張 慶,陳冬梅,周 麗 ,唐 艷,邢 玉,萬朝霞

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南通醫(yī)院婦科，江蘇 南通226000；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東方醫(yī)院，北京 100071)

未破裂卵泡黃素化綜合征(Luteinized unruptured follicle syndrome，LUFS)是指患者體內(nèi)的卵泡生長到一定階段后卻未正常破裂進(jìn)而無法排卵，導(dǎo)致卵泡膜以及卵巢間質(zhì)細(xì)胞黃素化的臨床現(xiàn)象[1]。西醫(yī)常通過促排卵治療，即口服氯米芬并結(jié)合排卵期注射人絨毛促性腺激素(Human chorionic gonadotropin，hCG)，促進(jìn)卵泡成熟、卵泡分裂，進(jìn)而排卵[2]。中醫(yī)辨證大部分LUFS患者屬于腎虛血瘀，中藥補(bǔ)腎調(diào)周法可以補(bǔ)腎、祛瘀活絡(luò)，攻防兼?zhèn)?，較單純注射hCG效果更佳，可助患者排卵，增加優(yōu)勢卵泡數(shù)量[3]。 針灸作為中醫(yī)常采用治療方式，通過對(duì)腎虛血瘀型LUFS患者相關(guān)穴位、經(jīng)絡(luò)的刺激，能疏通患者經(jīng)脈，改善生殖激素如抗苗勒氏管激素(Anti-Müllerian hormone，AMH)水平，保證生殖系統(tǒng)功能能夠處于均衡狀態(tài)，促進(jìn)患者疾病康復(fù)，改變患者妊娠結(jié)局。補(bǔ)腎調(diào)周法與針灸相互結(jié)合，可達(dá)內(nèi)外同治療效，與單純西藥相比，效果更佳[4]。本研究特選取醫(yī)院接診的部分腎虛血瘀型LUFS患者，旨在研究補(bǔ)腎調(diào)周法、針灸聯(lián)合內(nèi)外同治的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選擇南通市中醫(yī)院婦科門診在2018年3月至2020年9月期間接診的腎虛血瘀型LUFS患者40例，按隨機(jī)數(shù)字表將患者均分為西藥組、中藥聯(lián)合組，每組20例。西藥組予枸櫞酸氯米芬及排卵期HCG注射常規(guī)促排卵治療，年齡20～37歲，平均(29.1±3.6)歲，不孕病程1～6年，平均(2.3±1.2)年；中藥聯(lián)合組則應(yīng)用中藥調(diào)周法聯(lián)合針刺治療，年齡20～40歲，平均(27.9±2.3)歲，不孕病程2～8年，平均病程(3.8±2.1)年?；颊卟辉胁〕痰然举Y料間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；颊咧椴⒑炇鹜鈺尤氪舜窝芯?。本院倫理會(huì)批準(zhǔn)本次研究方案實(shí)施。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：確診患有腎虛血瘀型LUFS；年齡大于18周歲；加入此研究前3個(gè)月內(nèi)沒有采取激素治療；依從性良好，能夠積極配合完成研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：由于存在先天性生理缺陷或者生理畸形而導(dǎo)致不孕；卵巢早衰者；合并惡性腫瘤者；存在精神障礙者；存在用藥禁忌癥者。

1.2 治療方法

1.2.1 西藥組：患者在月經(jīng)期第5天開始服用枸櫞酸氯米芬(國藥準(zhǔn)字H31021107)，用藥劑量為50 mg，用藥頻率1次/d，連續(xù)服用5 d，1個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程，如患者卵泡增長速度過于緩慢，則在下個(gè)療程用藥劑量增至100 mg。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組僅注射hCG進(jìn)行常規(guī)的治療，當(dāng)卵泡直徑達(dá)到18～20 mm后，以肌肉注射10000 U的hCG進(jìn)行治療[6]。

1.2.2 中藥聯(lián)合組：在中藥聯(lián)合針刺給予患者治療。中藥補(bǔ)腎調(diào)周療法具體內(nèi)容：分別在經(jīng)前期、經(jīng)后期服用不同的方劑，經(jīng)前期藥方：菟絲子、黨參、川斷、覆盆子、仙靈脾、熟地、山藥、白術(shù)、巴戟天各10 g，紫石英15 g。經(jīng)后期藥方：皂角刺、枳殼、砂仁各6 g，桑寄生、丹參、女貞子、當(dāng)歸、熟地黃、菟絲子各10 g，在月經(jīng)第5天服用。經(jīng)治療，直到B超檢測結(jié)果顯示患者排出卵泡[7]。在排出卵泡后，患者開始連續(xù)服用經(jīng)前方劑，服用12～14劑，直到患者再次來月經(jīng)或者妊娠。選擇患者的三陰交、關(guān)元、中極、子宮(雙)，當(dāng)卵泡直徑≥18 mm并且有優(yōu)勢卵泡時(shí)開始針刺，1次/d,連續(xù)針刺3 d。1個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程，兩組患者均進(jìn)行為期3個(gè)療程的治療[8]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 HPS評(píng)分：水銀溫度計(jì)在清晨未活動(dòng)狀態(tài)下，置于舌下測量患者體溫，并在體溫單上進(jìn)行記錄[9]。固定體溫測量時(shí)間，注明患者飲酒、遲睡以及性生活等情況，繪制曲線，計(jì)算患者HPS評(píng)分。

1.3.2 腎氣虛癥候積分：在耳鳴或耳聾、健忘、腰骶酸痛、脛酸膝軟或足跟痛、夜尿頻多、性欲減退、月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)色和經(jīng)質(zhì)共9個(gè)方面對(duì)患者的腎氣虛狀況進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分范圍(0～24)分，評(píng)分越高表明患者的腎氣虛癥狀越嚴(yán)重[10]。

1.3.3 臨床療效評(píng)價(jià):以《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]為標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)估患者療效，治愈：治療后患者基本無臨床癥狀；顯效：治療后患者癥狀顯著改善；有效：體征、臨床癥狀有一定程度的改善；無效：體征、臨床癥狀治療前后相比沒有明顯的改善效果?？傆行?(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.4 排卵狀況:在月經(jīng)第10天開始，每間隔1 d，用B超對(duì)患者的卵泡發(fā)育狀況進(jìn)行1次監(jiān)測。當(dāng)患者體內(nèi)出現(xiàn)直徑>15 mm的優(yōu)勢卵泡時(shí)，監(jiān)測頻率改為每天1次，患者排卵后結(jié)束監(jiān)測[12]。對(duì)每周期排卵的患者例數(shù)以及總排卵率進(jìn)行比較。

1.3.5 卵泡狀況:記錄比較患者單周期內(nèi)的卵泡數(shù)目以及卵泡直徑。

1.3.6 AMH、抑制素B(IHNB)水平測定:治療前后在患者月經(jīng)期的第2天或者第3天的清晨，收集5 ml空腹肘靜脈血，采取酶聯(lián)免疫吸附法，對(duì)生殖激素AMH水平、IHNB水平進(jìn)行測定[13]。

1.3.7 卵巢動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué):在月經(jīng)的第10天，對(duì)患者進(jìn)行陰道彩色多普勒彩超，記錄患者卵巢動(dòng)脈動(dòng)力學(xué)參數(shù)，測量3次，然后取平均值[14]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后HPS評(píng)分比較 治療前西藥組HPS評(píng)分(6.23±1.16)分，中藥聯(lián)合組HPS評(píng)分(6.34±1.21)分，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后西藥組HPS評(píng)分(6.76±0.92)分，中藥聯(lián)合組HPS評(píng)分(8.69±1.33)分，兩組HPS評(píng)分均明顯上升(P<0.05)，且治療后中藥結(jié)合組的HPS評(píng)分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 腎氣虛癥候積分治療前后的比較 在腎氣虛證候積分方面，西藥組治療前(9.85±3.42)分、治療后(8.65±2.72)分；中藥聯(lián)合組治療前(10.60±2.82)分、治療后(3.20±3.02)分。治療前后兩組組間相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組臨床療效比較 見表1。較西藥組相比，中藥聯(lián)合組的排卵率更高(86.7% 與 63.3%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.4 兩組排卵率比較 見表2。較西藥組相比、中藥聯(lián)合組排卵率更高(76.67% 與50.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 兩組卵泡狀況比較 見表3。兩組患者單個(gè)周期排卵個(gè)數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且兩組間卵泡直徑大小比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表2 兩組排卵率比較[例(%)]

表3 兩組卵泡狀況比較

2.6 兩組治療前后AMH、IHNB水平比較 見表4。治療前后比較兩組AMH水平均上升(P<0.05)，組間相比，中藥聯(lián)合組AMH水平更高(P<0.05)。兩組組間相比IHNB水平治療前后比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2.7 兩組治療后卵巢動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)比較 見表5。治療后兩組組間比較，中藥聯(lián)合組的PSV水平更高，RI、PI水平均更低(P<0.05)。

表4 兩組治療前后AMH、IHNB水平比較

表5 兩組治療后卵巢動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)比較

3 討 論

LUFS具體發(fā)病機(jī)制目前臨床尚未明確，LUFS與子宮內(nèi)膜異位癥、性激素分泌紊亂等有一定關(guān)系，且LUFS患者的卵巢血流動(dòng)力學(xué)會(huì)出現(xiàn)異常狀況，因此可借助上述指標(biāo)對(duì)患者疾病狀況追蹤[15]。西藥治療時(shí)主要通過外界輔助，如肌肉注射HCG等促使患者排卵，但促進(jìn)排卵效果一般，且在改善子宮內(nèi)膜狀況、性激素水平方面效果也不佳[13]。LUFS屬中醫(yī)學(xué)“不孕”范疇，主要由子宮、腎、胞絡(luò)功能紊亂導(dǎo)致。若腎氣不足則氣血不暢，阻滯胞脈，無法正常排出精卵，導(dǎo)致不孕[16]。臨床上借助補(bǔ)腎調(diào)周法、針灸可以有效疏通經(jīng)脈、調(diào)經(jīng)，有利于腎虛血瘀型LUFS患者恢復(fù)。

在本研究中，與西藥組相比，中藥聯(lián)合組不僅HPS評(píng)分更高，且腎氣虛癥候積分更低，說明中藥聯(lián)合組患者腎虛血瘀癥狀得到了更有效的治療。注射外源HCG，能夠提升LH峰，提高血清E2水平，幫助患者排出卵泡，但是注射時(shí)機(jī)的選擇十分重要[17]。補(bǔ)腎調(diào)周法是根據(jù)不同月經(jīng)周期機(jī)體不同的生理狀況借助中藥達(dá)到調(diào)節(jié)月經(jīng)、治療疾病的效果，對(duì)患者臨床癥狀的改善具有明顯效果。本研究中，兩組組間相比，中藥聯(lián)合組治療后排卵率、排卵狀況及治療效果均比西藥組更好，即補(bǔ)腎調(diào)周法與針刺相互結(jié)合的效果比單純西藥治療效果更好。針刺對(duì)穴位輕刺以加強(qiáng)元?dú)?，可舒?jīng)活絡(luò)，減少卵巢局部阻力，進(jìn)而有助于血流動(dòng)力學(xué)及血流狀況的改善，增加卵巢動(dòng)脈灌注量，促進(jìn)排卵，更好的治療LUFS[18]。

補(bǔ)腎調(diào)周法中的菟絲子、紫石英具有補(bǔ)腎助陽的功效，白術(shù)、當(dāng)歸具有養(yǎng)血柔肝的功效，而女貞子、熟地黃與菟絲子配伍可發(fā)揮補(bǔ)精填髓的功效，有助于患者內(nèi)分泌狀況的改善，當(dāng)歸與川斷配伍可以有效調(diào)理沖任[19]。針刺能夠通過刺激穴位，調(diào)理沖任氣血、填補(bǔ)精神及滋養(yǎng)胞宮[20]。中藥調(diào)周法和針刺的結(jié)合，更有效改善患者的卵巢狀況，本研究中干預(yù)后中藥聯(lián)合組患者的AMH水平比西藥組水平更高，中藥調(diào)周法與針刺的聯(lián)合應(yīng)用，改善效果更佳。

綜上所述，對(duì)腎虛血瘀型LUFS患者應(yīng)用中藥調(diào)周法、針刺聯(lián)合內(nèi)外同治，有助于患者血流動(dòng)力學(xué)的改善，AMH水平的降低，提升治療效果，改變排卵狀況。