□副主任醫(yī)師 王 敏

生活中會(huì)遇到很多自稱“冠心病患者”的朋友，可是一詢問(wèn)病史，他們既沒(méi)有做過(guò)心臟造影，也沒(méi)有做過(guò)冠脈CTA，只是在做普通胸CT時(shí)發(fā)現(xiàn)“冠狀動(dòng)脈鈣化”，就被扣上了冠心病的大帽子，甚至長(zhǎng)期吃起了阿司匹林、他汀等藥物。

其實(shí)，很多朋友冠心病的帽子是被“誤扣”的！雖然冠狀動(dòng)脈鈣化和狹窄都屬于冠狀動(dòng)脈病變，但是只有少數(shù)人才能被稱為“冠心病”。其中，冠狀動(dòng)脈鈣化以及冠狀動(dòng)脈狹窄兩個(gè)節(jié)點(diǎn)，對(duì)于冠心病的診斷十分重要，而且決定了該如何進(jìn)行下一步治療。

冠狀動(dòng)脈鈣化

冠狀動(dòng)脈鈣化不是影像學(xué)上診斷冠心病的標(biāo)準(zhǔn)，冠狀動(dòng)脈狹窄才是。所以，即使發(fā)現(xiàn)冠脈鈣化也不用過(guò)于緊張，學(xué)會(huì)科學(xué)應(yīng)對(duì)更重要。

所謂冠脈鈣化，是冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)鈣鹽沉積的一種現(xiàn)象。單純的鈣沉積是伴隨年齡增長(zhǎng)而出現(xiàn)的冠脈退化，70歲以上的男性，90%都有鈣化；70歲以上的女性，70%左右有鈣化，并不需要特殊治療。但如果是鈣化合并冠狀動(dòng)脈狹窄，就要進(jìn)一步檢查和治療了。

絕大多數(shù)朋友得知自己冠狀動(dòng)脈鈣化是在篩查胸CT時(shí)發(fā)現(xiàn)的。冠脈鈣化分為內(nèi)膜鈣化和外膜鈣化，鈣化和冠脈狹窄往往不成正比。有時(shí)外膜鈣化很嚴(yán)重，但冠狀動(dòng)脈并不會(huì)出現(xiàn)明顯狹窄。而胸CT無(wú)法辨別內(nèi)外膜之分，也無(wú)法評(píng)估冠狀動(dòng)脈的狹窄情況，此時(shí)需要借助其他辦法來(lái)判斷：如果患者存在胸痛、胸悶等癥狀，或者具備高血壓、糖尿病、吸煙等冠心病高危因素，這些鈣化病變就有可能合并冠脈狹窄，此時(shí)進(jìn)行冠脈CTA或造影來(lái)明確狹窄程度就十分必要。

在冠脈鈣化合并狹窄病例中，有的斑塊相對(duì)較小，有的相對(duì)較軟，有的不僅個(gè)頭大，而且還很硬。資料顯示，這種嚴(yán)重硬化斑塊，在冠脈阻塞的患者中，大約占到8%左右。作為治療冠狀動(dòng)脈狹窄最廣泛的技術(shù)——支架植入術(shù)，需要用導(dǎo)絲穿過(guò)堵塞部位，然后釋放球囊對(duì)堵塞的血管進(jìn)行擴(kuò)張，再植入支架。如果堵塞的斑塊硬如石頭，介入手術(shù)時(shí)導(dǎo)絲捅不爛，球囊過(guò)不去，支架無(wú)法植入。面對(duì)這種情形，臨床上應(yīng)對(duì)的辦法是：使用先進(jìn)“冠脈斑塊旋磨術(shù)”——將帶有超高速旋轉(zhuǎn)的鉆頭，把硬化斑塊碾磨成極細(xì)的微粒，隨血液循環(huán)至血管遠(yuǎn)端并通過(guò)毛細(xì)血管床吸收。

冠狀動(dòng)脈狹窄

能夠明確冠狀動(dòng)脈狹窄程度的檢查有兩種：冠狀動(dòng)脈CTA和冠脈造影。但冠脈CTA的準(zhǔn)確程度容易受到多種因素干擾，僅用于冠心病的篩查；而判斷狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)是冠狀動(dòng)脈造影。

冠狀動(dòng)脈＜50%的病變，我們通常稱之為斑塊，此時(shí)并不能診斷冠心病，但是需要進(jìn)行生活方式的改善以及危險(xiǎn)因素的干預(yù)，比如強(qiáng)化控制血脂、血壓、血糖；適當(dāng)減重，戒煙禁酒；對(duì)于具備高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素的朋友，如果沒(méi)有腦血管、消化道等出血禁忌，可以進(jìn)行中等強(qiáng)度的抗血小板治療。

當(dāng)冠脈狹窄＞50%才能診斷為冠心?。《鄶?shù)情況下該程度的冠狀動(dòng)脈狹窄不會(huì)明顯影響心肌供血，因此大多數(shù)患者沒(méi)有心臟病的不適癥狀。但我們必須進(jìn)行正規(guī)的抗血小板、調(diào)節(jié)血脂治療了，比如規(guī)律服用阿司匹林和他汀。

需要強(qiáng)調(diào)的是，該階段已經(jīng)進(jìn)入了冠心病的“快車道”，如果不能有效控制，任由狹窄病變加重，就會(huì)進(jìn)入下一階段——冠狀動(dòng)脈狹窄＞75%，胸痛、胸悶等心絞痛癥狀甚至心肌梗死也會(huì)隨之而來(lái)。

當(dāng)冠脈造影狹窄＞75%，心肌就會(huì)發(fā)生嚴(yán)重供血不足。此時(shí)會(huì)出現(xiàn)兩種情況：一是在斑塊逐漸增長(zhǎng)、冠狀動(dòng)脈逐漸狹窄的過(guò)程中，可能會(huì)在附近形成一些新的小血管向相應(yīng)區(qū)域的心肌供應(yīng)血液（術(shù)語(yǔ)叫做“側(cè)支循環(huán)開放”），能夠部分甚至完全替代原有血管的功能。所以一些患者在做冠狀動(dòng)脈造影檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)某一根冠狀動(dòng)脈血管完全閉塞了，但患者卻沒(méi)有不舒服感覺(jué)。

另一種情況，也是最可怕的——急性血栓形成。如果在很短的時(shí)間內(nèi)斑塊及其附近形成了血栓并且造成冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄甚至完全閉塞，附近的血管根本來(lái)不及替代其供應(yīng)血液，就會(huì)導(dǎo)致心肌嚴(yán)重缺血、壞死，這就發(fā)生急性心肌梗死了！

發(fā)生急性心梗的最常見的過(guò)程就是：膽固醇進(jìn)入血管內(nèi)皮下→逐漸累積形成斑塊→斑塊破裂或形成鈣化結(jié)節(jié)→斑塊部位形成血栓→冠狀動(dòng)脈迅速閉塞→心肌缺血缺氧壞死→急性心肌梗死→不及時(shí)治療導(dǎo)致更為嚴(yán)重后果。

如何預(yù)防上述過(guò)程？一是要避免血液中膽固醇，特別是低密度膽固醇太高，減少形成斑塊的原料；二是保護(hù)動(dòng)脈血管內(nèi)皮的完整性（控制血壓、血糖、戒煙等），減少膽固醇進(jìn)入血管內(nèi)皮下面的機(jī)會(huì)；三是使用阿司匹林等抗血小板聚集的藥物，降低斑塊破裂后局部形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)。如果做到上述3點(diǎn)，肯定會(huì)大大降低發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。