童景蓮 鐘書凌

廣東省佛山市第一人民醫(yī)院風(fēng)濕內(nèi)分泌科 528000

糖尿病是一組以糖、脂質(zhì)代謝紊亂為主要特征的內(nèi)分泌代謝性疾?。?］。大部分糖尿病患者都存在一系列足部問(wèn)題，因其病因可致過(guò)高機(jī)械壓力進(jìn)而對(duì)足部軟組織及骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)造成破壞，致使患者足部病變、畸形，可表現(xiàn)為神經(jīng)癥狀、血管疾病、Charcot 關(guān)節(jié)病、足部潰瘍感染以及神經(jīng)病變性骨折等［2］。以往，門診糖尿病足潰瘍患者的處理深受人力、交通、環(huán)境、經(jīng)濟(jì)等因素的影響，患者治療的及時(shí)性、依從性均極差，從而使疾病進(jìn)一步惡化甚至截肢（趾），對(duì)患者及其家屬的生活造成了極大不利［3］。負(fù)壓輔助愈合治療系統(tǒng)（vacuum-assisted closure，VAC）是一種得到國(guó)際認(rèn)可的、新型的治療糖尿病足潰瘍的方法［4］。佛山市第一人民醫(yī)院風(fēng)濕內(nèi)分泌科給患者安裝VAC 后，患者把VAC 裝置帶回家，由家屬協(xié)助實(shí)施VAC 的家庭延續(xù)護(hù)理，本文就VAC對(duì)治療糖尿病足潰瘍的價(jià)值以及VAC在糖尿病足潰瘍患者家庭應(yīng)用中要點(diǎn)及實(shí)施價(jià)值展開探討研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取佛山市第一人民醫(yī)院門診2019 年1 月至12月收治的180例糖尿病足潰瘍患者，經(jīng)糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)（1999年世界衛(wèi)生組織制定）確診，按糖尿病足Wagner分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為2～5級(jí)，潰瘍面積15～112 cm2。按照患者意愿分為VAC 組和對(duì)照組。VAC 組90 例，男性48 例，女性42 例；年齡范圍為45～90 歲，年齡（59.6±5.1）歲；空腹血糖范圍為7.1～10.9 mmol/L，空腹血糖（8.3±1.7）mmol/L；糖尿病足潰瘍病程范圍為28～155 d，病程（51.1±12.5）d；潰瘍面積范 圍 為15～112 cm2，潰 瘍 面 積（50.1±7.6）cm2。對(duì) 照 組90 例，男性53 例，女性37 例；年齡范圍為44～87 歲，年齡（59.1±5.5）歲；空腹血糖范圍為7.0～11.0 mmol/L，空腹血糖（8.2±1.5）mmol/L；糖尿病足潰瘍病程范圍為30～187 d，病程（58.5±11.8）d；潰瘍面積范圍為15～112 cm2，潰瘍面積（47.6±10.9）cm2。

本應(yīng)用研究經(jīng)佛山市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，批準(zhǔn)文號(hào)：倫審研K（2018）第11號(hào)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者下肢或足深度潰瘍、感染；彩超顯示下肢血管未完全閉塞；潰瘍位置：足趾末節(jié)、趾跖關(guān)節(jié)、足跟、踝關(guān)節(jié)以及小腿中下1/3 處等；患者臨床資料完整；研究對(duì)象或其親屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：非糖尿病引起的潰瘍者；對(duì)清創(chuàng)手術(shù)不耐受者；服用特殊藥物、透析、精神疾病及溝通不良者；糖化血紅蛋白（HbA1c）＞12%的患者。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)治療 進(jìn)行糖尿病宣教，以空腹血糖＜8.3 mmol/L 為目標(biāo)進(jìn)行胰島素和（或）降糖藥物治療。對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室細(xì)菌培養(yǎng)，行藥敏試驗(yàn)后選敏感抗生素治療。

1.3.2 清創(chuàng)處理 先剔除患者病足創(chuàng)面壞死組織，對(duì)炎性肉芽組織、壞死肌腱、骨質(zhì)進(jìn)行徹底清除后以雙氧水、碘伏、生理鹽水對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行反復(fù)沖洗。

1.3.3 VAC 組 清創(chuàng)后，按創(chuàng)面形狀、大小修剪VAC敷料，將帶引流管的VAC醫(yī)用泡沫材料（生產(chǎn)廠家為美國(guó)KCI，規(guī)格為10.0 cm×7.5 cm×3.3 cm/18.0 cm×12.5 cm×3.3 cm /26.0 cm×15.0 cm×3.3 cm）充分不留間隙地覆蓋到潰瘍創(chuàng)面上并進(jìn)行邊緣縫合，然后使用生物半透膜對(duì)處理好的創(chuàng)面進(jìn)行封閉，連接好引流管與負(fù)壓吸引裝置后調(diào)整負(fù)壓50～200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），使敷料收縮、手觸變硬并有液體引流出即可。VAC 安裝完畢后，患者把VAC 裝置治療儀（生產(chǎn)廠家為美國(guó)KCI，規(guī)格為21.7 cm×26.0 cm×19.1 cm/23.0 cm×22.0 cm×17.5 cm）、VAC 裝置系統(tǒng)用耗材（生產(chǎn)廠家為美國(guó)KCI，規(guī)格為500 ml）帶回家，由家屬協(xié)助實(shí)施VAC機(jī)器的充電、運(yùn)轉(zhuǎn)觀察及適當(dāng)?shù)恼{(diào)整、處理等以及足部傷口檢查、護(hù)理，幫助患者認(rèn)識(shí)生存的價(jià)值，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。中途如有問(wèn)題，可通過(guò)電話、微信等隨時(shí)與醫(yī)院聯(lián)系，或直接到院咨詢及處理。7 d 后回醫(yī)院門診拆除VAC，創(chuàng)面現(xiàn)新鮮飽滿肉芽組織者，可行二期修復(fù)；創(chuàng)面如仍有較多分泌物和（或）創(chuàng)面較大者，則需更換新的引流材料重新引流，直到患者創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好、飽滿，才可行二期修復(fù)。

1.3.4 對(duì)照組 清創(chuàng)后，采用常規(guī)換藥方法，根據(jù)患者不同傷口選用合適的進(jìn)口敷料（生產(chǎn)廠家為法國(guó)優(yōu)格公司，規(guī)格為10 cm×10 cm/10 cm×12 cm/15 cm×20 cm）。患者每天或隔天來(lái)醫(yī)院門診進(jìn)行換藥至創(chuàng)面現(xiàn)新鮮飽滿肉芽組織，可行二期修復(fù)；換藥1 周后，創(chuàng)面如仍較多分泌物、肉芽組織生長(zhǎng)不理想，則需再次進(jìn)行清創(chuàng)手術(shù)，直至創(chuàng)面肉芽組織新鮮飽滿適合二期修復(fù)為止。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察患者換藥次數(shù)、創(chuàng)面愈合時(shí)間、治療費(fèi)用、治愈率、截肢率以及治療結(jié)束半年足潰瘍復(fù)發(fā)率。愈合：創(chuàng)面干結(jié)無(wú)需再換藥；治愈：不必行殘端修整或截肢。在治療1 周后及治療結(jié)束半年時(shí)對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，使用健康狀況量表（SF-36）進(jìn)行，生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、社會(huì)功能、精神健康共5 個(gè)維度，各維度最高分值均為100分，分?jǐn)?shù)越高代表患者狀態(tài)越好［5］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組糖尿病足潰瘍患者臨床治療效果比較 VAC組患者的換藥次數(shù)、創(chuàng)面愈合時(shí)間及治療費(fèi)用均少于對(duì)照組（均P＜0.05）；VAC 組患者的治愈率、截肢率及半年足潰瘍復(fù)發(fā)率均優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組糖尿病足潰瘍患者臨床治療效果比較

2.2 兩組糖尿病足潰瘍患者的生活質(zhì)量比較 用SF-36 對(duì)兩組患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，治療前兩組患者生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、社會(huì)功能、精神健康5 個(gè)維度得分相差不大（均P＞0.05）；治療1 周后，兩組各維度得分均有所提高，VAC 組得分明顯高于對(duì)照組（均P＜0.05）；治療結(jié)束半年時(shí)，兩組各維度得分均高于治療1 周時(shí)（均P＜0.05），VAC 組各維度得分均明顯優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組糖尿病足潰瘍患者治療1周及治療結(jié)束半年時(shí)的生活質(zhì)量評(píng)分（分，± s）

表2 兩組糖尿病足潰瘍患者治療1周及治療結(jié)束半年時(shí)的生活質(zhì)量評(píng)分（分，± s）

注：VAC為負(fù)壓輔助愈合治療系統(tǒng)；對(duì)照組患者選用合適的進(jìn)口敷料常規(guī)來(lái)院換藥，VAC組患者使用VAC

時(shí)間治療1周例數(shù)90 90治療結(jié)束半年精神健康62.7±16.1 56.3±14.8 2.776 0.006 87.3±5.4 73.5±11.1 10.605＜0.001組別VAC組對(duì)照組t值P值VAC組對(duì)照組t值P值90 90生理機(jī)能68.7±12.4 63.2±11.7 3.061 0.003 82.9±7.3 73.6±6.2 9.212＜0.001生理職能63.8±15.8 58.7±14.9 2.228 0.027 85.1±9.4 74.1±11.5 7.026＜0.001軀體疼痛66.1±6.3 53.7±7.2 12.295＜0.001 91.4±6.7 80.3±10.4 8.512＜0.001社會(huì)功能67.8±13.3 61.5±14.6 3.026 0.003 86.7±6.4 71.1±10.2 12.290＜0.001

3 討 論

糖尿病足潰瘍目前已成為當(dāng)今社會(huì)的主要健康問(wèn)題［4］。傳統(tǒng)治療糖尿病足潰瘍的方法很多，包括傳統(tǒng)的藥物治療、足部特殊護(hù)理、手術(shù)清創(chuàng)截肢、移植、血管搭橋術(shù)或介入術(shù)等，但大多療效都不能讓人滿意［6］。特別是當(dāng)患者存在下肢動(dòng)脈閉塞并缺乏代償性側(cè)支循環(huán)時(shí)，要使閉塞血管再通極其艱難，病情因此發(fā)展至需行截肢或截趾手術(shù)，從而嚴(yán)重致殘，甚至在截肢后仍有可能危及患者性命［7］。據(jù)學(xué)者統(tǒng)計(jì)報(bào)道，我國(guó)大約1/4 的糖尿病患者并發(fā)糖尿病足，因發(fā)現(xiàn)比較晚，沒(méi)能進(jìn)行及時(shí)治療，患者往往存在較為廣泛的感染，導(dǎo)致極高的截肢率、致殘率及病死率［8］。

以往，我們對(duì)門診糖尿病足潰瘍患者清創(chuàng)后行常規(guī)換藥處理，患者視病情需求每天或隔天到佛山市第一人民醫(yī)院門診換藥接受創(chuàng)面護(hù)理。在治療過(guò)程中，患者受交通、人力、環(huán)境、經(jīng)濟(jì)等因素影響，導(dǎo)致回院換藥不及時(shí)，直接影響到患者的治療依從性以及治療效果，從而使疾病進(jìn)一步惡化甚至截肢（趾），對(duì)患者及其家屬的生活造成了極大不利［9-10］。VAC是一種新型的治療方法，在糖尿病足潰瘍臨床治療中使用，已取得《糖尿病足處置和預(yù)防實(shí)用指南》的認(rèn)可［11］。其在皮膚、軟組織缺損的創(chuàng)面上使用低密度的聚氨酯網(wǎng)狀黑色泡沫海綿進(jìn)行充分覆蓋或填充，再將引流管放置于泡沫海綿上，然后使用生物半透明薄膜封閉，使皮膚、軟組織缺損的創(chuàng)面形成了一個(gè)密閉環(huán)境，最后裝引流管與負(fù)壓引流裝置進(jìn)行連通，并對(duì)負(fù)壓進(jìn)行調(diào)控，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。該方法被醫(yī)學(xué)界認(rèn)為是創(chuàng)面治療技術(shù)發(fā)展的里程碑，應(yīng)用于皮膚軟組織缺損及難治性創(chuàng)面的治療中，可使感染在短期內(nèi)得到控制，并促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織新生，使得創(chuàng)面快速愈合［12］。VAC 安裝后一般5～7 d 才更換敷料，佛山市第一人民醫(yī)院風(fēng)濕內(nèi)分泌科擬給患者安裝VAC 后，患者把VAC 裝置帶回家，由家屬協(xié)助實(shí)施VAC 的家庭延續(xù)護(hù)理。目前VAC 在省內(nèi)很多大型醫(yī)院有開展，但將VAC 技術(shù)在患者家庭中應(yīng)用的報(bào)道極少。

本研究中，對(duì)門診糖尿病足潰瘍患者清創(chuàng)后，給予患者使用VAC，VAC安裝好后患者把裝置帶回家，由家屬協(xié)助實(shí)施VAC 機(jī)器的充電、運(yùn)轉(zhuǎn)觀察、適當(dāng)調(diào)整、處理等足部傷口檢查和護(hù)理，研究結(jié)果數(shù)據(jù)表明，與行常規(guī)換藥方法的對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比，VAC組患者的換藥次數(shù)、創(chuàng)面愈合時(shí)間及治療費(fèi)用均少于對(duì)照組（均P＜0.05），VAC 組患者的治愈率、截肢率及半年足潰瘍復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組（均P＜0.05），VAC組治療1 周后及治療結(jié)束半年時(shí)的生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、社會(huì)功能、精神健康得分均明顯優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。這說(shuō)明VAC 在糖尿病足潰瘍患者家庭應(yīng)用中安全有效，可提高患者的生活質(zhì)量，治療效果優(yōu)于常規(guī)換藥法，治療糖尿病足潰瘍效果更佳；VAC 技術(shù)其操作簡(jiǎn)易、便利，不必每天或隔天換藥，對(duì)患者損傷更小，該技術(shù)在患者家庭應(yīng)用，護(hù)理簡(jiǎn)單、易操作，有效縮短病程的同時(shí)又減少了換藥對(duì)患者造成的傷害與痛苦，進(jìn)而使患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)得到降低，也大大減輕了門診醫(yī)護(hù)的工作量。

因此，筆者認(rèn)為VAC 在糖尿病足潰瘍患者家庭應(yīng)用切實(shí)可行，提高了糖尿病足潰瘍患者的治療有效性，同時(shí)降低了致殘率，使患者的生活質(zhì)量得到極大提高，減少疾病給患者帶來(lái)的痛苦，具有極高的實(shí)施價(jià)值。

利益沖突：作者已申明文章無(wú)相關(guān)利益沖突。