曹麗娜

（中山市人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科 廣東 中山 528400）

終末期腎?。╡nd-stage renal disease, ESRD）是慢性腎臟病的最終階段，已成為威脅全球公眾健康的公共衛(wèi)生問題[1]。持續(xù)非臥床腹膜透析已成為ESRD 的優(yōu)選腎替代治療方法，但心血管并發(fā)癥始終是維持腹膜透析患者最常見的死亡原因[2]。長期容量超負(fù)荷致心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，成為死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是退出治療主要原因之一[3]。延續(xù)護(hù)理是從急性期過渡到亞急性期一種護(hù)理照顧和服務(wù)，能提安全性，確保得到及時(shí)照顧[4]。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2021 年1 月中山市人民醫(yī)院腹膜透析中心進(jìn)行規(guī)律腹膜透析超過6 個(gè)月的60 例患者進(jìn)行研究?；颊呒凹覍賹?duì)本次研究知情，且自愿參與，并簽署知情同意書。對(duì)30 例CAPD 患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理及常規(guī)護(hù)理設(shè)置為干預(yù)組，男19 例，女11 例，年齡28 ～65 歲，平均年齡（40.6±2.9）歲。另30 例患者只實(shí)施常規(guī)護(hù)理設(shè)置為對(duì)照組，男20 例，女10 例，年齡27 ～64 歲，平均年齡（40.1±3.1）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)律行CAPD ≥6 個(gè)月；（2）定期門診隨訪或者電話隨訪每4 周1 次；（3）意識(shí)清醒，能參與輕度的活動(dòng)，能夠配合醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)，一般情況良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心律失常、及其他心臟病；（2）嚴(yán)重的肝臟疾病；（3）嚴(yán)重的慢性阻塞性肺疾病；（4）惡性腫瘤患者，惡病質(zhì)狀態(tài)，預(yù)期壽命＜6 個(gè)月，血壓低于90/60 mmHg 或者處于低血壓或休克狀態(tài)；（5）腹膜透析同時(shí)間斷行血液透析；并發(fā)腹膜炎及其他嚴(yán)重感染；（6）重度貧血（HGB ＜60 g/L）者。

1.2 方法

對(duì)照組常規(guī)護(hù)理：（1）收集患者基本資料，建立個(gè)人檔案；（2）由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的健康教育，包括CAPD 的換液操作及透析管出口處的護(hù)理方式、飲食和營養(yǎng)指導(dǎo)、并發(fā)癥防治及如何正確記錄CAPD 記錄單；③發(fā)放相關(guān)資料，要求患者定期來院復(fù)查，不適隨診。

干預(yù)組：（1）成立延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)。在我院腎內(nèi)科選取腹膜透析護(hù)士2 名，腹膜透析門診醫(yī)生1 名，護(hù)士長1 名；在社區(qū)醫(yī)院或診所選取護(hù)士6 ～8 名。對(duì)選取參與人員進(jìn)行腹膜透析延續(xù)護(hù)理的相關(guān)培訓(xùn)。（2）延續(xù)護(hù)理內(nèi)容。（1）電話回訪：在患者出院后第2 d，以后每2 個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行電話回訪1 次，了解患者的腹膜透析操作執(zhí)行情況，詢問患者生命體征自我監(jiān)測情況，每天飲食情況，每天超濾量、腹膜透析液的性狀、尿量、進(jìn)出液情況、有無水腫，腹膜透析置管處隧道口情況及日常生活自理情況等。（2）家訪：延續(xù)護(hù)理小組成員在患者出院后1 周，以后每2 個(gè)月組織1 次家訪。家訪內(nèi)容：現(xiàn)場查看患者腹膜透析操作執(zhí)行情況，了解心理狀況、飲食控制、家庭支持度及活動(dòng)情況等。（3）網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)：延續(xù)護(hù)理小組成員在出院時(shí)登記患者及其家屬的QQ 號(hào)或者微信號(hào)，以群聊的形式定期發(fā)布一些健康宣教內(nèi)容，隨時(shí)解答患者在群內(nèi)提出的問題，加強(qiáng)病友間的交流。

1.3 療效評(píng)價(jià)

評(píng)估干預(yù)前、后兩組患者NYHA 心功能分級(jí)、心臟功能指標(biāo)及血漿N 末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平，每年心功能不全發(fā)生率、入院率及病死率。免疫熒光法測定NT-proBNP 水平。彩色心臟超聲多普勒診斷儀測量兩組左心房內(nèi)徑（LAD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVDd）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVDs）、室間隔厚度（IVST）、左室后壁厚度（LVPwT）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、舒張?jiān)缙诤褪鎻埻砥诙獍昕谧畲笱魉俣戎龋‥/A）及肺動(dòng)脈壓力（PAP），其中LVEF ＜50%提示左心收縮功能降低，E/A ＜1 提示左心舒張功能降低[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后NYHA 心功能分級(jí)比較

護(hù)理前兩組患者心功能分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。護(hù)理后干預(yù)組Ⅰ級(jí)率高于對(duì)照組，且其他分級(jí)低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組護(hù)理前、后NYHA 心功能分級(jí)比較[n（%）]

2.2 兩組患者護(hù)理前后心臟功能指標(biāo)及NT-proBNP水平比較

兩組患者在護(hù)理前心臟功能指標(biāo)及NT-proBNP水平，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。護(hù)理后，NT-proBNP、LAD、LVDd、LVDs、PAP、IVST、LVPwT 指標(biāo)均低于護(hù)理前，且干預(yù)組低于對(duì)照組，LVEF、E/A 指標(biāo)高于護(hù)理前，干預(yù)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者護(hù)理前、后心臟功能指標(biāo)及NT-proBNP 水平比較（± s）

表2 兩組患者護(hù)理前、后心臟功能指標(biāo)及NT-proBNP 水平比較（± s）

組別 NT-proBNP/（pg·mL-1）護(hù)理前 護(hù)理后 t P干預(yù)組276.32±96.52 138.53±53.45 6.844 0.000對(duì)照組272.11±90.54 178.36±63.56 4.642 0.000 t 0.174 2.627 P 0.862 0.011

表2（續(xù)）

2.3 兩組心功能不全發(fā)生率、入院率及病死率比較

干預(yù)組患者心功能不全率低于對(duì)照組，再入院率低于對(duì)照組，病死率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組心功能不全發(fā)生率、入院率及病死率比較[n（%）]

3.討論

終末期腎病是慢性腎臟病的最終階段，已成為威脅全球公眾健康的公共衛(wèi)生問題[6]。腹膜透析（peritoneal dialysis, PD），尤其是持續(xù)非臥床腹膜透析（continuous ambulatory-peritoneal dialysis, CAPD），有設(shè)備簡單、操作易于掌握、保護(hù)殘腎功能等優(yōu)點(diǎn)，成為ESRD 的優(yōu)選腎替代治療方法[7-8]。隨著腹膜透析技術(shù)不斷完善，PD 患者的生存率及生活質(zhì)量不斷提高，但由于腹膜透析患者需要長期居家治療，易導(dǎo)致患者遵醫(yī)行為、依從性逐漸降低。容量超負(fù)荷是心血管并發(fā)癥的重要因素，長期容量超負(fù)荷導(dǎo)致左室肥厚、高血壓、心力衰竭等心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，液體和鈉清除不良是腹膜透析患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是患者退出PD 治療的主要原因之一[9-10]。合理評(píng)估和監(jiān)測容量狀況并進(jìn)行容量管理，是保證透析充分性、提高PD 患者生存時(shí)間和質(zhì)量的重要舉措，對(duì)進(jìn)一步降低PD 患者的心血管疾病病死率、改善患者的心功能、減少患者再住院率，具有重要意義[11-12]。延續(xù)護(hù)理幫助提升渡時(shí)期的安全性，本研究所實(shí)施措施貫穿患者腹膜透析開透前，住院及出院回家后的居家護(hù)理。本研究中，護(hù)理后干預(yù)組Ⅰ級(jí)率高于對(duì)照組，且其他分級(jí)低于對(duì)照組（P＜0.05）。護(hù)理后，NT-proBNP、LAD、LVDd、LVDs、PAP、IVST、LVPwT 指標(biāo)均低于護(hù)理前，且干預(yù)組低于對(duì)照組，LVEF、E/A 指標(biāo)高于護(hù)理前，干預(yù)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)組患者心功能不全率低于對(duì)照組，再入院率低于對(duì)照組，病死率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，在持續(xù)非臥床腹膜透析患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，可以明顯地改善患者心功能分級(jí)與指標(biāo)，降低NT-proBNP 水平，減少心功能不全發(fā)生率、入院率及病死率。