王紫馨，許小毛，胡艷慧，趙 源，董建蕊

靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞癥(PTE)，是住院病人常見的血管并發(fā)癥，也是最常見的可預(yù)防院內(nèi)死亡原因[1-2]。Padua量表[3]被美國胸科醫(yī)師學(xué)會(ACCP) 推薦用于對內(nèi)科住院病人進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)分層[4]，Padua量表受疾病、種族、樣本量等影響，其評估效果仍待驗(yàn)證[5-7]。呼吸科病人疾病多復(fù)雜、危重，并多存在VTE 的危險(xiǎn)因素包括高齡、活動能力下降、活動性癌癥等[8-18]，對高危病人早篩查、早預(yù)防可減少1/2～2/3VTE 事件的發(fā)生[19-21]。因此，需構(gòu)建規(guī)范有效的VTE風(fēng)險(xiǎn)評估護(hù)理模式對呼吸科住院病人進(jìn)行針對性防控，本文對我科Padua-VTE風(fēng)險(xiǎn)評估護(hù)理模式的構(gòu)建和應(yīng)用效果進(jìn)行簡單論述。

1 構(gòu)建Padua-VTE風(fēng)險(xiǎn)評估護(hù)理模式

1.1 構(gòu)建目標(biāo) 提高護(hù)理人員和醫(yī)生對呼吸科住院病人VTE的風(fēng)險(xiǎn)防控意識，減少VTE的院內(nèi)發(fā)生率。

1.2 構(gòu)建方法

1.2.1 組建評估團(tuán)隊(duì) 建立醫(yī)護(hù)合作、護(hù)士主導(dǎo)的Padua-VTE評估團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)由呼吸科護(hù)士長1人、VTE評估護(hù)士1人、VTE隨訪護(hù)士1人、臨床護(hù)士2人、主任醫(yī)師1人和主治醫(yī)師1人組成，團(tuán)隊(duì)成員均經(jīng)過Padua風(fēng)險(xiǎn)評估和VTE防控相關(guān)知識的統(tǒng)一培訓(xùn)。

1.2.2 評估對象 北京醫(yī)院呼吸科所有住院病人。

1.2.3 評估工具

1.2.3.1 Padua量表 對新入院病人進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評估分層。

1.2.3.2 VTE觀察記錄表 運(yùn)用專家咨詢法，根據(jù)2016 ACCP指南[22]，制定統(tǒng)一的呼吸科住院病人VTE風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防措施記錄表(后簡稱“記錄表”)，由護(hù)士填寫。記錄表包括住院防控和出院隨訪兩個(gè)部分，其中住院防控部分由負(fù)責(zé)VTE評估的護(hù)士記錄住院當(dāng)天Padua評分、VTE預(yù)防措施(Padua≥4分)和住院期間VTE的發(fā)生情況，若病人Padua評分≥4分且住院期間未發(fā)生VTE，有負(fù)責(zé)VTE隨訪的護(hù)士需繼續(xù)完成出院3個(gè)月隨訪記錄。

1.2.4 評估方法 病人入院時(shí)，由VTE評估護(hù)士使用Padua量表評估，若其Padua評分≥4分，評估護(hù)士通知醫(yī)生，醫(yī)生根據(jù)病情綜合評估后確定預(yù)防措施(機(jī)械預(yù)防/藥物預(yù)防)，臨床護(hù)士遵醫(yī)囑執(zhí)行措施并記錄該病人住院期間VTE的發(fā)生情況，Padua評分≥4分且住院期間未發(fā)生VTE的病人，VTE隨訪護(hù)士在其出院后3個(gè)月隨訪并記錄病人出院后VTE的發(fā)生情況，具體流程見圖1。

圖1 呼吸科住院病人Padua-VTE風(fēng)險(xiǎn)評估模式流程圖

2 Padua-VTE風(fēng)險(xiǎn)評估護(hù)理模式的應(yīng)用效果

2.1 研究對象 回顧性分析2018年9月—2019年5月在北京醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科住院的695例病人資料，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、住院時(shí)間、主要診斷和VTE事件的發(fā)生率。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②住院時(shí)間≥72 h；③因?yàn)楹粑膊⌒枳≡褐委?。排除?biāo)準(zhǔn)：①因病情需要轉(zhuǎn)入外科行手術(shù)治療的病人；②因VTE入院者。本研究期間反復(fù)住院的病人若第1次住院時(shí)的條件滿足入排除標(biāo)準(zhǔn)，就將其第1次資料納入本研究。所有病人或親屬知曉研究方案并簽署知情同意書。

2.2 研究方法 根據(jù)入院時(shí)Padua評分結(jié)果將病人分為高危組(Padua≥4分)和低危組(Padua<4分)，比較兩組病人的相關(guān)指標(biāo)，并評價(jià)Padua-VTE風(fēng)險(xiǎn)評估模式的預(yù)測效果。

2.3 評價(jià)指標(biāo)

2.3.1 一般資料 入選病人基本信息，包括性別、年齡、BMI、住院時(shí)間、主要診斷。

2.3.2 VTE發(fā)生率 病人在住院期間及出院隨訪期3個(gè)月內(nèi)VTE事件的發(fā)生率，包括肺栓塞和上下肢深靜脈血栓，參考2018年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會肺栓塞與肺血管病學(xué)組《肺血栓栓塞癥的診治與預(yù)防指南》[27]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3 結(jié)果

3.1 一般資料 2018年9月—2019年5月北京醫(yī)院呼吸科住院病人共695例，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入103例，出院后3個(gè)月隨訪總體失訪率是3.9%。其中高危組(Padua≥4分)26例，男14例，年齡(74.69±11.04)歲，BMI(23.82±4.55)kg/m2，住院時(shí)間為(16.08±8.65)d，發(fā)生VTE共5例，全為住院期間發(fā)生。低危組(Padua<4分)77例，男43例，年齡(68.79±13.46)歲，BMI(24.86±3.84)kg/m2，住院時(shí)間為(12.40±6.43)d，住院期間及出院后3個(gè)月隨訪期內(nèi)均無VTE發(fā)生。

數(shù)據(jù)分析結(jié)果示，兩組病人性別比例和BMI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，年齡、住院時(shí)間和VTE發(fā)生率高危組均高于低危組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 呼吸科住院病人Padua風(fēng)險(xiǎn)評估分層比較

3.2 Padua風(fēng)險(xiǎn)評估模式對呼吸科住院病人發(fā)生VTE的預(yù)測價(jià)值 按照Padua不同的風(fēng)險(xiǎn)界值合成ROC曲線(見圖2)，當(dāng)界值為3.5分的時(shí)候，敏感度是100%，特異度是78.6%，曲線下面積是0.959，對預(yù)測的VTE發(fā)生最準(zhǔn)確，與Padua風(fēng)險(xiǎn)分層基本相符[3,18]。

圖2 呼吸科住院病人Padua風(fēng)險(xiǎn)評估模型風(fēng)險(xiǎn)分層受試者特征曲線

3.3 風(fēng)險(xiǎn)評估后的疾病分布 應(yīng)用Padua 模型對選取的住院病人進(jìn)行危險(xiǎn)分層，其中高危病人(Padua≥4分)中肺癌9例(34.62%)，肺炎5例(19.23%)占比較高，其他疾病診斷占比均低于10%。

4 討論

呼吸科病人多病情危重、復(fù)雜，多合并發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素，在對此次Padua-VTE評價(jià)體系的應(yīng)用研究中，調(diào)查顯示呼吸科住院病人VTE發(fā)病率為4.85%，遠(yuǎn)高于文獻(xiàn)報(bào)告的全球0.1%～0.9%[15,29-31]和亞洲人群發(fā)病率0.006%～0.02%[21,32-33]。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，在呼吸科住院病人的評估中，當(dāng)Padua風(fēng)險(xiǎn)分層分界值設(shè)定為3.5分時(shí)，其敏感度為100%，與Padua風(fēng)險(xiǎn)分層基本相符，但界值低于Padua標(biāo)準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)分層4分，可能與Padua-VTE體系在呼吸科構(gòu)建時(shí)間和收集樣本周期短，呼吸科住院病人疾病危重、復(fù)雜、合并發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素較多有關(guān)，此兩點(diǎn)都一定程度上反映了呼吸科住院病人發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)較高，進(jìn)一步說明了在呼吸科構(gòu)建VTE評價(jià)體系的必要性和緊迫性。

本次評估模式構(gòu)建過程中，通過組建專業(yè)的醫(yī)護(hù)合作VTE防控團(tuán)隊(duì)，由具備專業(yè)知識的護(hù)士在病人入院時(shí)即運(yùn)用進(jìn)行VTE初步評估，并把評估結(jié)果及時(shí)告知醫(yī)生后，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)生的防治措施，并對結(jié)果進(jìn)行持續(xù)的追蹤記錄，節(jié)省了醫(yī)生問診評估的時(shí)間，并有效提高護(hù)士和醫(yī)生的VTE風(fēng)險(xiǎn)評估效率和防控意識，經(jīng)過本次初步應(yīng)用的結(jié)果顯示，呼吸科住院病人在住院期間及出院后3個(gè)月隨訪期內(nèi)均無VTE發(fā)生，Padua-VTE風(fēng)險(xiǎn)評估模式對呼吸科住院病人VTE的風(fēng)險(xiǎn)防控效果已初步顯現(xiàn)。

本研究中高危組病人(Padua≥4分)的年齡、住院時(shí)間、VTE 事件均顯著高于低危組病人(Padua<4分),也反映了高齡、住院時(shí)間長是呼吸科病人發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素，與Padua風(fēng)險(xiǎn)分層本身的危險(xiǎn)因素一致，以上結(jié)果均反映了在呼吸科建立規(guī)范有效VTE風(fēng)險(xiǎn)評估護(hù)理模式的重要性。

Padua風(fēng)險(xiǎn)評估模型被ACCP推薦應(yīng)用于對內(nèi)科病人進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)分層[18]，但是否適用呼吸科的住院病人仍有待探索。本次研究中Padua-VTE評估體系的評價(jià)結(jié)果顯示，呼吸科住院病人VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，高危組病人的VTE發(fā)病率高于低危組，高齡、住院時(shí)間長是呼吸科病人發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素，這兩點(diǎn)也與呼吸科住院病人大多為患慢性疾病的老年病人的特點(diǎn)一致，提示Padua在一定程度上可預(yù)測呼吸科住院病人VTE的發(fā)生。因?yàn)楸狙芯吭u估的重點(diǎn)是Padua風(fēng)險(xiǎn)評估護(hù)理模式在呼吸科住院病人VTE管理中的應(yīng)用，故沒有對預(yù)防方面進(jìn)一步探討。由于開展時(shí)間段，病例數(shù)量有限，希望今后納入更多樣本量，做出相關(guān)因素分析，以更有針對性的指導(dǎo)VTE臨床防控工作。

綜上所述，在呼吸科建立規(guī)范有效的VTE風(fēng)險(xiǎn)評估護(hù)理模式十分必要，本次構(gòu)建的護(hù)士主導(dǎo)的Padua-VTE風(fēng)險(xiǎn)評估護(hù)理模式經(jīng)過初步驗(yàn)證已初有成效，希望隨著此風(fēng)險(xiǎn)評估模式的廣泛開展，納入更多樣本量，做出相關(guān)因素分析，更好地指導(dǎo)臨床VTE防控工作。