鄭建英，張 霞

(衡水市中醫(yī)醫(yī)院,河北 衡水053000)

乳牙牙髓炎是兒童常見口腔疾病，常出現(xiàn)牙齦腫痛、牙齒松動等癥狀，如若治療不及時則將影響患兒恒牙胚的發(fā)育，甚至對生活質(zhì)量造成極大不利[1-2]。但隨著研究深入發(fā)現(xiàn)常規(guī)根管沖洗去菌效果及溶解玷污層能力差強人意，超聲等輔助沖洗系統(tǒng)逐漸被應(yīng)用于根管治療中，并表現(xiàn)出較好的消毒能力和根管清除能力[3-4]。本團隊長期臨床實踐中發(fā)現(xiàn)超聲下根管中藥失活劑聯(lián)合次氯酸鈉蕩洗可有效改善乳牙牙髓炎臨床癥狀，但其作用機制尚不明了，為此我們進行臨床研究，旨在探討中藥失活劑聯(lián)合次氯酸鈉有效治療乳牙牙髓炎的可能機制。

1 資料和方法

1.1 一般資料 將70例兒童乳牙牙髓炎患兒納入研究，數(shù)字隨機法分為對照組和觀察組，各35例。對照組患兒男20例，女15例，年齡3～9歲，平均(5.36±1.32)歲，病程1.5～5個月，平均(2.47±0.44)個月；觀察組患兒男21例，女14例，年齡3～10歲，平均(5.43±1.42)歲；病程1～5個月，平均(2.32±0.48)個月。兩組患兒在年齡、性別、病程等一般情況方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可進行組間比較。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(批準號：2019010228)診斷標(biāo)準符合《牙體牙髓病學(xué)》中關(guān)于兒童乳牙牙髓炎的診斷標(biāo)準。

病例納入標(biāo)準：符合診斷標(biāo)準者；患兒及其家屬均對本次研究知情，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準：患兒依從性較差；患兒及其家屬拒絕配合本次研究；患兒同時伴隨有其他嚴重的口腔疾??；同時參加2個或以上的臨床研究者；對中藥過敏者。脫落(剔除)標(biāo)準：無法獲得完整隨訪者；中途退出本臨床研究者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：患兒行開髓治療，完全揭開牙髓髓室后將根管口暴露，建立有效的通道，應(yīng)用根管測量儀對患兒根管的長度進行明確，以手用大錐度銼Dentsply Protaper行根管預(yù)備。應(yīng)用常規(guī)0.9%氯化鈉根管沖洗，1個根管所用0.9%氯化鈉的沖洗量為15 ml。清理根管之后應(yīng)用紙捻吸干根管內(nèi)的殘余液體，充分干燥后應(yīng)用Vitapex糊劑行根管充填，觀察根管充填效果，應(yīng)用磷酸鋅水門汀墊底后采用3 M納米樹脂行永久性填充。

1.2.2 觀察組：患兒予以中藥失活劑聯(lián)合次氯酸鈉聯(lián)合超聲蕩洗設(shè)備沖洗根管治療：去除牙腐質(zhì)后充分將穿髓點暴露，擦拭干凈窩洞后將粟米大小的中藥失活劑(信石20 g，蟾酥15 g、樟腦、朱砂各2 g，麝香1 g，可卡因1.5 ml用丁香油與四環(huán)素眼膏按照1∶1的比例混合調(diào)成糊狀)放入，應(yīng)用氧化鋅丁香油糊劑封閉窩洞。1周后復(fù)診，完全揭開髓室建立有效通道，對患兒應(yīng)用超聲治療儀(法國賽特力公司生產(chǎn)，型號：賽特力P5)行氯酸鈉聯(lián)合超聲蕩洗設(shè)備沖洗根管治療，以0.5%次氯酸鈉溶液作為沖洗機，應(yīng)用超聲治療設(shè)備反復(fù)蕩洗患兒根管，治療時超聲治療儀的功率設(shè)置為中等功率，治療時間為1 min每次。清理根管之后應(yīng)用紙捻吸干根管內(nèi)的殘余液體，充分干燥，應(yīng)用Vitapex糊劑行根管充填，影響觀察明確根管充填效果，應(yīng)用磷酸鋅水門汀擴墊底后采用3 M納米樹脂行永久性填充。術(shù)后1周至6個月復(fù)診，若有不適隨時就診。

1.3 觀察指標(biāo) ①疼痛程度:無痛(治療后牙齒可正常使用且無疼痛感)；輕度疼痛(經(jīng)治療后牙齒仍然有輕微的疼痛但不影響使用)；中度疼痛(經(jīng)治療后牙齒疼痛顯著且有明顯的使用)；重度疼痛(經(jīng)治療后疼痛劇烈，無法使用)。②疼痛消失時間及復(fù)診次數(shù):記錄患兒接受治療始牙齒疼痛消失的時間以及復(fù)診的次數(shù)。③外周血TNF-α、CRP、IL-2、IL-10、TLR4、CX3CL1水平變化:雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測外周血TNF-α、CRP、IL-2、IL-10水平變化,治療前囑患兒22∶00后禁食，次日清晨空腹下抽取肘靜脈血10 ml，3000 r/min離心5 min，取上層清液，置于EP管中，采用ELISA法檢測。試劑均購自西塘生物技術(shù)有限公司。④分離外周血單個核細胞。⑤外周單個核細胞TLR4、CX3CL1水平。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后疼痛程度比較 見表1。治療后兩組患兒的疼痛程度均較治療前有所改善(P<0.05)，其中觀察組改善程度較對照組明顯(P<0.05)。

表1 兩組治療前后疼痛程度比較[例(%)]

2.2 兩組疼痛消失時間及復(fù)診次數(shù)比較 見表2。觀察組患者疼痛消失時間較對照組縮短(P<0.05)，復(fù)診次數(shù)較對照組減少(P<0.05)。

表2 兩組疼痛消失時間及復(fù)診次數(shù)比較

2.3 兩組治療前后外周血TNF-α、CRP、IL-2、IL-10、TLR4、CX3CL1水平比較 見表3、4。兩組患兒治療前外周血TNF-α、CRP、IL-2、IL-10、TLR4、CX3CL1水平相仿，經(jīng)過治療TNF-α、CRP、TLR4、CX3CL1水平均較治療前下降，IL-2、IL-10水平較治療前上調(diào)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中觀察組下降的幅度較對照組大(P<0.05)。

表3 兩組治療前后TNF-α、CRP、IL-2、IL-10水平比較

表4 兩組治療前后TLR4、CX3CL1表達比較

3 討 論

兒童乳牙牙髓炎是口腔科常見病，隨著經(jīng)濟以及健康意識水平的逐漸提高，人們對乳牙牙髓炎的關(guān)注度逐年提升。乳牙在恒牙列形成中發(fā)揮重要作用，此外乳牙的健康與否還關(guān)乎患兒營養(yǎng)攝入，并影響其生長發(fā)育[5-6]。根管治療是目前乳牙牙髓炎的傳統(tǒng)治療方法，但由于根管治療操作繁瑣，患兒治療配合度差，且由于乳牙特殊解剖結(jié)構(gòu)導(dǎo)致根管清理不徹底，加之消毒不全面，從而誘發(fā)根管內(nèi)病灶殘留物再次感染現(xiàn)象[7-8]。超聲蕩洗根管技術(shù)是在超聲治療儀的高頻震蕩下對根管內(nèi)的沖洗液產(chǎn)生空穴、聲流效應(yīng)，從而更徹底清洗牙根[9-10]。次氯酸鈉是一種具有較強組織溶解力的抗菌藥液，有研究[11]顯示0.5%濃度的次氯酸鈉以其強的溶解能力和抗菌性，可促使細菌生物膜變性，去除玷污層，從而減少微滲漏的發(fā)生，在兒童乳牙牙髓炎根管玷污層清洗中有一定的優(yōu)勢。中藥失活劑中含有蟾酥、白降丹、可卡因、95%乙醇。其中蟾酥性味甘、辛、溫，具有解毒、消腫、止痛的作用[11-12]，古文獻不乏記載其有效治療痛腫療瘡、瘰癘、咽喉腫痛、腹痛、牙痛等病癥。有研究顯示蟾毒配基類物質(zhì)是蟾酥的主要藥理活性成分，可快速麻痹神經(jīng)，使牙髓失去痛覺，有數(shù)據(jù)[13]顯示蟾毒配基類物質(zhì)的局麻作用較普魯卡因強。但蟾毒配基類物質(zhì)在發(fā)揮其麻醉作用前對牙髓組織具有一定的刺激效應(yīng)，可短暫引起組織疼痛，由此在中藥失活劑中加入一定量的可卡因粉，提高了痛閾。白降丹是祛腐排膿之良品，氯化高汞是白降丹的主要藥理成分，當(dāng)該成分與牙髓組織接觸時汞離子可促使蛋白質(zhì)變性而沉淀，導(dǎo)致局部炎癥組織固化。本研究顯示超聲下根管中藥失活劑聯(lián)合次氯酸鈉蕩洗治療可明顯緩解患兒疼痛癥狀，縮短了疼痛消失時間，減少了復(fù)診次數(shù)，且患兒外周血TNF-α、CRP、IL-2、IL-10指標(biāo)改善均較單純0.9%氯化鈉根管沖洗明顯，這提示超聲下根管中藥失活劑聯(lián)合次氯酸鈉蕩洗確有理想療效，可明顯改善牙髓炎患兒的炎癥狀態(tài)。

牙髓炎是細菌和毒性物質(zhì)侵入牙髓組織而誘發(fā)的一種炎癥反應(yīng)，菌斑中革蘭氏陰性菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素可破壞牙髓，嚴重時內(nèi)毒素可移出血管，擴增淋巴細胞，分泌可降解牙髓組織的活性酶，從而導(dǎo)致牙髓產(chǎn)生不可逆的損傷[14-16]。TLR4是Toll樣受體，細菌刺激下可出現(xiàn)高表達，脂多糖(LPS)與TLR4相結(jié)合后激活靶細胞大量分泌TNF-α，從而刺激牙髓炎進一步惡化[17-18]。此外，牙髓細胞堿性磷酸酶活性可被LPS抑制，牙髓細胞向牙本質(zhì)細胞分化的過程被抑制甚至阻斷。LPS 介導(dǎo)的炎癥通路須通過TLR4進行調(diào)節(jié)，有研究顯示siRNA 沉默 TLR4可引起滅活細胞誘導(dǎo)TNF-α的能力大大削弱[19]，于此可見TLR4與牙髓炎之間密不可分。CX3CL1 是一種 CX3CL 趨化因子，對淋巴細胞有趨化效應(yīng)。CX3CR1在脊髓小膠質(zhì)細胞有高表達，是調(diào)節(jié)神經(jīng)病理性疼痛的重要因子，外周損傷受損時脊髓疼痛感受區(qū)的神經(jīng)元被應(yīng)激性激活，切割神經(jīng)元中的CX3CL1，由此導(dǎo)致信號擴散，誘導(dǎo)小膠質(zhì)細胞中的CX3CR1表達增加，牙髓中分布大量的軀體感覺神經(jīng)和自主纖維，一旦受到炎癥刺激時可產(chǎn)生明顯的疼痛[20]。本研究顯示治療后兩組患兒外周單個核細胞中TLR4、CX3CL1水平均較治療前下降，其中觀察組下降的幅度較對照組明顯。

總之，超聲下根管中藥失活劑聯(lián)合次氯酸鈉蕩洗對兒童乳牙牙髓炎有明顯療效，能降低外周血 TLR4、CX3CL1 的水平。