夏 靜，王 鑫

肝臟有著人體內(nèi)部“加工廠”的稱號，具有解毒、分泌、合成、代謝及生物轉(zhuǎn)化和免疫防御等功能，是人體最重要的器官之一[1-3]。當(dāng)肝臟因病毒、藥物、酒精等多種因素而受到嚴重損傷，導(dǎo)致肝細胞大量死亡后，引起上述功能發(fā)生嚴重障礙或代謝失常，出現(xiàn)以黃疸、肝腹水、凝血機制障礙及肝性腦病等為主要表現(xiàn)的臨床癥候群稱之為肝衰竭[4-7]。肝衰竭以食欲下降、極度乏力、惡心、嘔吐、腹脹等為常見臨床癥狀，多數(shù)病人常伴失眠、焦慮、抑郁等意識障礙，對病人生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重影響[8-10]。由于發(fā)病機制復(fù)雜、進展迅速等特點，導(dǎo)致肝硬化治療難度高、總體預(yù)后差，因此在治療過程中給予有效護理，以改善病人情緒，促進癥狀緩解，提高生活質(zhì)量，對病人具有重要意義[11-12]。隨著人們生活水平和生活質(zhì)量提高，常規(guī)肝臟疾病護理已難以滿足現(xiàn)狀需求，而敘事心理治療又稱敘事療法，是一種新興的護理模式，該療法通過傾聽病人故事，運用恰當(dāng)方法將病人內(nèi)在問題外化后予以改寫，從而達到改善病人心理狀態(tài)、提高病人生活質(zhì)量的目的。有研究顯示，該護理方法已廣泛應(yīng)用于康復(fù)治療、心理輔導(dǎo)等領(lǐng)域，且具有較高的臨床效果[13-15]。本研究通過對102例肝衰竭病人行不同護理模式，分析改良型敘事療法在改善肝衰竭病人負面情緒及生活質(zhì)量方面的臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月—2019年12月在本院接受治療的102例肝衰竭病人，采用隨機雙盲法分為對照組(n=51)和研究組(n=51)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《肝衰竭診療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～70歲；③對本次研究完全知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有精神類疾病史病人，溝通障礙、意識不清病人；②合并心腦血管疾病、其他重要臟器器質(zhì)性病變或惡性腫瘤病人；③妊娠期或哺乳期病人。其中對照組病人年齡22～68歲，研究組病人年齡22～69歲。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組行肝衰竭疾病常規(guī)護理：①健康宣教：講解病情，普及疾病知識，叮囑注意事項等；②心理護理：安撫病人情緒，調(diào)節(jié)病人心態(tài)，引導(dǎo)病人思路，樹立信心，提高依從性；③康復(fù)護理：指導(dǎo)并協(xié)助病人做基礎(chǔ)康復(fù)運動，提高身體免疫力；④飲食護理：根據(jù)病人身體條件和飲食習(xí)慣，針對性制訂營養(yǎng)套餐，保障病人營養(yǎng)均衡。

1.2.2 研究組 研究組在對照組基礎(chǔ)上采用改良型敘事模式進行護理。①建立敘事護理小組：由護士長選擇科內(nèi)護理人員成立敘事護理小組，由心理咨詢專家進行敘事護理相關(guān)知識培訓(xùn)，并進行場景演示和模擬學(xué)習(xí)。培訓(xùn)內(nèi)容包括敘事護理的理論知識，方案制定，臨床應(yīng)用，溝通技巧等。學(xué)習(xí)時間為每次1 h，每周3次，為期2個月，培訓(xùn)結(jié)束并通過考核后進入臨床護理崗位。②建立咨敘關(guān)系：護理人員每日早、中、晚固定與病人進行1次訪談，每次10 min左右，添加病人微信或記錄病人電話，便于與病人建立24 h溝通渠道。③問題外化：訪談時保持親切、熱情的態(tài)度，以溫和、耐心的語氣與病人進行深入溝通，盡量鼓勵病人進行自主敘事，敘事中斷時可通過拍肩、擁抱、點頭等肢體動作給予病人鼓勵與肯定，并進行適當(dāng)提問以引導(dǎo)病人思路，提問內(nèi)容可涉及身體感受、癥狀起始時間、對治療和預(yù)后存有哪些顧慮等，根據(jù)病人敘述提取有關(guān)內(nèi)容，整理后幫助病人外化心理問題。在整個問題外化過程中需給予病人充分尊重與支持，獲得病人信任，同時尊重和保護病人隱私。④解構(gòu)：引導(dǎo)病人回憶過往相似經(jīng)歷，鼓勵病人敘述當(dāng)時克服困難、解決問題的方法，結(jié)合病人受教育程度、年齡、性格等因素對其負面情緒進行深入剖析與記錄。⑤改寫以病人的敘事記錄為依據(jù)，通過主題認知干預(yù)方法分析病人積極和消極的影響因素，運用聯(lián)結(jié)、遷移等技巧將積極事件建立的支線進行強化，逐步改寫為當(dāng)前的消極主線，改變其原有態(tài)度，幫助病人重新認識自我，構(gòu)建積極向上的行動藍圖。⑥見證：肝衰竭病人的焦慮、恐慌等負面情緒除了來自于疾病本身以外，相當(dāng)一部分來自于家庭與社會，因此病人家屬參與敘事護理對整個護理結(jié)局具有積極作用。在病人同意下邀請其家屬乃至病友共同圍繞敘事內(nèi)容進行溝通和交流，通過傾聽或觀看以往的交流內(nèi)容，共同見證病人的改變，并予以鼓勵，可有效提高病人的自信心。⑦渲染：建立病友微信群和病區(qū)文化墻，取得病人同意后，將其每一次的進步以視頻和照片的方式通過微信群或文化墻實現(xiàn)病友之間的分享，讓其他病人看到其進步成果，并組織或引導(dǎo)病友之間進行康復(fù)經(jīng)驗交流，相互學(xué)習(xí)和鼓勵，以此渲染其他病人的情緒，拓展敘事護理的成果。

1.3 觀察指標(biāo) ①精神狀態(tài)：采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評估病人護理前后的抑郁、焦慮程度，分值越高表示抑郁、焦慮程度越嚴重。②生活質(zhì)量：運用改良型SF-36健康量表對病人的生理功能(PF)、社會功能(SF)、精神健康(MH)進行評價，分值越高表示質(zhì)量越好。③治療依從性：根據(jù)病人主訴與護理人員觀察，將病人依從性分為優(yōu)(積極主動配合治療)、良(在提醒下主動配合治療)、中(在勸導(dǎo)下被動配合治療)、差(勸導(dǎo)后仍然無法配合治療)，優(yōu)、良納入優(yōu)良率。④運用自制滿意度評價表統(tǒng)計病人護理后的滿意度，評價結(jié)果包括非常滿意、滿意和不滿意，非常滿意和滿意納入總滿意。

2 結(jié)果

2.1 護理前后的精神狀態(tài) 兩組病人護理前HAMD和HAMA評分無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；護理后研究組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組病人護理前后HAMD和HAMA評分比較 單位：分

2.2 護理前后的生活質(zhì)量 兩組病人護理前各項生活質(zhì)量評分均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；護理后研究組明顯優(yōu)于對照組，二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組病人護理前后生活質(zhì)量評分比較 單位：分

2.3 護理后的治療依從性 護理后研究組治療依從性優(yōu)良率為92.16%，明顯高于對照組的76.47%，二者比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組病人治療依從性優(yōu)良率比較

2.4 護理滿意度 研究組病人的護理滿意度為90.20%(非常滿意35例，滿意11例)，對照組病人護理滿意度為74.51%(非常滿意22例，滿意16例)，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.038，P<0.05)。

3 討論

肝衰竭在我國有著較高的發(fā)病率。本研究中中年男性和受教育程度偏低病人在患病后產(chǎn)生抑郁和焦慮的情況較為嚴重，究其原因可能與中年男性在家庭與社會中承擔(dān)的責(zé)任較重、經(jīng)濟壓力較大及病痛折磨有關(guān)。另外，受教育程度偏低的病人相對于高學(xué)歷病人對疾病知識的掌握較少，導(dǎo)致認知存在局限性，當(dāng)病情出現(xiàn)波動或療效不理想時，容易出現(xiàn)失望、悲觀、抑郁等情緒障礙，這與梁首勤等[16]研究結(jié)果相似。

馬昱君[17]研究顯示，肝衰竭病人的精神狀態(tài)對疾病的恢復(fù)和生活質(zhì)量的提高具有重要作用，因此肝衰竭病人在治療過程中除了接受有效的治療方案以外，給予優(yōu)質(zhì)的護理以調(diào)整病人心態(tài)就顯得尤為重要。隨著醫(yī)療和護理水平的提高，人文理念已逐漸在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到發(fā)展，改良型敘事護理是一種新興的護理模式，以引導(dǎo)病人進行主動敘事為手段，通過傾聽、分析、解構(gòu)和改寫來協(xié)助病人改善其對現(xiàn)實生活的理解，強化積極支線后替代目前的消極主線，從而達到改善病人精神狀態(tài)，提高其生活質(zhì)量的目的。羅文催等[18]將敘事護理干預(yù)模式應(yīng)用于創(chuàng)傷性截癱病人中，張建新等[19]將敘事護理應(yīng)用于改善肺癌病人焦慮情緒中，均有效地改善了病人的精神狀態(tài)。

改良型敘事護理由接受過專業(yè)培訓(xùn)的護理成員組成，通過與病人建立良好的護患關(guān)系，鼓勵病人講述焦慮或抑郁的原因，使問題外化同時引導(dǎo)并協(xié)助病人對過往經(jīng)歷進行敘述，并分析當(dāng)時克服困難的方法，應(yīng)用聯(lián)結(jié)、遷移等技巧將積極事件建立的支線進行強化，逐步改寫為當(dāng)前的消極主線，改變其原有態(tài)度，幫助病人重新認識自我，構(gòu)建積極向上的行動藍圖，從而建立病人正確的疾病觀，樹立抗病信心。此外，通過家屬或病友介入敘事護理過程，相互支持與鼓勵，可有效提升護理效果,通過微信群或文化墻展示病人的進步過程，可渲染其余病人的情緒，拓展敘事護理的效果[20-22]。本研究結(jié)果顯示，研究組病人經(jīng)過改良型敘事護理后，情緒狀態(tài)和生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，護理滿意度與治療依從性均明顯高于對照組(P<0.05)，說明肝衰竭病人在治療過程中接受改良型敘事護理，對其情緒改善和提高生活質(zhì)量具有重要作用。

綜上所述，肝衰竭病人在治療過程中接受改良型敘事護理，可有效降低病人的負面情緒，改善病人生活質(zhì)量，對處于生命低落期的病人具有重新激發(fā)其自我認識和重構(gòu)生活藍圖的積極作用。