馬瑞芳，王 盼，王國(guó)強(qiáng)，吳雨晨，張志剛，田金徽

連續(xù)血液凈化治療(continuous blood purification,CBP)又稱為連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT),是指通過(guò)體外循環(huán)，連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱,應(yīng)用于腎衰竭、嚴(yán)重的代謝紊亂、多臟器功能衰竭及膿毒癥等[1-2]。血液凈化具有血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定、溶質(zhì)清除率較高、為靜脈輸液、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持提供液體空間、減輕全身炎癥反應(yīng)及維持免疫內(nèi)穩(wěn)態(tài)的特點(diǎn)[2-3]。血液凈化治療時(shí)的抗凝、病人本身的凝血功能狀態(tài)、血小板計(jì)數(shù)、內(nèi)環(huán)境狀態(tài)都是血液凈化正常順利進(jìn)行的基本保證，其中抗凝是最重要的一個(gè)環(huán)節(jié)[1,4-6]。在一個(gè)理想抗凝狀態(tài)下能夠最大限度地使濾器的使用壽命盡可能延長(zhǎng)，確保血液濾過(guò)的連續(xù)性，減少血液不必要丟失，同時(shí)減輕病人家屬經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]。

可視化研究是利用應(yīng)用數(shù)學(xué)、圖形學(xué)、信息可視化技術(shù)等學(xué)科的理論與方法，通過(guò)情報(bào)分析軟件將共詞分析的結(jié)果深入淺出地轉(zhuǎn)換為知識(shí)圖譜，更為直觀地展示學(xué)科專業(yè)核心結(jié)構(gòu)、發(fā)展歷史、前沿領(lǐng)域以及整體知識(shí)架構(gòu)[8-10]。知識(shí)圖譜的繪制在發(fā)達(dá)國(guó)家學(xué)科發(fā)展情報(bào)分析領(lǐng)域已取得了較好效果，但在我國(guó)仍屬起步階段。本研究擬采用可視化分析的方法，對(duì)我國(guó)血液凈化治療病人抗凝治療研究現(xiàn)狀進(jìn)行知識(shí)圖譜的繪制，展現(xiàn)我國(guó)學(xué)者在該領(lǐng)域的研究情況。描繪研究趨勢(shì)，提供未來(lái)研究的可能方向。

1 材料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入已發(fā)表所有血液凈化抗凝治療的期刊文獻(xiàn)，發(fā)表時(shí)間不限，語(yǔ)言為中文，排除:重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)，會(huì)議摘要、消息、資訊、雜志稿約和新聞報(bào)告。

1.2 資料來(lái)源與文獻(xiàn)篩選 以“腎臟替代療法”“血液凈化”“血液濾過(guò)”“血液透析”“腎透析”“CRRT”“抗凝”等為檢索詞運(yùn)用高級(jí)檢索和主題詞檢索方式檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、萬(wàn)方數(shù)字化期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)數(shù)據(jù)庫(kù)，累計(jì)檢索到文獻(xiàn)6 623篇，其中CBM數(shù)據(jù)庫(kù)2 514篇，CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)2 355篇，萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)1 854篇。

1.3 分析方法 利用Excel 2010去重后共提取文獻(xiàn)3 688篇文獻(xiàn)，然后采用BICOMS 2(書(shū)目信息共現(xiàn)分析)軟件對(duì)作者、作者單位、關(guān)鍵詞、基金和期刊等信息進(jìn)行提取生成共現(xiàn)矩陣；并使用Ucinet 6.0 繪制作者、作者單位、關(guān)鍵詞和省市名的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)圖普，采用gCluto1.0軟件對(duì)關(guān)鍵詞進(jìn)行聚類分析，生成可視化矩陣和可視化曲面圖。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 初步檢索獲得文獻(xiàn)6 623篇，利用Excel 2010去重后共提取文獻(xiàn)4 333篇文獻(xiàn)。在閱讀題目和摘要的基礎(chǔ)上，排除不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)645篇，最終納入3 688篇文獻(xiàn)。

2.2 文獻(xiàn)年代分布 1994年之前血液凈化抗凝治療的研究數(shù)量每年不足10篇，1995年—2013年其研究數(shù)量增長(zhǎng)迅速，且2013年出現(xiàn)第1次文獻(xiàn)量的高峰(281篇)，隨之2014 年的研究數(shù)量驟降，最近2年血液凈化抗凝相關(guān)研究逐漸趨向于緩和。見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)發(fā)表年度趨勢(shì)圖

2.3 文獻(xiàn)作者、地域分布 根據(jù)我國(guó)地域分布，華南3省、華中3省、華東8省、華北5省、東北3省、西南5省、西北5省發(fā)文量依次為197.3篇/省、156篇/省、124.6篇/省、119篇/省、99篇/省、81.8篇/省、66篇/省。發(fā)文量≥15篇文獻(xiàn)單位共33個(gè)，其中排名前3位的是中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院(59篇)、四川大學(xué)華西醫(yī)院(55篇)、南京軍區(qū)南京總醫(yī)院(52篇)。文獻(xiàn)作者關(guān)系網(wǎng)絡(luò)和作者單位關(guān)系網(wǎng)絡(luò)見(jiàn)圖2和圖3。

圖2 作者社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)圖

圖3 作者單位社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)圖

2.4 文獻(xiàn)基金支持 3 688篇論文有584篇文獻(xiàn)獲得492項(xiàng)基金資助，其中1項(xiàng)基金資助的論文是499篇,占基金論文總數(shù)85.45%；2項(xiàng)基金資助的論文60篇(10.27%)；3項(xiàng)基金資助的論文23篇(3.93%)；僅有2篇文獻(xiàn)獲得4項(xiàng)基金資助(0.34%)。我國(guó)目前血液凈化抗凝治療相關(guān)研究的基金支持比例僅15.83%(584/3 688)。主要基金來(lái)源有國(guó)家自然科學(xué)基金、各省市科技攻關(guān)基金、全軍醫(yī)學(xué)科研專項(xiàng)基金以及各大學(xué)附屬醫(yī)院科研基金。其中僅國(guó)家自然科學(xué)基金、廣東省科技計(jì)劃基金、陜西省科技攻關(guān)基金支持文獻(xiàn)達(dá)15篇文獻(xiàn)以上，其次全軍醫(yī)學(xué)科研“十一五”專項(xiàng)基金(12篇)、浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科學(xué)研究基金(9篇)、國(guó)家科技支撐項(xiàng)目(9篇)和華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院科研基金(7篇)。而支持文獻(xiàn)4篇、3篇、2篇、1篇文獻(xiàn)的基金數(shù)依次是9個(gè)、17個(gè)、82個(gè)和300個(gè)。

2.5 文獻(xiàn)期刊 納入的3 688篇文獻(xiàn)發(fā)表在558種雜志上，其中《中國(guó)血液凈化》雜志收錄文獻(xiàn)196篇，載文量>20篇的期刊28種，累積刊登文獻(xiàn)量1 111篇(30.12%)，11種被中國(guó)科學(xué)引文數(shù)據(jù)庫(kù)(CSCD) (2020—2021年度) 收錄，載文量= 1篇的期刊208種(7.78%)。載文量>20篇的期刊信息見(jiàn)表1。

表1 期刊載文量

2.6 關(guān)鍵詞

2.6.1 關(guān)鍵詞一般資料 從文獻(xiàn)提取關(guān)鍵詞進(jìn)行同義詞整合后，具有實(shí)質(zhì)意義的關(guān)鍵詞2 289個(gè)，總頻次9 048次。其中出現(xiàn)頻次>28次的關(guān)鍵詞有33個(gè)(見(jiàn)圖4)，累計(jì)頻次50.72%,也就是說(shuō)這33個(gè)詞代表目前血液凈化抗凝治療主要研究方向。2 133個(gè)(36.1%)關(guān)鍵詞詞頻為1～5次，說(shuō)明還有很多領(lǐng)域研究非常少。79個(gè)(6.48%)關(guān)鍵詞詞頻為6～10次,37個(gè)(5.47%)關(guān)鍵詞詞頻為11～20次，8個(gè)(2.16%)關(guān)鍵詞詞頻為21～30次。

2.6.2 主要關(guān)鍵詞社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析 圖4中的圓點(diǎn)代表高頻關(guān)鍵詞節(jié)點(diǎn)，節(jié)點(diǎn)越大，表示出現(xiàn)頻次越高，位置越靠近中間，節(jié)點(diǎn)在網(wǎng)絡(luò)中的中心性越大。節(jié)點(diǎn)之間的連線越多，顏色越深，代表其相互間關(guān)系越強(qiáng)[11]。從圖4可見(jiàn)，連續(xù)性血液透析、連續(xù)腎臟替代治療、護(hù)理、抗凝、血液凈化均處于網(wǎng)絡(luò)的中心位置，形成的網(wǎng)絡(luò)圖譜節(jié)點(diǎn)大且關(guān)系強(qiáng)，說(shuō)明這些關(guān)鍵詞出現(xiàn)頻次最高，且聯(lián)系最緊密，是目前研究的主要熱點(diǎn)，而處于中心詞周圍的關(guān)鍵詞主要有肝素、低分子量肝素、枸櫞酸、腎衰竭、無(wú)肝素、出血、凝血、抗凝劑、多器官功能障礙綜合征和局部抗凝等，隨著研究的深入，可能成為后續(xù)研究的關(guān)注點(diǎn)。

圖4 關(guān)鍵詞社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)圖

2.6.3 主要關(guān)鍵詞的聚類分析 對(duì)33個(gè)關(guān)鍵詞構(gòu)建33×33的矩陣，并進(jìn)行聚類分析，生成可視化曲面圖及參數(shù)(見(jiàn)圖5)。在可視化曲面圖中山丘的高度和聚類內(nèi)部的相似性成正比，山丘的體積和每個(gè)聚類中元素的個(gè)數(shù)成反比，山丘的顏色與聚類內(nèi)部標(biāo)準(zhǔn)差有關(guān)系，紅色代表低標(biāo)準(zhǔn)差，藍(lán)色代表高標(biāo)準(zhǔn)差[11-12]。圖5顯示4座山峰相互獨(dú)立，分布明顯，其中主題0內(nèi)部相似度最高，類內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)差最小，聚類效果最好，主題集中程度也高。表明聚類效果較好。綜上可知我國(guó)血液凈化抗凝治療研究主要分為以下4個(gè)類別。0類：我國(guó)連續(xù)性血液透析治療主要應(yīng)用在腎衰竭病人，其抗凝方式有無(wú)抗凝、局部抗凝和全身抗凝，主要應(yīng)用的抗凝劑有肝素、低分子量肝素、阿加曲班，在透析過(guò)程中的主要副反應(yīng)有出血、血栓形成。1類：連續(xù)腎臟替代治療主要應(yīng)用于多器官功能障礙綜合征、膿毒癥、急性腎損傷等危重癥病人的治療，其主要抗凝方式是局部枸櫞酸鹽抗凝治療。2類：血液凈化在急性重癥胰腺炎病人治療中的應(yīng)用研究。3類：血液凈化治療過(guò)程中相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理。

圖5 主要關(guān)鍵詞可視化曲面圖及參數(shù)

3 討論

3.1 血液凈化抗凝治療研究地區(qū)分布不均，研究作者及作者單位間合作度不夠 通過(guò)探討論文地區(qū)分布狀況可以得出科技論文地區(qū)的產(chǎn)出情況,血液凈化抗凝治療研究文獻(xiàn)產(chǎn)出量越大，表明相關(guān)地區(qū)對(duì)該領(lǐng)域的研究越深入與突出[12]。統(tǒng)計(jì)分析顯示全國(guó)32省市(不包括中國(guó)臺(tái)灣)除西藏地區(qū)未參與血液凈化抗凝治療研究，其余城市均有不同程度相關(guān)研究。其中，廣東、北京和江蘇發(fā)表血液凈化抗凝治療的研究數(shù)量均大于200 篇，且位居前3位。華南、華中、華東及華北地域各省市平均發(fā)表文章數(shù)量均大于全國(guó)各省市平均值>115.3篇，東北3省平均文獻(xiàn)量99篇/省，西南5省市平均文獻(xiàn)量81.8篇/省，西北5省市僅達(dá)66篇/省?？傮w來(lái)看，東南沿海發(fā)表數(shù)量多于中部地區(qū)，而中部地區(qū)多于西部地區(qū)，發(fā)達(dá)城市遠(yuǎn)多于欠發(fā)達(dá)城市。

一共有5 798名作者在1982年—2020年1月從事血液凈化抗凝治療的相關(guān)研究(認(rèn)為文章有所屬名的作者即從事其研究)，共出現(xiàn)8 570次。但僅23名作者(3.96%)參與20篇及以上的論文發(fā)表。發(fā)表論文數(shù)目>20篇僅3位作者，參與發(fā)表6～1篇(次遞減)的作者數(shù)量分別為27人、34人、91人、190人、1 281人和4 121人。從作者關(guān)系網(wǎng)絡(luò)圖分析，我國(guó)血液凈化抗凝治療研究若要形成核心領(lǐng)域，必須具備兩個(gè)條件，一是開(kāi)辟一個(gè)相對(duì)持久、穩(wěn)定的論壇；二是形成一個(gè)較為“權(quán)威”的多產(chǎn)作者群。從圖2可以看出付平、童輝、黎磊石、謝紅浪的合作作者最多，其次為張仲華、張凌、徐斌、任冰等合作次數(shù)達(dá)5次，其余作者為兩兩合作或者無(wú)合作關(guān)系，并且圖2中僅10組網(wǎng)絡(luò)關(guān)系，其合作均為本地區(qū)或者同一醫(yī)院的合作。全國(guó)有1 464個(gè)單位參與血液凈化抗凝治療相關(guān)研究，但發(fā)文量>50篇的單位僅3個(gè)，從圖3作者單位社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)圖可以看出我國(guó)血液凈化抗凝治療研究地域間合作較弱，作者間跨地域合作更是少見(jiàn)。綜上所述，我國(guó)作者及作者單位間合作率與合作強(qiáng)度較低，合作規(guī)模較小，跨機(jī)構(gòu)合作較少，這說(shuō)明我國(guó)血液凈化抗凝治療研究以個(gè)人研究為主，學(xué)科間交叉不足，機(jī)構(gòu)間的溝通交流合作力度不夠，其研究的深度與廣度有待進(jìn)一度擴(kuò)展。

3.2 我國(guó)血液凈化抗凝治療研究現(xiàn)狀 關(guān)鍵詞網(wǎng)絡(luò)圖譜可以反映一個(gè)研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)[13-14]，關(guān)鍵詞之間共現(xiàn)的次數(shù)越多，則他們之間的關(guān)系越緊密。而本研究具有實(shí)質(zhì)意義的關(guān)鍵詞2 289個(gè)，頻次>28次的高頻關(guān)鍵詞有33個(gè)，累計(jì)頻次達(dá)50.72%,低詞頻關(guān)鍵詞的量多，這也說(shuō)明我國(guó)目前血液凈化抗凝治療研究的熱點(diǎn)集中，但關(guān)注點(diǎn)相對(duì)分散。研究發(fā)現(xiàn)，目前我國(guó)血液凈化的抗凝方法主要有普通肝素、低分子肝素、枸櫞酸鹽、魚(yú)精蛋白中和肝素局部體外抗凝法、阿加曲班、局部枸櫞酸抗凝、無(wú)肝素生理鹽水沖洗法等，而新型抗凝劑水蛭素、前列環(huán)素抗凝法、絲氨酸蛋白酶抑制劑萘莫司他等出現(xiàn)詞頻較低，說(shuō)明我國(guó)目前在這一塊的研究較少。血液凈化主要應(yīng)用于為重癥病人的治療，在腎衰竭、重癥急性胰腺炎、多臟器功能障礙衰竭綜合征及膿毒血癥等疾病治療中的應(yīng)用較多，而在藥物中毒、蛇毒、熱衰竭等疾病中的應(yīng)用研究較少。這可能與疾病本身有關(guān)。目前關(guān)于血液凈化抗凝治療并發(fā)癥研究主要集中于相關(guān)抗凝劑、抗凝方式的研究中，出血、血栓形成和凝血詞頻高，說(shuō)明這是目前研究的熱點(diǎn)。而血液凈化抗凝治療病人皮膚瘙癢、非計(jì)劃性下機(jī)、相關(guān)血流感染、管路使用時(shí)間、管路預(yù)沖及回血方法等的詞頻低，相關(guān)研究較少。這種差別主要與各研究單位或血液凈化中心疾病種類、各種抗凝劑本身抗凝機(jī)制、應(yīng)用于臨床時(shí)間及研究目標(biāo)的個(gè)體差異等有關(guān)。

目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)選用哪一種抗凝治療更適宜仍存在爭(zhēng)議[15-17]。因此，我們要根據(jù)抗凝劑的抗凝原理、優(yōu)缺點(diǎn)、在相關(guān)疾病進(jìn)行血液凈化過(guò)程中表現(xiàn)出其優(yōu)勢(shì)與不足及病人的實(shí)際情況選擇理想的抗凝劑,以期達(dá)到用量少，維持體外時(shí)間有效時(shí)間長(zhǎng)；不影響或改善血濾器膜的生物相容性[8]；藥物作用時(shí)間短，且抗凝作用主要局限在濾器內(nèi)[17-18]；測(cè)量方法簡(jiǎn)單、方便，最適合床旁進(jìn)行；長(zhǎng)期使用無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。這樣才能做到既保證病人的安全問(wèn)題，避免加重出血及引起自身代謝紊亂，又保證透析質(zhì)量、降低透析成本。

3.3 本研究的優(yōu)勢(shì)與不足 本研究全面檢索了國(guó)內(nèi)3個(gè)最有影響力的數(shù)據(jù)庫(kù)，基于文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)方法結(jié)合信息可視化手段，利用詞頻分析、社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)分析、聚類分析，采用BICOMS2、Ucinet 6.0 和gCluto 1.0 3個(gè)軟件分別對(duì)血液凈化抗凝治療研究的年代分布、地域分布、期刊分布、作者分布及合作關(guān)系、作者機(jī)構(gòu)分布及合作關(guān)系、關(guān)鍵詞進(jìn)行可視化分析，可以簡(jiǎn)潔明了地反映當(dāng)前國(guó)內(nèi)對(duì)血液凈化抗凝治療的主要研究方向和研究熱點(diǎn)。但本研究仍存在一些局限性。首先本研究納入國(guó)內(nèi)3大主要數(shù)據(jù)庫(kù)，未納入灰色文獻(xiàn)及發(fā)表在外文雜志上的國(guó)內(nèi)研究，這樣導(dǎo)致數(shù)據(jù)收集可能存在選擇性偏倚。其次，國(guó)內(nèi)研究作者的名字可能存在誤寫(xiě)誤拼甚至于重名，國(guó)內(nèi)有些研究單位幾經(jīng)更名，雖然經(jīng)過(guò)仔細(xì)校對(duì)，仍可能出現(xiàn)一些錯(cuò)誤，這樣可能對(duì)某些作者合作者單位分析存在失誤。

4 總結(jié)

我國(guó)目前在血液凈化抗凝領(lǐng)域里研究成果多，為危重病人行血液凈化時(shí)抗凝劑、抗凝方式的選擇提供了一定指導(dǎo)。但由于研究機(jī)構(gòu)和作者之間合作關(guān)系的薄弱，在一定程度上影響了我國(guó)血液凈化抗凝治療的研究，即便是對(duì)同種抗凝方案的研究，結(jié)果也不盡相同。因此，各種抗凝方案是優(yōu)是劣，仍不能定性，尚需更多大樣本、多中心的研究來(lái)分析。