鄧臺(tái)燕，王萬里， 杜忠群

(成都市第五人民醫(yī)院肛腸科，四川 成都 611130)

肛瘺又稱肛管直腸瘺，是一種普遍發(fā)生在青壯年又難治愈的外科疾病[1]。肛瘺中醫(yī)學(xué)亦稱“肛瘺”，或“肛漏”“痔漏”，臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的肛周分泌物、肛周腫痛、排便困難等，嚴(yán)重時(shí)可引起身體消瘦、精神萎靡、神經(jīng)衰弱、全身感染等為主要臨床癥狀[2-3]。手術(shù)是治療現(xiàn)階段治療肛瘺唯一直接且有效的方式[4]。由于肛瘺病變部位的特殊性，且術(shù)后創(chuàng)面多為開放性，術(shù)后患者機(jī)體受損抵抗能力減弱，容易因感染、缺血等因素出現(xiàn)創(chuàng)面愈合時(shí)間長、創(chuàng)面疼痛等情況，導(dǎo)致患者術(shù)后生活質(zhì)量嚴(yán)重受損[5-7]。中醫(yī)認(rèn)為肛瘺雖發(fā)于局部，但是必然是機(jī)體功能遭到破壞、臟腑功能失調(diào)等一系列因素作用導(dǎo)致的，其病機(jī)為陰陽失調(diào)，氣血虧損，濕熱瘀阻而致創(chuàng)面破潰膿腫不盡，經(jīng)絡(luò)血脈不通，屬濕熱下注證[8-9]。龍膽瀉肝湯出自《醫(yī)方集解》，由龍膽草、黃芩、山梔子、澤瀉、車前子、當(dāng)歸、柴胡、生地黃、生甘草等多種中藥組成，主治濕熱癥[10]。本研究通過觀察龍膽瀉肝湯坐浴聯(lián)合低位全部切開高位掛線術(shù)治療濕熱下注型肛瘺患者臨床療效，檢測血清表皮生長因子(Epidermal growth factor,EGF)、血管內(nèi)皮生長因子(Vascular endothelial growth factor,VEGF) 水平變化，以分析其促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月至2020年6月成都市第五人民醫(yī)院收治的102例濕熱下注型肛瘺患者作為本次研究對(duì)象。將102例肛瘺者按隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組和觀察組，每組51例。觀察組：男31例，女20例；年齡30～72歲，平均(48.68±8.12)歲；病程0.8～7年，平均(4.62±1.18)年。對(duì)照組：男33例，女18例；年齡31～73歲，平均(48.37±8.52)歲；病程：1～8年，平均(5.12±1.41)年。對(duì)照組和觀察組性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究對(duì)象及其家屬對(duì)本研究均知情并且自愿簽署知情同意書，本院倫理委員會(huì)已知曉且批準(zhǔn)本項(xiàng)研究。所有患者均符合《中國肛腸病診治彩色圖譜大全》[11]中肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)確診均患有肛瘺。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)肛腸病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[12]中濕熱下注型肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)以肛周流膿液，膿質(zhì)稠厚，肛門脹痛，局部灼熱，肛周有潰口，按之有索狀物通向肛內(nèi)，舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈弦或滑為常見癥的肛漏證候。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述肛瘺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；辨證屬濕熱下注；首次接受手術(shù)治療，行手術(shù)治療后創(chuàng)面為開放性的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重的肝腎功能性疾病者；有精神病史者；妊娠期、哺乳期婦女；合并嚴(yán)重糖尿病、惡性腫瘤、凝血功能障礙者；合并潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病及肛門直腸等全身惡性腫瘤等疾?。淮嬖诩韧丿浭中g(shù)史者；依從性差，臨床資料不完整者。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：術(shù)前備皮、清潔灌腸，對(duì)照組患者均行低位全部切開高位掛線術(shù)治療，修剪創(chuàng)緣， 使切口呈下窄上寬的“V” 字型， 以便引流通暢， 切口均不縫合。術(shù)后用高錳酸鉀(1∶5000)進(jìn)行坐浴，行常規(guī)消毒，促進(jìn)傷口愈合。

1.2.2 觀察組：在對(duì)照組上述治療的同時(shí)術(shù)后給予龍膽瀉肝湯坐浴治療，龍膽瀉肝湯方劑組成：澤瀉12 g，當(dāng)歸(酒炒)3 g，黃芩(炒)、山梔子(酒炒)、生地黃(酒炒)、車前子各9 g，龍膽草(酒炒)、柴胡、生甘草各6 g。水煎后坐浴10～15 min，早晚2次。對(duì)照組除使用龍膽瀉肝湯外，手術(shù)方式、術(shù)后常規(guī)治療均同觀察組。4周為1個(gè)周期，共治療4個(gè)周期。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 創(chuàng)面愈合情況：治療4個(gè)周期后，評(píng)估兩組患者治療后創(chuàng)面大小、創(chuàng)面疼痛、創(chuàng)口愈合時(shí)間。治療后創(chuàng)面疼痛評(píng)分：無疼痛，評(píng)為0分；疼痛輕，可以忍受，評(píng)為1分；疼痛感明顯，需服止痛藥，評(píng)為2分；疼痛難以忍受，需注射鎮(zhèn)痛劑止痛，評(píng)為3分。根據(jù)患者自身主觀感受進(jìn)行評(píng)分，分值越高表示疼痛感越明顯。

1.3.2 臨床療效評(píng)價(jià)[13]：將治療效果分為治愈、顯效、有效、無效4項(xiàng)。治愈：創(chuàng)面被新生肉芽組織填滿，覆蓋組織完全上皮化，癥狀消失；顯效：癥狀消失，體征明顯改善；有效：臨床癥狀好轉(zhuǎn)，創(chuàng)面尚未完全愈合；無效：各種臨床癥狀較前未見明顯好轉(zhuǎn)，體征無明顯變化?？傆行?%)=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/各組總例數(shù)×100%。

1.3.3 肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)檢測：分別于術(shù)前及術(shù)后4個(gè)周期進(jìn)行直腸肛管測壓 1 次，觀察并記錄肛管最大收縮壓(Anal maximal contraction pressure，AMCP)、肛管最長收縮時(shí)間(Rectal longest contraction time，ALCT)、直腸靜息壓(Rectal rest pressure，RRP)、肛管靜息壓(Anal rest pressure，ARP)。

1.3.4 血清EGF和VEGF水平檢測：分別于治療后1、15 d采集患者空腹靜脈血，離心取上清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清中EGF和VEGF水平，詳細(xì)步驟嚴(yán)格遵照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析本研究所得數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療后創(chuàng)面疼痛評(píng)分、創(chuàng)面面積、創(chuàng)口愈合時(shí)間比較 見表1。兩組治療后1 d創(chuàng)面疼痛和創(chuàng)面面積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后15 d，觀察組治療后創(chuàng)面疼痛和創(chuàng)面面積明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組創(chuàng)口愈合時(shí)間(21.56±4.87)d明顯小于對(duì)照組(26.79±5.02)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者治療后創(chuàng)面疼痛評(píng)分及創(chuàng)面面積比較

2.2 兩組患者臨床療效比較 見表2。對(duì)照組總有效率為96.07%，觀察組總有效率為98.04%。兩組患者總有效率比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2.3 兩組患者治療后血清EGF和VEGF表達(dá)比較 見表3。兩組治療后1 d血清EGF和VEGF水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；觀察組治療后15 d血清EGF和VEGF水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。

表2 兩組患者臨床療效比較[例(% )]

表3 兩組患者治療后血清EGF和VEGF表達(dá)比較

2.4 兩組患者治療前后肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況比較 見表4。治療前兩組AMCP、ALCT、RRP和ARP水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。與治療前相比，兩組治療后AMCP、ALCT升高，RRP和ARP水平顯著降低(P<0.05)。治療后觀察組RRP和ARP水平高于對(duì)照組，RRP和ARP水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況比較

3 討 論

肛瘺是指直腸(或肛管)與周圍皮膚相通所形成的瘺管[14]。是常見的肛門疾病，往往是肛管、直腸周圍膿腫潰破切開后的后遺癥。膿腫破潰或切開后長年不能愈合，最終形成瘺管，所以肛門直腸周圍膿腫是引起肛瘺的根本原因[15-16]。臨床主要表現(xiàn)為肛門部經(jīng)?；蜷g歇性流膿，肛門濕癢及疼痛，在急性感染期和慢性復(fù)雜性肛瘺，可伴有全身癥狀[17]。

肛瘺術(shù)后屬中醫(yī)“金刃所傷”范疇，中藥治療可有效縮短肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間。本文研究采用龍膽瀉肝湯坐浴聯(lián)合低位全部切開高位掛線術(shù)治療肛瘺患者，探討其療效。龍膽瀉肝湯方中龍膽草味苦，性寒，歸肝、膽經(jīng)，具有清熱燥濕、瀉肝膽火的功效，用于濕熱黃疸、陰腫陰癢、帶下、濕疹瘙癢、肝火目赤、耳鳴耳聾、脅痛口苦、強(qiáng)中、驚風(fēng)抽搐。龍膽草為大苦大寒，上清肝膽實(shí)火,下清下焦?jié)駸?為該藥方君藥。黃芩性寒，味苦，歸肺經(jīng)、膽經(jīng)、脾經(jīng)、大腸經(jīng)、小腸經(jīng)，具有清熱燥濕、瀉火解毒、止血、安胎功效，屬清熱藥下屬分類的清熱燥濕藥。龍膽草和黃芩聯(lián)用具有協(xié)同作用，增強(qiáng)清熱燥濕的功效。車前子具有利水、清熱、明目、祛痰功效。黃芩以及車前子為臣藥，具有明顯清火瀉熱功效。柴胡有和解表里、疏肝解郁、升陽舉陷、退熱截瘧功效，具有補(bǔ)肝作用。澤瀉有利水、滲濕、泄熱功效，具有瀉火功能；生地黃有清熱涼血、養(yǎng)陰生津功效，具有滋陰養(yǎng)血柔肝作用。當(dāng)歸補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛；潤燥滑腸。上述諸藥共用可清瀉肝之實(shí)火、濕熱，健脾除濕。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，觀察組患者創(chuàng)面疼痛和創(chuàng)面面積明顯低于對(duì)照組；觀察組創(chuàng)口愈合時(shí)間明顯小于對(duì)照組。兩組的臨床療效比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明[18]，龍膽瀉肝湯可提高機(jī)體的免疫功能，具有抗炎、抗菌、抗過敏和鎮(zhèn)痛的作用。中藥組方可有效提高創(chuàng)面組織中相關(guān)生長因子的表達(dá)量，抑制有害因子的表達(dá)量，有利于創(chuàng)面 組織和皮膚的增殖、分化和修復(fù)，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。本文結(jié)果說明龍膽瀉肝湯坐浴聯(lián)合低位全部切開高位掛線術(shù)治療肛瘺患者療效顯著，能緩解肛瘺術(shù)后引起的并發(fā)癥。

本研究還發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組和觀察組治療后1 d血清EGF和VEGF水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；觀察組治療后15 d血清EGF和VEGF水平明顯高于對(duì)照組。EGF是人體分泌的一種重要細(xì)胞生長因子，具極強(qiáng)的生理活性，其主要功能是促進(jìn)皮膚細(xì)胞增殖和分化，刺激表皮細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞分裂生長，促進(jìn)皮膚各種細(xì)胞新陳代謝，增強(qiáng)細(xì)胞吸收營養(yǎng)物質(zhì)，將死皮層推動(dòng)并逐漸脫落，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合[19]。VEGF是一種高度特異性的促血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子，具有促進(jìn)血管通透性增加和血管形成等作用[20]。有研究報(bào)道顯示益氣愈創(chuàng)湯能有效調(diào)節(jié)濕熱下注型肛瘺術(shù)后患者血清EGF、VEGF的表達(dá)，推測龍膽瀉肝湯可能是其發(fā)揮了類似療效的作用機(jī)制。進(jìn)一步比較兩組患者肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)結(jié)果顯示觀察組RRP和ARP水平高于對(duì)照組；與治療前相比，兩組治療后RRP和ARP水平顯著降低；對(duì)照組和觀察組AMCP和ALCT指標(biāo)水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肛腸動(dòng)力學(xué)是用靜力學(xué)和動(dòng)力學(xué)結(jié)合的方式研究結(jié)腸、直腸及肛管的各種運(yùn)動(dòng)方式，從而對(duì)排便生理、肛門生理及有關(guān)肛腸疾病的病理生理學(xué)進(jìn)行研究。既往研究表明，肛瘺手術(shù)可造成患者肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)RRP和ARP水平顯著降低，嚴(yán)重可導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)疼痛、大便失禁等情況發(fā)生。本研究結(jié)果同樣出現(xiàn)了RRP和ARP水平下降，說明術(shù)后直腸容量可能增加，加強(qiáng)了直腸貯存功能和順應(yīng)性。AMCP、ALCT 是檢測肛門外括約肌、提肛肌、恥骨直腸肌、盆底肌收縮活動(dòng)的指標(biāo)[21]，本研究兩者之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。肛腸動(dòng)力學(xué)研究結(jié)果表明龍膽瀉肝湯坐浴聯(lián)合低位全部切開高位掛線術(shù)可促進(jìn)患者肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)恢復(fù)，改善肛門功能，降低術(shù)后便失禁發(fā)生率。