鐘品悅，吳海銀，韓金鳳，鄭 晶，肖七秀

（廣東省惠州市第六人民醫(yī)院，廣東 惠州 516211）

腦卒中70%-80%的病人在發(fā)病后表現(xiàn)出不同程度的運(yùn)動(dòng)、心理等方面的殘疾和障礙，給社會(huì)、家庭和個(gè)人帶來沉重的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)[1]。腦卒中急性期治療穩(wěn)定后即入康復(fù)期，康復(fù)護(hù)理不僅能使患者得到最大程度的功能康復(fù)，且降低醫(yī)療成本，被認(rèn)為是不可缺少組成部分[2]。而對于我國目前的開展形式，尚處于初步的階段，因此對于此類的康復(fù)護(hù)理的流程，尚缺乏統(tǒng)一的判定標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)的流程，因此，對于目前的我國康復(fù)形式，采取合適的機(jī)制對于患者的康復(fù)效果及其的必要。醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)機(jī)制為近期開展獲得效果較好的干預(yù)方式，就目前的情況，適用于我國的國情?；诖耍狙芯窟x取我院近期收治的此類患者，實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)機(jī)制的康復(fù)護(hù)理模式，獲得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中康復(fù)期；知情同意；可配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他影響肢體運(yùn)動(dòng)功能和自理能力疾??；精神、智力障礙。選取惠州市第六人民醫(yī)院（2020年4月-2021年3月時(shí)期）收治120 例腦卒中康復(fù)期患者，隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組每組各60 例，干預(yù)組實(shí)施醫(yī)院-社會(huì)-家庭聯(lián)動(dòng)機(jī)制下延續(xù)護(hù)理臨床路徑和延續(xù)護(hù)理模式，男39 例，女21 例，年齡47.5-78.5 歲，平均（52.43±6.25）歲。對照組常規(guī)醫(yī)院和社區(qū)護(hù)理，男38 例，女22 例，年齡45.5-78.5 歲，平均（51.74±6.19）歲。在一般資料相對照（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組常規(guī)醫(yī)院和社區(qū)護(hù)理。干預(yù)組醫(yī)院-社會(huì)-家庭聯(lián)動(dòng)機(jī)制下延續(xù)護(hù)理：其中醫(yī)院-社會(huì)-家庭聯(lián)動(dòng)機(jī)制下延續(xù)護(hù)理臨床路徑和延續(xù)護(hù)理模式建立思路如下：①建立架構(gòu)：團(tuán)隊(duì)中設(shè)護(hù)理臨床路徑管理員2 名，健康管理員6 名，制定相關(guān)工作職責(zé)；②建立延續(xù)護(hù)理網(wǎng)絡(luò)平臺：包括護(hù)理臨床路徑管理平臺和健康管理平臺。護(hù)理臨床路徑平臺由路徑管理員和醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)護(hù)人員組建，建立出院患者信息管理檔案，將患者一般情況、隨訪時(shí)間、隨訪內(nèi)容等資料共享；健康管理網(wǎng)絡(luò)由健康管理員和社區(qū)護(hù)士和出院返回家庭的患者及家屬組建，管理員根據(jù)所負(fù)責(zé)患者的康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，每日定時(shí)推送健康提醒，包括用藥提醒、康復(fù)鍛煉提醒、小貼士提醒等；每日10:00-11:00，19:00-20:00 在線答疑；每周以文字、圖片、視頻或語音短信等形式推送腦卒中健康相關(guān)知識。干預(yù)組患者的醫(yī)院-社會(huì)-家庭聯(lián)動(dòng)機(jī)制下延續(xù)護(hù)理實(shí)施方案如下：以時(shí)間為橫軸，護(hù)理處置內(nèi)容為縱軸制定護(hù)理臨床路徑，①醫(yī)院護(hù)理：在患者入院3 天內(nèi)，責(zé)任護(hù)士行全面評估及風(fēng)險(xiǎn)篩查，包括健康狀況、生理功能、心理狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)與社會(huì)支持、高風(fēng)險(xiǎn)問題等；住院期間做出院評估，并實(shí)施照護(hù)，包括疾病知識的教育、照顧技能的指導(dǎo)、康復(fù)技能的指導(dǎo)、藥物使用指導(dǎo)、出院回歸場所的準(zhǔn)備指導(dǎo)、設(shè)備的準(zhǔn)備指導(dǎo)。出院前3天，責(zé)任護(hù)士再次評估患者及照顧者，填寫出院計(jì)劃，建檔、轉(zhuǎn)介，提供出院后照護(hù)資訊，包括《腦卒中患者延續(xù)康復(fù)護(hù)理手冊》、微信、咨詢電話。在患者出院第1、3月隨訪及評價(jià)；②社區(qū)護(hù)理：上級醫(yī)院每周一次對社區(qū)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，包括腦卒中護(hù)理核心能力技能、康復(fù)技能、心理護(hù)理以及相關(guān)專業(yè)知識等；患者出院前，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)聯(lián)系社區(qū)護(hù)士，將患者檔案轉(zhuǎn)入相應(yīng)社區(qū)，并做好交接；社區(qū)醫(yī)生、康復(fù)治療師、康復(fù)?？谱o(hù)士在評估患者后，共同制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃；患者在社區(qū)期間由社區(qū)責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)健康申報(bào)；③家庭護(hù)理：每日行健康申報(bào)，從出院后第1 周開始，前1 個(gè)月每周回訪1次，第2、3月每兩周回訪1 次。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者在干預(yù)前、干預(yù)后的日常生活能力、生活質(zhì)量，統(tǒng)計(jì)護(hù)理滿意度、并發(fā)癥、非計(jì)劃入院率。日常生活評定以Barthel 評分法：包涵日常生活的十個(gè)項(xiàng)目，百分制，60分以上提示生活基本可以自理，評分越高表明日常生活活動(dòng)能力越好。（WHOQOL－100)從6 個(gè)領(lǐng)域，1 分消極，5 分積極，0-120 分，分?jǐn)?shù)越高，生存質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

SPSS 25.0 軟件，以n (%)描述，等級資料秩和檢驗(yàn)，組間比較χ2檢驗(yàn)；(±s)描述計(jì)量，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)組間；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前、干預(yù)后的日常生活能力、生活質(zhì)量比較

干預(yù)前兩組日常生活能力、生活質(zhì)量相比，差異（P＞0.05）無意義。干預(yù)后日常生活能力、生活質(zhì)量較干預(yù)前明顯的提升，干預(yù)組高于對照組，差異（P<0．05）有意義。詳見表1。

表1 干預(yù)前、干預(yù)后的日常生活能力、生活質(zhì)量比較（±s，分）

表1 干預(yù)前、干預(yù)后的日常生活能力、生活質(zhì)量比較（±s，分）

組別干預(yù)組對照組t P例數(shù)60 60干預(yù)前34.17±7.18 33.09±7.42 0.810 0.419干預(yù)后70.34±6.76 61.82±4.67 8.032 0.000 t 28.411 25.383 P 0.000 0.000干預(yù)前62.32±5.63 63.49±6.14 1.088 0.279干預(yù)后92.67±13.09 83.63±11.77 3.978 0.000 t 16.498 11.751 P 0.000 0.000日常生活能力 生活質(zhì)量

2.2 兩組護(hù)理滿意度、并發(fā)癥、非計(jì)劃入院率對照

干預(yù)組對護(hù)理的滿意率高于對照組，而并發(fā)癥率與非計(jì)劃入院率則低于對照組，差異（P<0．05）有意義。詳見表2。

表2 兩組護(hù)理滿意度、并發(fā)癥、非計(jì)劃入院率比較 [n，(%)]

3 討論

由于我國醫(yī)療資源較為緊張，越來越多患者出院后選擇重返家庭和社區(qū)，其康復(fù)期主要在家庭或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)渡過[3]?？紤]到腦卒中患者康復(fù)周期長，不能單純地在醫(yī)院完成所有的康復(fù)的過程，需要在患者出院回歸社區(qū)或家庭后繼續(xù)接受康復(fù)的干預(yù)，為患者的健康恢復(fù)，打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。而隨著治療與康復(fù)的環(huán)境的改變，會(huì)出現(xiàn)不同程度的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。在我國，從醫(yī)院到家庭/社區(qū)這一轉(zhuǎn)移階段是護(hù)理研究關(guān)注的重點(diǎn)[6]。腦卒中康復(fù)期患者的醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)下延續(xù)護(hù)理模式屬于臨床新型護(hù)理模式，包括了在醫(yī)院接受專業(yè)且系統(tǒng)的康復(fù)干預(yù)，在出院后的社區(qū)接受專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)，在回家后可以接受到同樣的康復(fù)指導(dǎo)。是一種隨著就醫(yī)時(shí)間的推移和地點(diǎn)的變換，調(diào)動(dòng)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、家庭等多方面的力量為腦卒中患者提供持續(xù)、不間斷的治療、康復(fù)、護(hù)理等服務(wù)的模式[7-9]。但該模式在我國尚未形成完整的臨床路徑，未能為臨床護(hù)理人員提供清晰明確的框架[10]。本研究中，干預(yù)后日常生活能力、生活質(zhì)量較干預(yù)前明顯的提升，干預(yù)組高于對照組（P<0．05）。干預(yù)組對護(hù)理的滿意率高于對照組，而并發(fā)癥率與非計(jì)劃入院率則低于對照組（P<0．05）。因此有必要運(yùn)用基于臨床護(hù)理路徑的管理，建立及應(yīng)用醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)機(jī)制下腦卒中康復(fù)期患者延續(xù)護(hù)理模式，患者由醫(yī)院過渡至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心階段實(shí)行前瞻性評估及提前干預(yù)。

綜上所述腦卒中康復(fù)期患者，建立并應(yīng)用醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)機(jī)制下延續(xù)護(hù)理模式，可改善日常生活能力，提升生活質(zhì)量與滿意率，減少并發(fā)癥與非計(jì)劃入院率，效果理想。