臧小英，王曉冰

心血管疾病死亡占我國(guó)城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位[1]。原發(fā)性高血壓則是全球心血管疾病重要的可預(yù)防危險(xiǎn)因素[2]，預(yù)計(jì)到2025年全球成年高血壓病人人數(shù)將達(dá)到15億[3]。良好的自我管理是控制血壓的有效措施[4]。血壓受精神情緒的影響波動(dòng)較大[5]，且在現(xiàn)代生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下，社會(huì)心理因素對(duì)高血壓病人的影響不容忽視[6-7]。Thoits[8]認(rèn)為，社會(huì)支持通常是指對(duì)病人有影響的人如其家庭成員、同事或朋友為病人提供的幫助，這些幫助可以是物質(zhì)、信息和/或情感上的支持。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，社會(huì)支持有助于提高病人的自我管理水平[6]，但其進(jìn)一步的路徑機(jī)制仍有待探索。自我效能感是指?jìng)€(gè)體對(duì)自己所完成某項(xiàng)特定任務(wù)能力的預(yù)期[9]。Kobau等[10]指出，自我效能感較高的病人更有可能積極實(shí)踐健康行為。自我效能作為自我能力認(rèn)知的心理因素，在病人疾病管理中扮演重要作用。Bandura的社會(huì)認(rèn)知理論指出，環(huán)境、個(gè)人和行為因素間交互作用[11]，為本研究探討社會(huì)支持、自我效能和自我管理間的關(guān)系提出理論指導(dǎo)。因此，本研究以社會(huì)支持為環(huán)境因素，自我效能為個(gè)人因素，自我管理為行為因素，擬探討社會(huì)心理因素與高血壓病人自我管理行為間的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽取2019年11月—2020年6月在天津市某三級(jí)甲等醫(yī)院心內(nèi)科就診的原發(fā)性高血壓病人作為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國(guó)高血壓防治指南2018對(duì)原發(fā)性高血壓病人的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]；②病人年齡≥18歲；③確診時(shí)間≥3個(gè)月；④病人意識(shí)清楚，能夠獨(dú)立完成問(wèn)卷內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重的心、肺、腦、肝等臟器疾病者；②正在接受其他干預(yù)性研究的病人。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 為自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，主要包括人口學(xué)資料及疾病相關(guān)資料，共計(jì)13個(gè)條目。

1.2.2 社會(huì)支持評(píng)定量表 采用肖水源[13]編制的社會(huì)支持評(píng)定量表評(píng)價(jià)病人的社會(huì)支持水平，內(nèi)容涉及3個(gè)方面：對(duì)支持的利用度、主觀支持和客觀支持，共計(jì)10個(gè)條目?？偡?6分，得分越高，病人得到的社會(huì)支持越多。該量表重測(cè)信度為0.92,各條目一致性為0.89～0.94[13]。按照得分，將總分分為3個(gè)等級(jí)：0～33分為低等、34～66分為中等、67～100分為高等。

1.2.3 高血壓病人自我效能量表 采用楊碧萍等[14]編制的自我效能量表評(píng)價(jià)病人的自我效能水平，內(nèi)容涉及4個(gè)方面：日常生活、服藥情況、健康行為和遵醫(yī)行為，共計(jì)11個(gè)條目。各條目使用Likert 5級(jí)評(píng)分(0～4分)，得分越高，自我效能水平越高。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.80[14]。

1.2.4 高血壓病人自我管理行為評(píng)估表 采用趙秋利等[15]制定的自我管理評(píng)估表對(duì)高血壓病人的自我管理行為進(jìn)行評(píng)價(jià)，內(nèi)容涉及6個(gè)方面：用藥管理、休息與工作管理、飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、情緒管理和病情監(jiān)測(cè)，共計(jì)33個(gè)條目。各條目使用Likert 5級(jí)評(píng)分法(1～5分)，總分為33～165分，得分越高，自我管理水平越高。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.914[15]。以上量表各維度之間比較用其標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分計(jì)算公式為各維度實(shí)際得分/各維度總分×100%。

1.3 資料收集 調(diào)查者向研究對(duì)象表明身份，告知病人研究目的、調(diào)查所需時(shí)長(zhǎng)并承諾保護(hù)其隱私。征得病人同意后，簽署知情同意書(shū)，并向病人發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，調(diào)查時(shí)間大約15 min，由病人獨(dú)立完成。病人填寫(xiě)完成后由調(diào)查者收回問(wèn)卷，并對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容填寫(xiě)的完整性進(jìn)行核查，如有遺漏則提醒病人補(bǔ)充完整。共發(fā)放270份調(diào)查問(wèn)卷，其中有效問(wèn)卷266份，有效回收率為98.5%。

2 結(jié)果

2.1 高血壓病人一般資料 病人的年齡集中在65歲；調(diào)查對(duì)象中50.0%為男性；大多數(shù)病人為無(wú)業(yè)/退休，占71.1%，；88.3%的病人使用醫(yī)療保險(xiǎn)支付醫(yī)療費(fèi)用；大多數(shù)病人居住在縣城，占76.3%；91.7%的病人為非獨(dú)居狀態(tài)；86.5%的病人已婚；一半以上(64.3%)的病人月均收入在2 000～5 000元；大約一半的病人(50.4%)高血壓病史在10年以上；大多數(shù)病人不吸煙、不飲酒，分別占78.9%、74.4%；一半以上(60.5%)的病人出現(xiàn)了1種并發(fā)癥；32.0%的病人因高血壓有過(guò)住院經(jīng)歷。

2.2 高血壓病人社會(huì)支持、自我效能和自我管理現(xiàn)況 高血壓病人社會(huì)支持的總體得分為(39.3±8.2)分，其中各維度標(biāo)準(zhǔn)化得分如下：主觀支持得分最高(70.6±15.6)分，支持得分度得分次之(59.2±20.4)分，客觀支持得分最低(43.6±11.6)分。高血壓病人社會(huì)支持得分情況見(jiàn)表1。自我效能總體得分為(34.8±7.4)分，其中各維度標(biāo)準(zhǔn)化得分為：健康行為得分最高(90.0±21.2)分，其余依次為服藥情況(82.5±28.9)分，日常生活(80.0±19.7)分，遵醫(yī)行為(67.5±24.1)分。高血壓病人自我效能的得分情況見(jiàn)表2。自我管理行為總體得分為(118.0±18.2)分，其中用藥管理得分最高(83.0±25.6)分，病情監(jiān)測(cè)得分最低(57.5±20.1)分，其余依次為情緒管理(75.1±16.2)分、休息與工作管理(73.2±13.6)分、運(yùn)動(dòng)管理(72.0±28.3)分、飲食管理(69.0±12.1)分。高血壓病人自我管理行為得分情況見(jiàn)表3。

表1 高血壓病人社會(huì)支持得分情況 單位：分

表2 高血壓病人自我效能得分情況 單位：分

表3 高血壓病人自我管理得分情況 單位：分

2.3 高血壓病人社會(huì)支持、自我效能和自我管理相關(guān)性分析 相關(guān)性分析顯示，高血壓病人社會(huì)支持得分與自我效能、自我管理行為得分呈正相關(guān)(r=0.276，r=0.230，P<0.01)，自我效能與自我管理行為呈正相關(guān)(r=0.699，P<0.01)。

表4 高血壓病人社會(huì)支持、自我效能和自我管理相關(guān)性分析(r值)

2.4 高血壓病人自我效能在社會(huì)支持與自我管理中的中介效應(yīng) 根據(jù)單因素分析結(jié)果，不同性別、年齡、職業(yè)、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、付費(fèi)方式、居住情況、居住地、婚姻、高血壓病史、月均收入、飲酒狀況、吸煙狀況、自測(cè)血壓頻率之間與高血壓病人自我管理行為有差異。因此，將以上變量作為中介效應(yīng)分析的協(xié)變量。控制協(xié)變量后，分別將日常生活、健康行為、服藥情況和遵醫(yī)行為作為中介變量進(jìn)行分析，結(jié)果可得日常生活、服藥情況和遵醫(yī)行為在社會(huì)支持和自我管理行為間起到部分中介作用[a1×b195%CI(0.123～0.393)，a2×b295%CI(0.059～0.311)，a3×b395%CI(0.181～0.508)，且c′均顯著，P<0.05]。其中，日常生活作為中介變量，社會(huì)支持對(duì)自我管理起到的直接效應(yīng)為0.542，通過(guò)日常生活所發(fā)揮的中介效應(yīng)為0.247，中介效應(yīng)占其總效應(yīng)(c1=0.789)的31.3%，見(jiàn)圖1。服藥情況作為中介變量，社會(huì)支持對(duì)自我管理起到的直接效應(yīng)為0.615，通過(guò)服藥情況所發(fā)揮的中介效應(yīng)為0.174，中介效應(yīng)占其總效應(yīng)(c=0.789)的22.1%，見(jiàn)圖2。遵醫(yī)行為作為中介變量，社會(huì)支持對(duì)自我管理起到的直接效應(yīng)為0.457，通過(guò)遵醫(yī)行為所發(fā)揮的中介效應(yīng)為0.332，中介效應(yīng)占其總效應(yīng)(c=0.789)的42.1%，見(jiàn)圖3。

a1 為社會(huì)支持對(duì)日常生活的效應(yīng)；b1 為日常生活對(duì)自我管理的效應(yīng)；a1×b1 為社會(huì)支持對(duì)自我管理的中介效應(yīng)；c1′ 為社會(huì)支持對(duì)自我管理的直接效應(yīng)圖1 高血壓病人日常生活在社會(huì)支持和自我管理間的中介效應(yīng)

a2 為社會(huì)支持對(duì)服藥情況的效應(yīng)；b2 為服藥行為對(duì)自我管理的效應(yīng)；a2×b2 為社會(huì)支持對(duì)自我管理的中介效應(yīng)；c2′ 為社會(huì)支持對(duì)自我管理的直接效應(yīng)；圖2 高血壓病人服藥行為在社會(huì)支持和自我管理間的中介效應(yīng)

a3 為社會(huì)支持對(duì)遵醫(yī)行為的效應(yīng)；b3 為自我效能對(duì)自我管理的效應(yīng)；a3×b3 為社會(huì)支持對(duì)自我管理的中介效應(yīng)；c3′ 為社會(huì)支持對(duì)自我管理的直接效應(yīng)圖3 高血壓病人遵醫(yī)行為在社會(huì)支持和自我管理間的中介效應(yīng)

3 討論

3.1 高血壓病人社會(huì)支持、自我效能與自我管理現(xiàn)狀 高血壓病人社會(huì)支持得分處于中等水平，與桑甜等[16]的研究結(jié)果基本一致，但本研究客觀支持維度得分最低，而桑甜等[18]的研究則是支持利用度得分最低，這可能是由于調(diào)查地區(qū)不同人群差異造成的。高血壓病人自我效能標(biāo)準(zhǔn)得分為(79.1±16.8)分，處于中等水平，高于寧曉東等[17]的研究，分析原因，其所調(diào)查的地點(diǎn)位于社區(qū)，而本研究是在醫(yī)院調(diào)查的，去醫(yī)院就診病人可能因疾病帶來(lái)不適，對(duì)健康引起重視。研究者發(fā)現(xiàn)很多老年人適應(yīng)了長(zhǎng)期以來(lái)的生活習(xí)慣，因而對(duì)改善生活方式持消極態(tài)度，而中年人大多以工作為主，對(duì)于好的生活方式體現(xiàn)出心有余而力不足的心態(tài)，提示醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)針對(duì)不同病人的狀況幫助其建立對(duì)疾病管理的自信心。本研究中高血壓病人自我管理總體得分為(118.0±18.2)分，這與Zhang等[18]的研究結(jié)果基本一致。其中病情監(jiān)測(cè)維度得分最低，而Zhang等[19]的研究顯示運(yùn)動(dòng)管理維度得分最低，分析原因，她所調(diào)查的病人平均年齡為74歲，而本研究中病人年齡集中在65歲，提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注重提高年輕老人對(duì)病情的監(jiān)測(cè)意識(shí)。總體來(lái)看，高血壓病人自我管理處于中等水平，仍有待提高。

3.2 高血壓病人社會(huì)支持、自我效能與自我管理的關(guān)系 Bandura[9]提出的社會(huì)認(rèn)知理論指出，社會(huì)因素、個(gè)人因素和行為因素間具有動(dòng)態(tài)交互作用。 社會(huì)因素可直接影響個(gè)人行為，充足的社會(huì)支持可以降低病人的壓力感知和抑郁癥狀，促進(jìn)實(shí)施健康行為，提高病人自我管理水平[20]。自我效能在社會(huì)支持和自我管理行為間起部分中介作用，當(dāng)病人身陷疾病困擾中時(shí)，家庭成員和朋友可以為病人提供及時(shí)的建議、情感的支持和切實(shí)的幫助[21]，以提高病人的自我效能感，使病人對(duì)疾病管理充滿信心，培養(yǎng)克服困難、解決問(wèn)題的心態(tài)，幫助病人更好地管理疾病[22]。因此，醫(yī)務(wù)人員在提供疾病教育時(shí)，不僅要針對(duì)病人，還應(yīng)將其支持者(例如朋友、家庭成員)包含在內(nèi)，鼓勵(lì)支持者為病人提供積極的社會(huì)支持[23]。同時(shí)還應(yīng)注重病人的心理疏導(dǎo)，提高病人的自我效能感，鼓勵(lì)病人克服困難，樹(shù)立健康觀念并付諸實(shí)施，以提高病人的自我管理能力。本研究顯示，自我效能的不同維度在社會(huì)支持和自我管理行為間發(fā)揮的中介效應(yīng)占比不同，病人在日常生活(如病人的飲食、運(yùn)動(dòng)等情況)、服藥情況(如病人服用藥物的時(shí)間、劑量等情況)及遵醫(yī)行為(如病人測(cè)量血壓、主動(dòng)復(fù)診等情況)上相比，遵醫(yī)行為所發(fā)揮的中介效應(yīng)最為顯著，日常生活次之，即相對(duì)而言，良好的遵醫(yī)行為能在最大程度上將病人所獲得的社會(huì)支持轉(zhuǎn)化為自我管理的具體執(zhí)行，病人積極的日常生活也能起到相當(dāng)?shù)耐苿?dòng)作用。因此，在高血壓病人的日常護(hù)理或管理工作中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)采取針對(duì)性的措施鼓勵(lì)病人，增強(qiáng)病人積極應(yīng)對(duì)疾病的信心，不僅要指導(dǎo)病人正確用藥、堅(jiān)持長(zhǎng)期服用降壓藥，還要鼓勵(lì)病人在日常生活中培養(yǎng)健康的生活方式，應(yīng)采取針對(duì)性措施提高病人遵守醫(yī)囑的觀念，使病人建立良好的健康觀念，從而更好地將社會(huì)支持的正能量轉(zhuǎn)化為健康行為。

4 小結(jié)

高血壓病人社會(huì)支持、自我效能和自我管理水平均有待提高，三者間存在正相關(guān)性。社會(huì)支持對(duì)自我管理有直接效應(yīng)，自我效能的3個(gè)維度：日常生活、服藥情況和遵醫(yī)行為在社會(huì)支持和自我管理行為間起部分中介作用，其中遵醫(yī)行為的中介效應(yīng)最為顯著，日常生活次之，服藥情況最弱。因此，醫(yī)療衛(wèi)生人員應(yīng)采取針對(duì)性的措施提高病人的遵醫(yī)行為及健康生活觀念，充分發(fā)揮社會(huì)支持對(duì)自我管理的促進(jìn)作用，從而改善血壓控制情況。