趙玉紅，陸華嶺（通訊作者），李 艷，顏 蕾，史嘉煒，寧思思，陳劍鋒，郁惠英

（1 上海市長(zhǎng)寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科 上海 200051）

（2 上海市長(zhǎng)寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 上海 200051）

（3 上海市長(zhǎng)寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院科教科 上海 200051）

（4 上海國(guó)際醫(yī)學(xué)中心藥劑科 上海 200120）

（5 上海市松江區(qū)泗涇醫(yī)院內(nèi)科 上海 201601）

慢性心力衰竭（chronic heart failure, CHF）是緩慢的、逐漸加重的心血管系統(tǒng)疾病，治療復(fù)雜，是大部分疾病的最后階段。近些年，中國(guó)醫(yī)療科技突飛猛進(jìn)，高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等很多心血管病的治療方法不斷完善，患者的存活時(shí)間大大延長(zhǎng)，CHF 的就診也漸漸增多，目前已成為老年人群死亡的主要原因[1]。CHF癥狀復(fù)雜，患者因?yàn)樾募〖?xì)胞喪失代償功能，疾病涉及多臟器功能損害，所以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)CHF 的治療手段十分有限[2]。近年來，中醫(yī)藥治療CHF 取得了較大的進(jìn)展，2014 中國(guó)心力衰竭防治指南強(qiáng)調(diào)說明應(yīng)加強(qiáng)中藥治療心力衰竭的深入研究[3]。

中醫(yī)很多年前如《黃帝內(nèi)經(jīng)》說出“治未病”概念，根據(jù)慢性病的特點(diǎn)實(shí)行早防，早治，規(guī)律就醫(yī)，減少死亡的人數(shù)。CHF 中西醫(yī)結(jié)合診療指南指出，在西醫(yī)治療的情況下，必須聯(lián)合中醫(yī)方劑等，相互補(bǔ)充，制定出獨(dú)特的治療方法，能更好地實(shí)現(xiàn)慢性心衰從防到治的綜合治理[4]。很多文獻(xiàn)看到慢性心力衰竭康復(fù)治療中，加入中醫(yī)的治療理念，可顯著降低N 末端腦鈉肽原水平、減輕癥狀、提高心肺儲(chǔ)備、增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐量、改善抑郁焦慮情緒、提升生存品質(zhì)，甚至可改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后[5-7]。

丁邦晗等[8]提出規(guī)范化中西醫(yī)結(jié)合治療，不僅能減輕患者的不適癥狀，降低反復(fù)住院，減少患者死亡，還能降低西藥的劑量，減少西藥用量，降低西藥不良反應(yīng)。同時(shí)，祝英杰等[9]綜合了近年來中西醫(yī)結(jié)合治療慢性心衰的研究進(jìn)展，認(rèn)為目前雖效果顯著，但缺乏統(tǒng)一、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)谋孀C標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)指標(biāo)，所以本研究旨在探討中西醫(yī)結(jié)合特色的基層心衰中心在心衰綜合管理中的干預(yù)效果，試圖將“中西醫(yī)結(jié)合治療”思想落實(shí)于基層心衰中心的建設(shè)中。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取上海市長(zhǎng)寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院2019 年1 月—2020 年12 月的慢性心力衰竭患者120 例，入選的患者符合慢性心力衰竭的診斷。隨機(jī)分為強(qiáng)化組與普通組，每組60 例。強(qiáng)化組男性患者36 例，女性患者24 例，患者年齡在65 ～80 歲，平均年齡（70.03±7.74）歲；普通組男性患者35 例，女性患者25 例，患者年齡在66 ～81 歲，平均年齡（71.46±9.12）歲。兩組患者情況相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。隨訪過程中，強(qiáng)化組4 例和普通組8 例資料較少，暫設(shè)置為失訪，未納入分析。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合心力衰竭指南確診為慢性心力衰竭者，紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心衰Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)患者；年齡50 ～85 歲；可以做好調(diào)查資料，簽署知情同意的。

排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡在50 歲以下或85 歲以上；合并有腫瘤者；進(jìn)行其他任何可能影響試驗(yàn)方案進(jìn)行的治療及隨訪時(shí)病情加重者，如嚴(yán)重心律失常等；癡呆傾向，各重要臟器損害的終末階段等。

1.2 方法

對(duì)于兩組患者進(jìn)行電話隨訪3 個(gè)月，嚴(yán)格按照研究方法進(jìn)行隨訪，分別記錄出院后1 周、1 月、3 月的相關(guān)數(shù)據(jù)。

所有納入的患者均填寫《患者基本資料調(diào)查表》，主要內(nèi)容有出生日期、性別、從事行業(yè)、電話、婚姻、受教育情況、居家看護(hù)人與患者關(guān)系、6 min 步行試驗(yàn)、中醫(yī)辨證分型、醫(yī)療費(fèi)用方式、患病過程、住院情況、所患疾病、伴隨疾病、用藥物等。

普通組按目前住院或門診常規(guī)處理模式進(jìn)行，不規(guī)律患者講座、撥電話、心臟康復(fù)知識(shí)培訓(xùn)等。對(duì)普通組患者離開醫(yī)院后7 d 內(nèi)和1 ～3 個(gè)月?lián)茈娫挘话阍儐柣颊卟∏椤?/p>

強(qiáng)化組患者給予發(fā)放《中西醫(yī)結(jié)合心衰康復(fù)知識(shí)手冊(cè)》和每日癥狀記錄本。根據(jù)Duffy 設(shè)計(jì)的《標(biāo)準(zhǔn)電話隨訪手稿》[10]來聯(lián)系，共20 個(gè)資料，有6 個(gè)和患者拉近關(guān)系的、11 個(gè)和他疾病關(guān)聯(lián)的，3 個(gè)養(yǎng)生保健的及3 個(gè)家庭關(guān)系問題?！吨形麽t(yī)結(jié)合心衰心臟康復(fù)患者手冊(cè)》主要提供各種記錄表格，重點(diǎn)教導(dǎo)患者如何根據(jù)出入量、體重等變化以及如何運(yùn)動(dòng)、飲食等中醫(yī)特色方法改善體質(zhì)以預(yù)防心力衰竭發(fā)作等。此外，從患者出院7 d進(jìn)行撥電話詢問，所問問題使用《標(biāo)準(zhǔn)電話回訪手冊(cè)》，每七天舉行一次心力衰竭居家康復(fù)自我管理健康講座，每個(gè)月隨訪一次?；颊卟辉敢鈺?huì)結(jié)束電話隨訪。

1.3 觀察標(biāo)準(zhǔn)

觀察再入院數(shù)，生活情況對(duì)照明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查表[11],心力衰竭康復(fù)知識(shí)水平調(diào)查選用亞特蘭大知識(shí)問卷進(jìn)行測(cè)量[12],個(gè)人情況評(píng)估采用歐洲心力衰竭自我管理理行為評(píng)價(jià)量表進(jìn)行評(píng)價(jià)[13]。疾病情況、用中醫(yī)證候療效表為標(biāo)準(zhǔn)，遵照《中醫(yī)心病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范》[14]。

1.3.1 心功能療效評(píng)定 顯效：心功能恢復(fù)到Ⅰ級(jí)。

有效：心功能改善一級(jí)以上，達(dá)到Ⅱ～Ⅲ級(jí)，未達(dá)到Ⅰ級(jí)。無效：治療前后心功能為同級(jí)。加重：心功能惡化或死亡。

1.3.2 證候計(jì)分評(píng)定

4 分：心悸、面晦唇暗、青筋暴露、氣短喘憋、肢腫尿少、乏力自汗、煩熱口干、畏寒肢冷、納差便溏、端坐喘促、大汗淋漓、舌脈異常等證明顯，持續(xù)出現(xiàn)，影響工作和生活。

3 分：上證明顯，經(jīng)常出現(xiàn)，不影響工作和生活。

2 分：上證時(shí)輕時(shí)重，間斷出現(xiàn)，不影響工作和生活。

1 分：上證較輕，偶爾出現(xiàn)，不影響工作和生活。

0 分：無證候或證候消失。

1.3.3 療效評(píng)定 顯效：治療后證候全部消失，積分為0 或治療后證候積分較治療前減少70%以上者。

有效：治療后證候積分較治療前減少50%～70%者。

無效：治療后證候積分較治療前減少不足50%者。

加重：治療后證候積分超過治療前者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（± s）表示，組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組隨訪結(jié)果比較

兩組患者隨訪期間有無再住院、再住院次數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者再入院發(fā)生率比較[n（%）]

2.2 兩組患者量表評(píng)分比較

隨訪期間兩組患者明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量得分，亞特蘭大心力衰竭知識(shí)問卷評(píng)分及歐洲心力衰竭自我管理行為量表評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者量表評(píng)分比較（± s，分）

表2 兩組患者量表評(píng)分比較（± s，分）

歐洲心力衰竭自我護(hù)理行為量表評(píng)分強(qiáng)化組 56 57.19±3.91 20.14±2.20 34.64±3.62普通組 52 61.02±4.86 16.87±1.64 38.17±4.22 t 4.521 8.708 4.674 P 0.001 0.001 0.001組別 例數(shù) 明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量評(píng)分亞特蘭大心力衰竭知識(shí)問卷評(píng)分

3.討論

中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)于心功能不全有豐富的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)在中醫(yī)藥治療慢性心功能不全在臨床上大量使用，但是從很多文獻(xiàn)看，中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭疾病具有一定的客觀性[15]。然而西藥在明確心衰的病機(jī)方面，給患者的治療提供了依據(jù)，但慢性心衰的高病死率、及高住院率始終成為國(guó)內(nèi)外關(guān)注的熱點(diǎn)。近些年來，中醫(yī)藥辨證治療成為中西醫(yī)結(jié)合治療慢性心力衰竭疾病中一種基礎(chǔ)的模式[16]，在西醫(yī)治療慢性心功能不全中，兩種方法互相補(bǔ)充，所以使患者在中西醫(yī)結(jié)合中獲益，也延長(zhǎng)了患者的生存時(shí)間[17]。因此如何做到治療上恰當(dāng)?shù)闹形麽t(yī)結(jié)合，不只是慢性心衰所面臨的問題，也是其他慢性疾病所面對(duì)的問題[18]。現(xiàn)在臨床上的研究尚未明確中西醫(yī)結(jié)合，處理慢性心衰的機(jī)制，一般研究也缺乏嚴(yán)格性，且在每一次的研究中樣本較少，且不夠重視患者的安全性[19]。

心臟康復(fù)是從康復(fù)醫(yī)學(xué)延伸而來，形成心血管醫(yī)學(xué)的一個(gè)分支，現(xiàn)已成為心血管疾病治療的重要組成部分。我國(guó)的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果證實(shí)了冠心病患者進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)心臟康復(fù)的可行性[20]。

當(dāng)前現(xiàn)有研究多注重患者臨床用藥干預(yù)，本研究從患者心臟康復(fù)著手，給予慢性心力衰竭患者強(qiáng)化自我管理干預(yù)，內(nèi)容上試圖融合中西醫(yī)學(xué)康復(fù)治療預(yù)防心力衰竭的特色和優(yōu)勢(shì)。本文結(jié)果顯示，慢性心力衰竭患者提升管理能力中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)降低了再住院率和再住院次數(shù)，應(yīng)用該管理模式，對(duì)提升患者的生活質(zhì)量有一定的優(yōu)勢(shì)。是對(duì)心力衰竭治療從“西醫(yī)心衰康復(fù)中心”到“中西醫(yī)結(jié)合心衰康復(fù)中心”疾病管理的模式轉(zhuǎn)變，是心力衰竭診療思想的創(chuàng)新。