路旭旭，董 怡，樊 靜

(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院，陜西 西安 710032)

開角型青光眼(Open angle glaucoma，OAG)是因眼壓升高所引起的視力和視野受損性疾病，其起病隱匿，進(jìn)展緩慢，患者來院就診時往往已對視力產(chǎn)生明顯損害，進(jìn)而對患者生活產(chǎn)生較大影響[1]。臨床中對OAG的治療主要通過曲伏前列素滴眼液等藥物控制眼壓，給藥簡單，能夠減少眼壓過高對視力和視野的損害，安全性好。然而，研究發(fā)現(xiàn)，單純對眼壓控制并不能完全避免OAG患者病情的進(jìn)展，療效有限[2]。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，中藥在對OAG患者視神經(jīng)保護(hù)中具有獨(dú)特的優(yōu)勢，能夠有效改善視野缺損情況，提高視敏度，在臨床中的應(yīng)用逐漸廣泛[3]。中醫(yī)認(rèn)為，OAG的病機(jī)在于肝氣郁結(jié)、五臟虛勞、脈絡(luò)不通，使目竅失養(yǎng)，玄府閉塞，神水阻滯[4]。明目地黃湯由熟地黃、菊花、丹參、枸杞子、茯苓、淮山藥等組成，在視網(wǎng)膜病變、干眼癥等眼科疾病的治療中應(yīng)用廣泛，但是在OAG中的應(yīng)用報(bào)道較少。為了明確明目地黃湯聯(lián)合西藥對OAG的治療效果，本研究納入OAG患者96例，對此進(jìn)行了分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2018年1月至2019年12月我院收治的OAG患者96例，隨機(jī)分為對照組和治療組。其中對照組48例59眼，男28例，女20例，年齡33～69歲，平均(51.48±8.23)歲，單眼37例，雙眼11例，病程6個月至15年，平均(6.79±1.32)年。治療組48例61眼，男26例，女22例，年齡34～70歲，平均(50.79±8.55)歲，單眼35例，雙眼13例，病程5個月至14年，平均(6.84±1.46)年。兩組性別、年齡、病程等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者均知情同意本研究，本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核后進(jìn)行。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中醫(yī)眼科常見病診療指南》中關(guān)于OAG的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；年齡≥18歲；中央角膜厚度0.50～0.55 mm；伴有視力減低，且矯正無效。排除標(biāo)準(zhǔn)：過敏體質(zhì)；伴結(jié)膜炎等其他眼部疾病；繼發(fā)性O(shè)AG；孕期或哺乳期婦女；近期眼部手術(shù)者；嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能不全；近期使用降眼壓藥物；不配合治療者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：于晚上7～8點(diǎn)使用曲伏前列素滴眼液(國藥準(zhǔn)字H20181024)，1滴/次，1次/d。

1.2.2 治療組：治療組在對照組的基礎(chǔ)上使用明目地黃湯，方劑組成：夏枯草10 g，當(dāng)歸、枸杞子各12 g，澤瀉、茯苓、白芍、丹參各15 g，海藻、甘草、昆布各6 g，菊花20 g，熟地黃、淮山藥各30 g。1劑/d，水煎成200 ml，分早晚2次服用。兩組均連續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組的療效，其中療效標(biāo)準(zhǔn)[6]，顯效：治療后，患者視力>0.8或恢復(fù)>3行，視野增加≥20%；有效：治療后，患者視力恢復(fù)1～3行，視野增加10%～20%；無效：治療后，患者的視力和視野水平均未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。其中視力檢查使用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表進(jìn)行，視野檢查使用靜態(tài)視野計(jì)(日本興和，KOWA AP-7000)進(jìn)行。②眼部參數(shù)：比較兩組治療前后的視野缺損、眼壓和視盤周圍視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度(RNFL)。其中眼壓使用眼壓計(jì)(日本拓普康，CT-800)進(jìn)行測定，RNFL使用光學(xué)相干斷層掃描儀(日本拓普康，OCT-2000)進(jìn)行測定。③眼血流動力學(xué)：分別于治療前后，使用美國GE LOGIQ5彩色超聲診斷儀，探頭頻率5.0 MHz，對兩組的眼血流動力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行測定，包括視網(wǎng)膜中央動脈、眼動脈的動脈阻力指數(shù)(RI)、收縮期最大血流速度(PSV)和平均流速(VM)。④視覺誘發(fā)電位(VEP)：使用視覺電生理檢查儀(重慶艾爾曦醫(yī)療設(shè)備有限公司，IVE-205A)檢測兩組患者治療前后的P100波潛伏期和P100波振幅。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療效果比較 見表1。治療組的治療有效率明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.2 兩組治療前后眼部參數(shù)比較 見表2。治療前，兩組的視野缺損、眼壓和RNFL比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后與治療前比較，兩組的視野缺損和眼壓均明顯下降，其中治療組的視野缺損和眼壓均明顯低于對照組(P<0.05)。治療后兩組的RNFL變化與治療前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組治療效果比較[例(%)]

表2 兩組治療前后眼部參數(shù)比較

2.3 兩組治療前后的眼血流動力學(xué)指標(biāo)比較 見表3。治療前，兩組視網(wǎng)膜中央動脈和眼動脈的RI、PSV和VM比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組視網(wǎng)膜中央動脈和眼動脈的RI均明顯降低(P<0.05)，PSV和VM均明顯升高(P<0.05)，其中治療組視網(wǎng)膜中央動脈和眼動脈的RI均明顯低于對照組(P<0.05)，PSV和VM均明顯高于對照組(P<0.05)。

表3 兩組治療前后的眼血流動力學(xué)指標(biāo)比較

2.4 兩組治療前后的VEP指標(biāo)比較 見表4。治療前，兩組的P100波潛伏期和P100波振幅比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組的P100波潛伏期明顯下降(P<0.05)，P100波振幅明顯增加(P<0.05)，其中，治療組的P100波潛伏期明顯低于對照組(P<0.05)，P100波振幅明顯高于對照組(P<0.05)。

表4 兩組治療前后的VEP指標(biāo)比較

3 討 論

OAG為青光眼的常見類型，其發(fā)病與代謝疾病、焦慮、遺傳等多種因素相關(guān)，在臨床中常表現(xiàn)為房水排出流暢系數(shù)減低、視野缺損和視盤凹陷增加等癥狀[7]。雖然西醫(yī)通過曲伏前列素等藥物治療能夠明顯降低患者眼壓，但是研究發(fā)現(xiàn)，患者仍可繼發(fā)視神經(jīng)損害，病情可呈進(jìn)展?fàn)顟B(tài)[8]。我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“肝開竅于目”，腎精足則肝氣得，肝腎不和，脈絡(luò)不暢，氣血不調(diào)，可上攻頭目，引起OAG的發(fā)生，因此在對OAG的治療中，應(yīng)從益腎補(bǔ)肝、活血化瘀論治[9]。明目地黃湯方中，熟地黃能夠滋陰、補(bǔ)血、清熱，枸杞子、淮山藥能夠益腎、明目、補(bǔ)肝，茯苓、澤瀉能夠祛濕、健脾、利水、泄熱、補(bǔ)氣，夏枯草能夠清肝、瀉火、明目，白芍能夠斂陰、柔肝、補(bǔ)血，當(dāng)歸能夠活血、止痛、補(bǔ)血、滋陰，菊花能夠清熱、平肝、明目，丹參可活血祛瘀、清心，昆布可利水、消腫、散結(jié)，海藻可利水散結(jié)，甘草用于調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏滋肝補(bǔ)腎，活血明目之效[10-12]。

研究發(fā)現(xiàn)，OAG患者中，房水循環(huán)不暢可使眼壓長期處于較高水平，引起對視神經(jīng)細(xì)胞的血供和氧供不足，進(jìn)而導(dǎo)致視野、視力的改變[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后治療組的療效、視野缺損和眼壓均明顯優(yōu)于對照組，這可能是由于與單獨(dú)應(yīng)用曲伏前列素比較，聯(lián)合應(yīng)用明目地黃湯方中，熟地黃、枸杞子、淮山藥等可通過益腎補(bǔ)肝之效，使肝氣條達(dá)，真氣上升，促進(jìn)精血在眼部的灌注和流通，茯苓、澤瀉等利水藥物可促進(jìn)眼部房水循環(huán)，改善眼部微循環(huán)和組織缺氧情況，進(jìn)而有效提高了對OAG患者的療效，促進(jìn)了患者視野、眼壓的改善[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，治療組患者的眼血流動力學(xué)指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組，這可能是由于明目地黃湯中當(dāng)歸、丹參、昆布、海藻等活血、散結(jié)藥物具有擴(kuò)張血管，降低血液黏稠度和血流阻力，提高眼部血流量，進(jìn)而達(dá)到改善眼部微循環(huán)的效果等因素相關(guān)[16-17]。

視神經(jīng)萎縮為OAG患者的常見并發(fā)癥，其中VEP為臨床中對患者視神經(jīng)功能診斷的常用方法。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后治療組患者的VEP指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組，提示明目地黃湯有利于患者視神經(jīng)功能的改善。這可能是由于中醫(yī)認(rèn)為，肝腎虧虛、氣機(jī)不暢為OAG患者視神經(jīng)功能損傷的主要因素，明目地黃湯中，熟地黃、當(dāng)歸能夠滋陰、補(bǔ)血，淮山藥、夏枯草、枸杞子益肝補(bǔ)腎、明目，夏枯草清肝瀉火，茯苓、澤瀉可健脾益氣，起到良好的擴(kuò)張血管，改善眼部微循環(huán)，營養(yǎng)視神經(jīng)的效果[18-19]。此外，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，治療組方中，當(dāng)歸具有清除自由基，減輕視神經(jīng)氧化損傷的效果，枸杞子的活性成分多糖具有抑制膠質(zhì)細(xì)胞活性，增強(qiáng)視神經(jīng)細(xì)胞活性，保護(hù)視網(wǎng)膜的效果，進(jìn)一步提示了明目地黃湯在OAG患者視神經(jīng)保護(hù)中的作用效果[20]。

綜上所述，明目地黃湯聯(lián)合西藥治療OAG，療效確切，能夠明顯降低患者的視野缺損和眼壓，有助于眼血流動力學(xué)和視神經(jīng)功能的改善，值得臨床應(yīng)用。