蔣 旭，胡 勇，程松苗，高 志，林 瓚

(四川省骨科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)運動損傷科，四川 成都 610041)

前交叉韌帶(Anterior cruciate ligaments，ACL)是膝關(guān)節(jié)重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，ACL損傷表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及活動受限等癥狀，可損傷關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)[1-2]。臨床常采用ACL重建術(shù)治療，但術(shù)后康復訓練易導致滑膜水腫和增生肥厚，且伴有關(guān)節(jié)腔積液，從而出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹及疼痛等，致使膝關(guān)節(jié)活動受限[3]。隨著中醫(yī)學的發(fā)展，其在ACL重建術(shù)后康復訓練中具有良好的療效。中醫(yī)認為，膝關(guān)節(jié)ACL重建術(shù)后出現(xiàn)的關(guān)節(jié)活動受限、腫脹、疼痛等均歸屬于中醫(yī)“筋強、筋攣、筋痹”范疇，創(chuàng)傷或術(shù)后肌肉和骨骼損傷，損傷破壞，血液從經(jīng)絡(luò)，從血液中未能及時排出，在體內(nèi)積累，形成血瘀阻塞經(jīng)脈，血行不通，不通則痛，不通則不榮，氣、血、津液不能滋潤肌肉和關(guān)節(jié)，故表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬[4-5]。因此治療應以活血化瘀、消腫、通經(jīng)止痛等為主，而桃紅四物湯合五苓散為本科常用方劑，具有活血化瘀、消腫止痛之功等功效[6]。為進一步探討其臨床療效，本研究將桃紅四物湯合五苓散加減治療用于ACL重建術(shù)后治療中。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2020年12月收治的98例ACL重建術(shù)后患者。病例納入標準：①符合《實用骨科學》中相關(guān)診斷[7]，并經(jīng)ACL重建術(shù)治療；②年齡：20～45歲；③知情同意。排除標準：①臟器功能不全者；②合并凝血功能異常及自身免疫系統(tǒng)疾病者；③對所研究藥物過敏者；④精神異常者；⑤合并其他韌帶損傷者及膝關(guān)節(jié)外傷史或畸形者。獲得醫(yī)學倫理委員會批準。按隨機數(shù)字表法分為兩組。觀察組：男28例，女21例，年齡20～45歲，平均(30.24±6.80)歲；病程(7.26±2.14)d；體重指數(shù)(23.20±2.54)kg/m2；損傷部位：左側(cè)30例，右側(cè)19例；損傷原因：運動損傷25例，交通事故14例，生活意外傷10例。對照組：男32例，女17例，年齡20～44歲，平均(29.86±6.77)歲；病程(7.50±2.22)d；體重指數(shù)(23.37±2.57)kg/m2；損傷部位：左側(cè)29例，右側(cè)20例；損傷原因：運動損傷23例，交通事故15例，生活意外傷11例。兩組一般資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，可比較。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：給予常規(guī)康復治療。術(shù)后即刻：患肢踝泵練習腘繩肌、股四頭肌等長收縮訓練、直腿抬高訓練；術(shù)后1～2周：使用佩帶支架在地面上行走，拐杖處于直線位置；膝關(guān)節(jié)屈曲訓練，范圍0°～90°。術(shù)后3～4周：使用固定自行車開始本體感覺訓練，并進行直腿抬高、腘繩肌抗阻收縮、提踵訓練；膝關(guān)節(jié)屈曲>90°。

1.2.2 觀察組：在對照組基礎(chǔ)上給予桃紅四物湯合五苓散加減治療：當歸、熟地、白芍各15 g，桃仁、川芎、豬苓、澤瀉、茯苓各12 g，紅花10 g，白術(shù)、桂枝各9 g，并隨癥加減，腎虛者可加補骨脂、杜仲等；濕熱者可加薏苡仁、黃柏、澤瀉等；脾虛者可加黃芪或加重白術(shù)用量等。每日1劑，每劑制成200 ml袋裝袋，早晚飯后各溫服1袋。兩組均持續(xù)治療1個月。

1.3 觀察指標 均在治療前和治療后1個月檢測。①療效標準[8]：參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》評定：顯效：癥狀消失，關(guān)節(jié)功能正常；有效：癥狀緩解，關(guān)節(jié)功能改善；無效：癥狀無改善。總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②腫脹程度：無伸縮性皮尺測腫脹和健側(cè)的位置周徑，計算兩次測量結(jié)果差值。肌肉萎縮程度：于骸上10 cm處測量大腿周徑，與健側(cè)對比；膝關(guān)節(jié)活動度：用量角器測量膝關(guān)節(jié)主動屈伸活動最大角度。③采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)評估疼痛程度[9]:0分=無痛；≤3分=輕微；4～6分=影響睡眠；7～10分=難以忍受；采用Lysholm評分評估膝關(guān)節(jié)功能[10]，得分越高膝關(guān)節(jié)功能越好。④血清學指標：采用全自動生化儀檢測血清白介素-6(Interleukin-6,IL-6)、白介素-8(Interleukin-8,IL-8)、腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平。⑤免疫功能檢測：采集兩組患者血樣，通過流式細胞儀(德國Partec Pas)檢測CD3+、CD4+、CD8+細胞所占百分比值。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組治療有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組治療前后腫脹程度、肌肉萎縮程度及膝關(guān)節(jié)活動度比較 見表2。治療前兩組腫脹程度、肌肉萎縮程度及膝關(guān)節(jié)活動度比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；治療后兩組腫脹程度、肌肉萎縮程度均降低，膝關(guān)節(jié)活動度升高(P<0.05)，且觀察組腫脹程度、肌肉萎縮程度低于對照組，膝關(guān)節(jié)活動度高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 兩組治療前后VAS、Lysholm評分比較 見表3。治療前兩組VAS、Lysholm評分比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；治療后兩組VAS評分降低，Lysholm評分升高(P<0.05)，觀察組VAS評分低于對照組，Lysholm評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩組治療前后腫脹程度、肌肉萎縮程度及膝關(guān)節(jié)活動度比較

表3 兩組治療前后VAS、Lysholm評分比較(分)

2.4 兩組治療前后炎性因子水平比較 見表4。治療前兩組血清炎性因子水平比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；治療后兩組血清炎性因子水平均降低，且觀察組血清炎性因子水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表4 兩組治療前后炎性因子水平比較(ng/L)

2.5 兩組治療前后免疫功能指標比較 見表5。治療前，兩組免疫功能指標比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；治療后，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均上升，CD8+下降，且觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于對照組，CD8+低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表5 兩組治療前后免疫功能指標比較

3 討 論

隨著科技發(fā)展和人民生活水平提高，ACL損傷呈上升趨勢。ACL重建術(shù)是目前治療其主要方法，而術(shù)后早期康復訓練已得到多數(shù)學者認可，然而過早的康復鍛煉滲出較多，易造成滑膜水腫、增生肥厚，且伴有滑膜炎和膝關(guān)節(jié)積液，從而導致重膝關(guān)節(jié)腫脹和疼痛；而滑膜炎可直接作用于關(guān)節(jié)軟骨和蛋白酶，使關(guān)節(jié)退變，影響膝關(guān)節(jié)功能的恢復，因此如何防止早期康復訓練并發(fā)癥成為目前亟待解決的問題。中醫(yī)學認為，損傷與氣血關(guān)系密切。手術(shù)會損傷經(jīng)絡(luò)，擾亂氣血的運動；而血液的循環(huán)取決于氣的推動，氣滯則血運，氣滯則血瘀[11-12]。

桃紅四物湯來源于《醫(yī)宗金鑒》，藥物組成為川芎、當歸、白芍、熟地黃、桃仁、紅花，即由四物湯加桃仁、紅花組成，桃仁、紅花加強了活血化瘀之功效；方中桃仁、紅花、川芎活血化瘀、通經(jīng)止痛；熟地黃補血養(yǎng)陰，當歸補血養(yǎng)肝、活血止痛，白芍斂陰養(yǎng)肝、平肝止痛，諸藥合用共奏活血化瘀、消腫止痛之功[13]。同時有報道顯示，桃紅四物湯具有抑制膠原、降解滑膜炎滲出和關(guān)節(jié)軟骨細胞變性的作用[14]。五苓散出自東漢張仲景的《傷寒論》，藥物組成為豬苓、澤瀉、白術(shù)、茯苓、桂枝，具有溫陽化氣，利水滲濕之功效。方中茯苓利水滲濕、健脾寧心，豬苓清熱利水滲濕，共為君藥，澤瀉清熱滲利水濕、脾能化濕；白術(shù)燥濕利水，共為臣藥；桂枝發(fā)表解肌、溫經(jīng)通脈、助陽化氣、平?jīng)_降氣，為佐藥，諸藥配伍，共奏利水滲濕，溫陽化氣，兼以解表之效[15-17]?，F(xiàn)代藥理學研究表明，當歸可降血脂及抗動脈硬化和氧化及清除自由基，并增強免疫系統(tǒng)功能，抗炎鎮(zhèn)痛和損傷、保肝，利膽，促進消化；熟地黃具有活化、止血效果作用；白芍有解痙、鎮(zhèn)痛、抗炎、增強細胞免疫和體液免疫；桃仁具有抗凝血、抗炎鎮(zhèn)痛和抗過敏等作用；川芎改善微循環(huán)、抑菌、提高免疫機能、保肝等作用；澤瀉調(diào)節(jié)血脂、降血壓等藥理作用；茯苓具有利尿、抗菌作用，能提高機體的免疫能力；紅花具有免疫活性和抗炎作用，并有解痙、鎮(zhèn)靜、抗菌等藥理作用；桂枝具有一定的抗菌、抗病毒、解熱鎮(zhèn)痛及抗驚厥和凝血作用[18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療有效率高于對照組(91.84%與75.51%)，腫脹程度、肌肉萎縮程度低于對照組，膝關(guān)節(jié)活動度高于對照組，與錢雪豐等[19]報道一致，說明桃紅四物湯合五苓散加減治療在ACL重建術(shù)后中療效更佳，可改善膝關(guān)節(jié)腫脹和肌肉萎縮程度及膝關(guān)節(jié)活動度，桃紅四物湯合五苓散具有較強的活血化瘀作用，能夠增加血液供應，從而改善腫脹和肌肉萎縮程度，促進關(guān)節(jié)功能恢復。同時研究發(fā)現(xiàn)，觀察組VAS評分低于對照組，Lysholm評分高于對照組，提示桃紅四物湯合五苓散加減可緩解患者疼痛程度，提高關(guān)節(jié)功能，這與桃紅四物湯合五苓散活血化瘀、消腫止痛作用有關(guān)，有利于患者進行康復訓練，進一步改善關(guān)節(jié)功能。由于手術(shù)具有一定創(chuàng)傷性，可導致機體炎癥因子水平上升，血清IL-6、IL-8及TNF-α水平為臨床常見因子，其中IL-6可介導炎癥因子；IL-8可損傷組織細胞；TNF-α可發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組血清IL-6、IL-8及TNF-α水平低于對照組，提示桃紅四物湯合五苓散加減可降低細胞炎癥因子水平，考慮與當歸、白芍、桃仁、川芎、茯苓、紅花及桂枝的抑菌、抗炎等作用有關(guān)。且研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于對照組，CD8+低于對照組，提示桃紅四物湯合五苓散加減可提高免疫功能，促進患者關(guān)節(jié)功能恢復。

綜上，桃紅四物湯合五苓散加減治療可改善ACL重建術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛程度，降低炎癥因子水平，提高免疫功能和關(guān)節(jié)功能。