黃舒麗，秦 晨，劉 哲，張?jiān)瑘A

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是一種臨床常見心血管疾病，包括隱匿性冠心病、心肌梗死、心絞痛及缺血性心臟病等類型，以心前區(qū)疼痛為主要臨床表現(xiàn)，可導(dǎo)致病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、發(fā)熱、發(fā)紺、血壓下降甚至是猝死[1]。冠心病存在很多發(fā)病因素，除與高血壓、高血脂、高血糖等有關(guān)外，肥胖、情緒激動、大量吸煙及不合理飲食也被報(bào)告與冠心病發(fā)生發(fā)展有關(guān)[2-3]。心臟自主神經(jīng)主要由迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)構(gòu)成，具有穩(wěn)定心臟節(jié)律和平衡心、肺、血管循環(huán)功能的作用。研究表明，冠心病病人多合并心臟自主神經(jīng)功能異常，主要表現(xiàn)為自主神經(jīng)活性的改變，進(jìn)而促進(jìn)皮質(zhì)醇分泌，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，加速血管應(yīng)激反應(yīng)，增加了病人心肌梗死和猝死風(fēng)險(xiǎn)[4-6]。因此，應(yīng)重視冠心病病人心臟自主神經(jīng)功能的訓(xùn)練，予以有效預(yù)防措施，這對降低血管應(yīng)激反應(yīng)也具有積極意義。院外心臟康復(fù)訓(xùn)練屬于第二階段心臟康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，被證實(shí)可提高冠心病病人心臟功能，提高病人生活質(zhì)量，已成為冠心病長期護(hù)理管理重要策略[7-8]。網(wǎng)格式線下心臟康復(fù)訓(xùn)練是基于“網(wǎng)格式服務(wù)理念”發(fā)展而來的一種新型護(hù)理管理模式[9]，較傳統(tǒng)院外心臟康復(fù)訓(xùn)練有一定優(yōu)勢，但目前關(guān)于其在冠心病中的應(yīng)用卻鮮見研究報(bào)告。因此，本研究通過探討網(wǎng)格式線下院外心臟康復(fù)訓(xùn)練對冠心病病人自主神經(jīng)功能和血管應(yīng)激反應(yīng)的影響，以期為臨床工作提供一定指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以我院2018年1月—2019年12月收治的冠心病病人呼吸衰竭有創(chuàng)機(jī)械通氣病人140例為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組70例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合冠心病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；②經(jīng)NYHA分級在Ⅰ～Ⅲ級；③病人均簽署知情同意書并配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；②既往有心血管惡性疾病史或相關(guān)手術(shù)史者；③長期吸煙或飲酒者；④中途死亡者；⑤語言或認(rèn)知障礙者。對照組男31例，女39例；年齡42～71(57.62±13.51)歲；體質(zhì)指數(shù)(BMI)為18.5～28.6(22.46±6.28)kg/cm2；病程6個(gè)月至3年，平均(1.61±0.42)年；NYHA分級：Ⅰ級13例，Ⅱ級 45例，Ⅲ級12例。對照組男30例，女40例；年齡41～72(57.53±13.49)歲；BMI為18.4～28.5(22.39±6.17)kg/cm2；病程5個(gè)月至3年，平均病程(1.59±0.37)年；NYHA分級：Ⅰ級14例，Ⅱ級46例，Ⅲ級10例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 予以傳統(tǒng)院外心臟康復(fù)訓(xùn)練，依據(jù)康復(fù)運(yùn)動計(jì)劃進(jìn)行有氧訓(xùn)練、阻抗訓(xùn)練等。

1.2.2 觀察組 予以網(wǎng)格式線下院外心臟康復(fù)訓(xùn)練，在對冠心病病人實(shí)施心臟康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃之前，預(yù)先組建管理團(tuán)隊(duì)：首先，從心內(nèi)科挑選心臟康復(fù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富護(hù)士，組建網(wǎng)格化護(hù)理隊(duì)伍，并定期組織成員進(jìn)行網(wǎng)格護(hù)理模式的學(xué)習(xí)，共同制定相關(guān)護(hù)理策略及管理制度。其次，依據(jù)“網(wǎng)格服務(wù)”理念將冠心病管理細(xì)分為多個(gè)網(wǎng)格服務(wù)范圍，并視具體情況實(shí)時(shí)調(diào)整網(wǎng)格服務(wù)內(nèi)容，搭建訓(xùn)練計(jì)劃框架。最后，調(diào)查網(wǎng)格范圍內(nèi)病人冠心病類型分布并區(qū)分標(biāo)記，制訂個(gè)性化護(hù)理管理方案。管理方案依托社區(qū)或社區(qū)醫(yī)院為中心進(jìn)行，具體如下。①社區(qū)健康宣教：將冠心病心臟康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)知識，如運(yùn)動方式，運(yùn)動強(qiáng)度及注意事項(xiàng)等，印在宣傳手冊或小卡片上，分發(fā)給社區(qū)內(nèi)冠心病病人并做相關(guān)講解。注意適當(dāng)調(diào)整相關(guān)資料的文字大小及間距，便于老年人快速閱讀。另外，可定期開展社區(qū)冠心病心臟康復(fù)訓(xùn)練知識大講堂，為病人答疑解惑，指導(dǎo)正確訓(xùn)練方法，并鼓勵康復(fù)訓(xùn)練經(jīng)驗(yàn)豐富的病人互相分享、交流。②建立健康檔案院外心臟康復(fù)訓(xùn)練需依據(jù)冠心病病人服藥狀況、身體素質(zhì)及心理狀態(tài)等情況進(jìn)行，因此需重視病人健康檔案的建立[11]。完整的健康檔案，應(yīng)包括病人姓名、住址等一般信息和血壓、血脂、血糖等定期監(jiān)測信息，以及心臟康復(fù)運(yùn)動類型或進(jìn)展等信息?；谝陨闲畔?，便于網(wǎng)格護(hù)理組員及時(shí)對當(dāng)前干預(yù)措施做出調(diào)整。③心臟康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練：依據(jù)病人病情變化及身體耐受程度，制訂個(gè)性化心臟康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練計(jì)劃，運(yùn)動內(nèi)容以有氧訓(xùn)練和阻抗訓(xùn)練為主，具體如下[12]。有氧訓(xùn)練：通過CPET試驗(yàn)預(yù)評估病人心肺功能，以其結(jié)果60%為單次運(yùn)動負(fù)荷量上限，運(yùn)動目標(biāo)為心率至少恢復(fù)至最大心率(HRmax)60%[13]。運(yùn)動方式可遵循慢走到小跑再到騎行的逐漸過渡原則。阻抗訓(xùn)練[14]：通過IRM試驗(yàn)評估病人阻抗訓(xùn)練耐受程度，視病人阻抗訓(xùn)練最高負(fù)荷水平選擇合適的彈力帶進(jìn)行拉伸訓(xùn)練，初始運(yùn)動量以不超過IRM結(jié)果30%為宜，視病人耐受程度和腹肌緊張度逐漸添加運(yùn)動頻次，注意避免運(yùn)動過度而增加心臟負(fù)擔(dān)。

1.2.3 運(yùn)動周期[15]兩組均遵循相同運(yùn)動原則，即單次運(yùn)動時(shí)間為30～40 min，每周2次或3次，均進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 自主神經(jīng)功能 通過心率變異性分析軟件HRV分析心電圖數(shù)據(jù)，使用傅里葉變化法將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換成心率功率譜，測定極低頻功率(VLF)、低頻功率(LF)、高頻功率(HF)、總功率(TP)及低高頻功率比(LF/HF)等頻域指標(biāo)水平，以自然對數(shù)(In)表示。兩組以上指標(biāo)均于訓(xùn)練前后各測定1次。

1.3.2 血管應(yīng)激反應(yīng) 兩組均于訓(xùn)練前后清晨抽取靜脈血5 mL送檢，使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血漿血管緊張素Ⅱ(Ang Ⅱ)，使用電化學(xué)發(fā)光免疫法檢測血漿皮質(zhì)醇(Cor)水平。

2 結(jié)果

表1 兩組病人訓(xùn)練前后頻域指標(biāo)對比 單位：ms

表2 兩組病人訓(xùn)練前后血管應(yīng)激因子比較

3 討論

冠心病是一種高危性疾病，具有高發(fā)病率和高致死率特點(diǎn)，其發(fā)病因素尚不完全清楚，嚴(yán)重威脅著人們生命健康[16]。心臟的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，得益于心臟自主神經(jīng)中迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)的協(xié)調(diào)與拮抗，當(dāng)發(fā)生冠狀動脈粥樣硬化時(shí)，兩者之間平衡狀態(tài)被打破，心臟自主神經(jīng)功能發(fā)生紊亂，易誘發(fā)心肌梗死[17]。另外，冠心病導(dǎo)致的心肌供血不足，會進(jìn)一步降低氧代謝能力，造成血液循環(huán)障礙和血液指標(biāo)波動，增加了血管壓力，進(jìn)而誘發(fā)血管應(yīng)激反應(yīng)[18]。因此，對冠心病病人的治療，除手術(shù)與藥物等手段外，心臟康復(fù)訓(xùn)練尤為重要。院外心臟康復(fù)訓(xùn)練是繼院內(nèi)康復(fù)外的重要冠心病護(hù)理管理策略，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)-社會-心理模式，在冠心病病人健康恢復(fù)中發(fā)揮著重要的作用。

VLF、LF、HF、TP、LF/HFD作為心臟自主神經(jīng)頻域指標(biāo)，可直接反映心率變異性情況，進(jìn)而評估迷走神經(jīng)與交感神經(jīng)穩(wěn)定性[19]。研究表明，HF水平隨迷走神經(jīng)興奮而上升，隨交感神經(jīng)活性增高而下降[20]。而LF/HFD水平越高，代表自主神經(jīng)穩(wěn)定性越差[21]。本研究結(jié)果顯示，訓(xùn)練后兩組VLF、LF、TP、LF/HF水平均較訓(xùn)練前降低，而HF水平較訓(xùn)練前增高；訓(xùn)練后兩組比較，觀察組各頻域指標(biāo)水平均優(yōu)于對照組，表明6個(gè)月網(wǎng)格式線下院外心臟康復(fù)訓(xùn)練可通過調(diào)節(jié)冠心病病人心臟迷走神經(jīng)功能，提高心率變異性，進(jìn)而維持心臟自主神經(jīng)功能穩(wěn)定。分析原因認(rèn)為，傳統(tǒng)院外心臟康復(fù)訓(xùn)練多以電話隨訪等形式進(jìn)行，未能與冠心病病人所在社區(qū)良好結(jié)合而進(jìn)行訓(xùn)練管理，缺乏實(shí)效性與個(gè)性化，而網(wǎng)格式院外心臟康復(fù)訓(xùn)練，以社區(qū)為單位，以病人為中心，視病人實(shí)際情況循序漸進(jìn)開展訓(xùn)練，可以發(fā)揮出有氧運(yùn)動及阻抗訓(xùn)練的最大效應(yīng)，進(jìn)而提升心肌收縮能力，促進(jìn)血液循環(huán)，更有助于改善冠心病病人心肺功能。Ang Ⅱ由血管緊張素原轉(zhuǎn)換而來，作用于Ang Ⅱ受體，可促進(jìn)小動脈平滑肌收縮，增加外周血管阻力，進(jìn)而升高血壓[22]。另外，Ang Ⅱ可促進(jìn)心血管活性氧簇生成，誘發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)[23]。Cor是一種壓力應(yīng)激激素，具有抑制機(jī)體免疫反應(yīng)的作用，被證實(shí)參與血管應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生發(fā)展[24]。本次研究發(fā)現(xiàn)，訓(xùn)練后Ang Ⅱ、Cor水平均較訓(xùn)練前降低，且觀察組AngⅡ、Cor水平均優(yōu)于對照組，這與閆學(xué)安[25]研究結(jié)果相似，表明6個(gè)月網(wǎng)格式線下院外心臟康復(fù)訓(xùn)練可通過調(diào)節(jié)AngⅡ、Cor水平，進(jìn)而減輕冠心病病人心血管應(yīng)激反應(yīng)。網(wǎng)格式院外心臟康復(fù)訓(xùn)練通過循序漸進(jìn)開展訓(xùn)練，能夠發(fā)揮出有氧運(yùn)動及阻抗訓(xùn)練的最大效應(yīng)，進(jìn)而提升心肌收縮能力，促進(jìn)血液循環(huán)，從而調(diào)節(jié)AngⅡ、Cor表達(dá)。

綜上所述，6個(gè)月網(wǎng)格式線下心臟康復(fù)訓(xùn)練有助于調(diào)節(jié)冠心病病人自主神經(jīng)功能，減輕血管應(yīng)激反應(yīng)，療效顯著。