèi)瘺是血液透析的主要血管通路，被視為病人的“生命線”[9]。內(nèi)瘺的成熟和成功使用是改善病人身體指標(biāo)，提高病人生活質(zhì)量的保證[10]。內(nèi)瘺術(shù)后，由于血管壁的變化可引起血管重塑，從而激發(fā)免疫炎癥發(fā)展，可導(dǎo)致內(nèi)瘺功能不良[11]。術(shù)后的維護(hù)和保養(yǎng)直接影響內(nèi)瘺的成熟情況。內(nèi)瘺術(shù)后要求病人抬高肢體至心臟水平，利于血液回流，減少并發(fā)癥的發(fā)生。研究表明，早期護(hù)理干預(yù)可減少內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生率[12-13]。而近年來，護(hù)理人員的研究重點(diǎn)主要在于術(shù)前血管保護(hù)及術(shù)后功能鍛煉，顧艷紅等[14-15]設(shè)計(jì)了內(nèi)瘺術(shù)后鍛煉器，呂忠美等[16]通過早期功能鍛煉促進(jìn)血管擴(kuò)張及內(nèi)瘺成熟，郭月月等[17]通過中醫(yī)穴位推拿縮短內(nèi)瘺成熟時(shí)間，鄒麗芳等[18]通過中藥包濕敷明顯促進(jìn)內(nèi)瘺成熟，劉園園等[19]通過聯(lián)合療法促進(jìn)術(shù)后內(nèi)瘺成熟，更有學(xué)者改進(jìn)術(shù)后隨訪方式[20]，利用醫(yī)護(hù)聯(lián)合品管圈管理等方式[21]，探究促進(jìn)內(nèi)瘺成熟的辦法，均取得成效。而對于病人內(nèi)瘺術(shù)后抬肢具體護(hù)理的報(bào)告尚不多見，在臨床工作中多以紗布懸吊固定為主，影響美觀，亦影響病人的依從性及舒適度。本團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)的改良式抬肢服在臨床使用過程中具備以下優(yōu)點(diǎn)：①在傳統(tǒng)病服的基礎(chǔ)上改良，使抬肢與病服相結(jié)合，無需另外的設(shè)備，使抬肢更便捷，更美觀，操作簡便，利于病人接受，可避免發(fā)生病人遺忘抬肢的情況。②抬肢服采用可調(diào)解式掛帶設(shè)計(jì)，利于根據(jù)病人體型調(diào)節(jié)，增加舒適度，在掛帶中設(shè)計(jì)有橫掛帶、斜掛帶及臂帶，橫掛帶可根據(jù)病人胸圍調(diào)節(jié)收緊程度，斜掛帶及臂帶可將術(shù)肢抬高至心臟水平，3條掛帶共同固定術(shù)肢，避免活動中的移動。③特殊設(shè)計(jì)的左側(cè)袖口，利于對術(shù)口滲血滲液情況的觀察，也起到保護(hù)術(shù)口，防止衣物摩擦術(shù)口的作用，掛板可對抬起的術(shù)肢起到支撐作用，減少術(shù)肢抬高的疲憊感，掛板與肢體的接觸部為海綿材質(zhì)，增加舒適感，提高依從性及病人滿意度，增加病人積極性，取得病人配合。

綜上所述，該抬肢服能起到妥善抬高術(shù)肢，保護(hù)術(shù)口，利于病情觀察，增加病人舒適度，減少并發(fā)癥的發(fā)生，所選材質(zhì)可反復(fù)清洗消毒，重復(fù)使用，具有很好的實(shí)用性，已申請并獲得專利。