侯南麗 苘蓮萍 邱斐斐

山東省威海市文登整骨醫(yī)院麻醉科 264400

伴隨年齡的增長，人體骨骼的脆性增加，下肢骨折風(fēng)險隨之升高。同時，老年人群的基礎(chǔ)疾病多，隨著生理老化造成重要臟器的儲備功能下降。下肢骨折內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)時間長，術(shù)中血流動力學(xué)指標波動大，會增加下肢骨折內(nèi)固定術(shù)圍術(shù)期創(chuàng)傷風(fēng)險［1］。研究顯示，在脊柱手術(shù)圍術(shù)期會伴發(fā)血容量下降或?qū)θ毖鯛顟B(tài)的耐受力不足，短時間內(nèi)快速補液會增加肺水腫風(fēng)險，甚至引發(fā)循環(huán)系統(tǒng)紊亂［2］。目標導(dǎo)向液體治療（GDFT）是以患者圍術(shù)期血流動力學(xué)指標為基礎(chǔ)，進行個體化補液的治療方式［3］。GDFT 通常以每搏變異度（SVV）/心指數(shù)（CI）為導(dǎo)向進行，平均動脈壓（MAP）可反映出心臟功能及外周動脈阻力情況［4］。N-端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）具有客觀反映機體心臟功能的特點［5］。研究認為，當MAP 下降時，會打破冠狀動脈供血穩(wěn)態(tài)，誘發(fā)心肌分泌腦利鈉肽（BNP）［6］。本研究旨在進一步明確GDFT對老年下肢骨折內(nèi)固定術(shù)患者的MAP 變異性及NT-proBNP水平的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年3 月至2020 年4 月就診于威海市文登整骨醫(yī)院的80 例老年下肢骨折內(nèi)固定術(shù)患者，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，各40 例。本研究經(jīng)威海市文登整骨醫(yī)院倫理委員會審議并通過，研究設(shè)計符合《赫爾辛基宣言》醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。納入標準：⑴年齡65～80 歲；⑵經(jīng)臨床癥狀及影像學(xué)檢查均屬于下肢骨折，美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級處于Ⅱ～Ⅲ級；⑶術(shù)前經(jīng)血管造影或靜脈彩超確認符合股骨近端抗髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)、股骨骨折內(nèi)固定術(shù)、脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)手術(shù)標準；⑷全身麻醉下進行手術(shù)。排除標準：⑴合并冠心病、心肌炎等嚴重心功能不全患者；⑵伴發(fā)貧血、低蛋白血癥等并發(fā)癥患者；⑶合并惡性腫瘤或凝血功能障礙者；⑷急診入院且病情不穩(wěn)定，存在大量出血者；⑸病史不詳，伴發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)或言語交流障礙者；⑹外周血管疾病及動脈置管禁忌證者。為保證數(shù)據(jù)準確性，兩組患者納入手術(shù)類型相一致，均為股骨近端抗髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)10 例、股骨骨折內(nèi)固定術(shù)15 例、脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)15 例。兩組患者手術(shù)類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。其余一般資料見表1。

1.2 方法 術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲8 h 以上，于術(shù)前30 min 予以苯巴比妥0.1 mg、阿托品0.5 mg 肌內(nèi)注射。入手術(shù)室后行局部麻醉后，行頸內(nèi)靜脈置管及橈動脈置管連接Flotrac/Vigileo 監(jiān)護儀（Edwards Life Sciences，美國），記錄患者MAP、中心靜脈壓（CVP）、心指數(shù)（CI）、心率（HR）作為基礎(chǔ)值。由2 名副主任資麻醉科醫(yī)師進行全身麻醉操作。麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚（規(guī)格20 ml∶0.2 g，北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)）靶控靜脈輸注（劑量設(shè)定在3.5～4.0μg/ml）、順苯磺酸阿曲庫銨（規(guī)格10 mg，上海恒瑞醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)）（0.10 mg/kg）、舒芬太尼（規(guī)格1 ml∶50 μg，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）（0.3～0.5 μg/kg）。麻醉維持期采用瑞芬太尼（規(guī)格1 mg，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)）（0.05～0.15 μg·kg-1·min-1）、順苯磺酸阿曲庫銨0.1 mg·kg-1·min-1，潮氣量設(shè)定在8～10 ml/kg。

1.2.1 對照組 術(shù)中采用常規(guī)液體治療。參照患者MAP、CVP、HR、尿量/h 等數(shù)據(jù)，對輸液速度加以調(diào)整，具體方案如下。保證患者CVP、MAP、尿量分別維持在8 ～10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）、≥65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、＞0.5 ml/（kg·h）。當MAP 出現(xiàn)≤65 mmHg、HR＞30%基礎(chǔ)值且能夠排除其他HR 升高因素，輸入乳酸林格液（規(guī)格500 ml，辰欣藥業(yè)股份有限公司）（250 ml/15 min），輸入后仍無法保證MAP≤65 mmHg 時，必要時應(yīng)用間羥胺（規(guī)格1 ml∶10 mg，山東新華制藥股份有限公司）0.1～0.3 mg/次，以維持MAP 在65～90 mmHg。當HR＞30%基礎(chǔ)值伴有CVP≥14 cmH2O，靜脈推注艾司洛爾（規(guī)格2 ml∶0.2 g，齊魯制藥有限公司生產(chǎn)）0.1～0.2 mg/kg，并調(diào)整輸液速度，必要時應(yīng)用多巴酚丁胺（規(guī)格20 mg，山東方明藥業(yè)集團股份有限公司）（2.5～20.0μg·kg-1·min-1）或呋塞米（規(guī)格2 ml∶20 mg，山東方明藥業(yè)集團股份有限公司）（15～20 mg靜脈推注）。

1.2.2 觀察組 采用GDFT。以CI 為指導(dǎo)進行輸液治療，當CI≥2.5 L·min-1·m-2、且MAP≥70 mmHg 時不處理；當CI≤2.5 L·min-1·m-2時，對SVV 加以關(guān)注，如SVV＞12%則迅速輸注250 ml/15 min 乳酸林格液；當SVV≤12%，予以多巴酚丁胺（2.5～20.0 μg·kg-1·min-1）；當CI≥2.5 L·min-1·m-2和SVV≤12%且MAP≤65 mmHg，予以間羥胺（0.1～0.3 mg/次）。

于兩組患者麻醉前（T0）、麻醉后30 min（T1）、手術(shù)結(jié)束（T2）、術(shù)后2 h（T3）、術(shù)后6 h（T4）記錄患者MAP，并測定同期NT-proBNP 水平。記錄兩組患者手術(shù)時間、出血量、尿量、輸血量。

1.3 觀察指標 于麻醉前測得患者MAP 的基礎(chǔ)值，記錄后續(xù)測量時間點患者MAP 變異率（△MAP），即術(shù)中術(shù)后MAP 值與基礎(chǔ)值間差值絕對值［7］。與術(shù)中術(shù)后各時間點抽取患者肘靜脈血2 ml，采用電化學(xué)發(fā)光法對NT-proBNP 水平進行測定，試劑購于美國羅氏公司，應(yīng)用羅氏E170 全自動生化免疫分析儀進行測定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0 軟件對進行統(tǒng)計學(xué)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較應(yīng)用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料應(yīng)用構(gòu)成比或率表示，應(yīng)用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、尿量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；觀察組患者補液量顯著低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組老年下肢骨折內(nèi)固定術(shù)患者一般資料對比

2.2 兩組患者不同時間點MAP 水平變化 兩組T0、T1 時MAP 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；T2 時，觀察組MAP 水平更低（P＜0.05）；T3、T4 時，觀察組MAP水平更高（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組老年下肢骨折內(nèi)固定術(shù)患者不同時間點平均動脈壓水平變化（mmHg，± s）

表2 兩組老年下肢骨折內(nèi)固定術(shù)患者不同時間點平均動脈壓水平變化（mmHg，± s）

注：對照組采用常規(guī)液體治療，觀察組采用目標導(dǎo)向液體治療；T0為麻醉前，T1為手術(shù)開始10 min，T2為手術(shù)結(jié)束，T3為術(shù)后2 h，T4為術(shù)后6 h；1 mmHg=0.133 kPa

T4 85.45±6.42 88.16±5.16 2.081 0.041組別對照組觀察組t值P值例數(shù)40 40 T0 89.56±7.43 89.49±7.49 0.042 0.967 T1 71.54±6.96 70.56±5.42 0.720 0.474 T2 82.86±5.54 78.39±7.28 3.090 0.003 T3 81.52±6.49 85.59±7.53 2.589 0.011

2.3 兩組患者不同時間點△MAP 水平變化 觀察組不同時間點△MAP 均顯著低于對照組同期（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組老年下肢骨折內(nèi)固定術(shù)患者不同時間點△MAP水平變化（mmHg，± s）

表3 兩組老年下肢骨折內(nèi)固定術(shù)患者不同時間點△MAP水平變化（mmHg，± s）

注：T0 為麻醉前，T1 為手術(shù)開始10 min，T2 為手術(shù)結(jié)束，T3 為術(shù)后2 h，T4 為術(shù)后6 h；對照組采用常規(guī)液體治療，觀察組采用△MAP為平均動脈壓變異率；1 mmHg=0.133 kPa

T4-T0 4.11±0.49 1.33±0.36 28.917＜0.001組別對照組觀察組t值P值例數(shù)40 40 T1-T0 19.00±1.45 17.95±2.46 2.326 0.023 T2-T0 11.17±2.37 1.63±1.47 21.635＜0.001 T3-T0 8.04±2.48 3.90±0.56 10.299＜0.001

2.4 兩組患者不同時間點NT-proBNP 水平變化 兩組T0、T4 時NT-proBNP 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；觀察組T1、T2、T3 時NT-proBNP 水平顯著低于對照組同期（均P＜0.05）。見表4。

表4 兩組老年下肢骨折內(nèi)固定術(shù)患者不同時間點N-端腦利鈉肽前體水平變化（ng/L，± s）

表4 兩組老年下肢骨折內(nèi)固定術(shù)患者不同時間點N-端腦利鈉肽前體水平變化（ng/L，± s）

注：T0為麻醉前，T1為手術(shù)開始10 min，T2為手術(shù)結(jié)束，T3為術(shù)后2 h，T4為術(shù)后6 h；對照組采用常規(guī)液體治療，觀察組采用目標導(dǎo)向液體治療

組別對照組觀察組t值P值T4 282.34±42.19 275.56±40.18 0.736 0.464例數(shù)40 40 T0 273.15±85.49 275.49±84.72 0.123 0.902 T1 472.26±56.42 385.26±42.37 7.798＜0.001 T2 375.46±56.16 301.25±58.79 5.773＜0.001 T3 290.46±48.18 270.12±39.47 2.065 0.042

3 討 論

老年下肢骨折內(nèi)固定術(shù)術(shù)后容易繼發(fā)腦卒中、心肌梗死等心腦血管不良事件［8］。為避免術(shù)后繼發(fā)心血管疾病，通常以術(shù)前篩查NT-proBNP 方式確定手術(shù)風(fēng)險［9］。但由于NT-proBNP 水平出現(xiàn)異常時，患者常無自感癥狀，醫(yī)生仍難以作出延遲或繼續(xù)手術(shù)臨床決斷。液體治療是以補液方式，達到滿足機體組織灌注所需循環(huán)血量的目的，為改善患者預(yù)后提供幫助。不過受常規(guī)補液方式的血壓、HR、CVP等多種指標影響，補液量常居高不下。老年手術(shù)患者受病理生理、心臟功能、CI 等方面功能下降影響，過度補液會增加心臟負荷，誘發(fā)循環(huán)功能紊亂［10］。

研究認為，對于中高危手術(shù)患者進行目標血流動力學(xué)管理能夠下調(diào)患者并發(fā)癥及死亡風(fēng)險，防控心腦血管不良事件［11］。GDFT是以SVV、CI為監(jiān)測目標，輸入液體量少，患者僅以心輸出量、心功能穩(wěn)定為目標，減少對HR、CVP 等指標的關(guān)注度，既滿足機體組織對氧供應(yīng)需求，又為組織提供合理的灌注壓，能夠降低患者圍術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險［12-13］。以SVV、CI 為指導(dǎo)的液體治療能夠精確合理維持循環(huán)容量負荷，減輕胃腸道組織及外周循環(huán)組織細胞水腫狀況，有效改善患者預(yù)后［14］。

本研究結(jié)果證實，觀察組術(shù)中補液量更低，且觀察組T2、T3、T4時MAP更接近基線值，且術(shù)中及術(shù)后各時間點與基線值差值絕對值△MAP 水平較對照組更低。這表明，GDFT 能夠有效避免MAP 過度下降，維持術(shù)中及術(shù)后MAP穩(wěn)定，有效避免輸液量過度或不足。這一結(jié)果與徐娜等［15］研究結(jié)果相似。同時，觀察組T1、T2、T3時NT-proBNP 水平較對照組高，更接近基線值?？紤]與GDFT所具有的減輕炎癥反應(yīng)有關(guān)［16］。研究證實，NT-proBNP 水平與疾病嚴重程度及炎癥因子存在獨立相關(guān)性［17］。因此，GDFT可有效防控患者圍術(shù)期NT-proBNP 水平異常升高，避免心腦血管不良事件發(fā)生。

綜上所述，GDFT適用于老年下肢骨折內(nèi)固定術(shù)患者，能夠為患者術(shù)中提供更為穩(wěn)定的MAP水平，降低NT-proBNP水平升高幅度，減少患者圍術(shù)期心血管事件風(fēng)險。

利益沖突：作者已申明文章無相關(guān)利益沖突。