陳小燕， 楊敏生， 曹 雯

(西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710021)

慢性腎衰竭(Chronic renal failure,CRF)是一種常見的臨床綜合征，它發(fā)生在原發(fā)性腎臟疾病或繼發(fā)性腎臟病的基礎(chǔ)上，緩慢地出現(xiàn)腎功能逐漸惡化而至衰竭，進而出現(xiàn)的一組癥候群，表現(xiàn)為貧血、代謝性酸中毒、水鈉潴留、低鈣血癥、高鉀血癥、胃腸道癥狀、心衰等各系統(tǒng)癥狀,預(yù)后較差[1]。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，慢性腎衰竭發(fā)病率逐年上升，是全世界所面臨的重要公共衛(wèi)生課題，而我國透析患者的年增長率約為20%～30%[2]，故研究如何延緩慢性腎衰竭的進展速度，推遲進入透析的時間，不僅可提高患者生活質(zhì)量，而且可節(jié)省醫(yī)療支出。預(yù)防慢性腎功能衰竭進展的關(guān)鍵問題是積極治療原發(fā)病,消除誘發(fā)因素對于估計預(yù)后,制定治療方案等都有重要意義[3-4]。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為其屬“虛勞”“溺毒” “關(guān)格”等范疇，本病病位在腎，涉及肝脾等臟，病機屬本虛標(biāo)實，多以脾腎兩虛，腎元受損為本，濕濁瘀阻為標(biāo)，病程遷延，常出現(xiàn)多個臟腑受累，若不積極治療或治療不當(dāng)均可加快患者進入終末期腎臟病的進程。我科采用腎衰復(fù)元湯治療慢性腎衰竭脾腎虧虛、濕濁瘀阻型患者，療效較為滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年6月至2019年5月本院腎病門診及住院患者，共80例隨機分為兩組，每組40例，治療組患者男24例，女16例；年齡34～65歲，平均(49.34±3.71)歲；病程6個月至12年，平均(7.44±1.63)年。對照組患者男21例，女19例；年齡32～68歲，平均(48.8±2.71)歲；病程5個月至13年，平均(6.13±1.23)年。兩組患者以上各基本資料一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考九版《內(nèi)科學(xué)》[1]及王海燕主編《腎衰竭》[5]中的慢性腎衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《慢性腎衰竭的診斷、辨證分型及療效評定》[6]及《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》中慢性腎功能衰竭中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，入選證候脾腎氣虛證：神疲乏力、腰膝酸困、肢體浮腫、納差腹脹、畏寒喜暖，夜尿頻多，大便稀溏。舌:淡胖或淡暗。脈：細(xì)滑，沉遲。兼證證候：濕濁證，惡心嘔吐，口干口苦，納呆腹脹，便干尿少。舌苔黃膩厚或干，脈弦滑。符合慢性腎功能衰竭腎功能代償期、失代償期、腎衰竭期的診斷標(biāo)準(zhǔn)及其肺脾腎氣虛證候的辨證標(biāo)準(zhǔn)，可以兼夾水濕、瘀血、濕熱，熱毒等證。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合以上西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；②炎癥、代謝性酸中毒、高鉀血癥、高血壓等得到有效控制；③觀察者年齡18～70歲；④愿意接受本治療方案，并簽署知情同意書并被評估依從性可能較好的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①慢性腎衰竭進入尿毒癥期需要透析者；②急性腎功能衰竭者；③合并有其他臟器如心臟、腦、肝臟和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病者；④同時患有其他慢性疾病需要經(jīng)常服用其他中藥、中成藥等的患者；⑤妊娠或哺乳期婦女,患有精神類疾病不能配合患者，對本藥過敏者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：給予西醫(yī)綜合治療，如低鹽低脂低磷精低蛋白飲食，控制血壓、血糖、糾正水、電解質(zhì)紊亂等一般治療。合并高血壓者予口服降壓藥，合并糖尿病者給予胰島素治療，合并貧血者給予皮下注射促紅素糾正腎性貧血等。

1.2.2 治療組：在對照組的基礎(chǔ)上同時給予腎衰復(fù)元湯內(nèi)服，腎衰復(fù)元湯藥物組成：蠶砂、土茯苓各30 g，制首烏、女貞子、楮實子、鹿壽草、石菖蒲、白術(shù)各15 g，川牛膝、沙苑子、懷牛膝、澤瀉、雞內(nèi)金各10 g，草果、大黃、水蛭各6 g，沉香1 g。1劑/d，水煎2次取汁400 ml，分早晚2次服，3個月為1個療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 安全性指標(biāo)：治療前后分別檢查尿、大便常規(guī)，肝功、電解質(zhì)、心電圖，并記錄出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.3.2 療效性指標(biāo)：腎功能[血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)、血尿酸(UA)]、24 h尿蛋白定量(24 h-UTP)、血紅蛋白(HGB)、血漿白蛋白(ALB)，于治療前及治療后每1個月檢查記錄1次。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[7]顯效：癥狀減輕或消失，積分減少≥60%，內(nèi)生肌酐清除率增加或血肌酐降低≥20%。有效：癥狀減輕，積分減少≥30%，內(nèi)生肌酐清除率增加或血肌酐降低≥10%。 穩(wěn)定：臨床癥狀較前有所改善，積分減少<30%，肌酐清除率無減低，或增長<10%或者具備血肌酐無增長，或降低<10%具備其中一項即可。 無效：臨床癥狀無減輕或加重，內(nèi)生肌酐清除率降低或血肌酐增加。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 以上數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計數(shù)資料用[例(%)]表示，采用χ2檢驗進行組間比較；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組總有效率較對照組高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表 1。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較 治療組患者治療后患者尿素氮、肌酐、尿酸顯著低于治療前，組間比較顯著性低于對照組，治療組患者治療后肌酐清除率較前上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后腎功能變化比較

2.3 兩組治療前后相關(guān)臨床指標(biāo)比較 治療組治療后患者24 h尿蛋白定量較前下減少，組間比較顯著低于對照組，血紅蛋白及血漿白蛋白較治療前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后相關(guān)臨床指標(biāo)比較 (g/L)

3 討 論

慢性腎衰竭發(fā)病率逐年上升，是危害全球公共衛(wèi)生的主要課題之一，一旦進入尿毒期只能進行腎臟替代治療維持生存，無論是對個人及社會都產(chǎn)生巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，并嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，有國外數(shù)據(jù)顯示[8]，處于慢性腎臟病早期的患者有59.5%～74.2%無典型癥狀，而在慢性腎臟病早期進行干預(yù)治療可減少進入進入尿毒期的人群，提高患者生存質(zhì)量。慢性腎衰竭屬中醫(yī)“虛勞”“溺毒”“關(guān)格”等范疇，主要表現(xiàn)為頭昏、頭暈、神疲乏力、面色萎暗或面色黧黑、惡心、嘔吐、納呆、腹脹、夜尿頻多、水腫等。本病大多起病隱匿，病因復(fù)雜，病程遷延，主要責(zé)之虛、濕、毒、瘀導(dǎo)致腎的開闔不利，脾的運化失司，水聚為濕，濕化為濁，穢濁不得外泄，積留體內(nèi)，彌漫三焦，阻滯氣機，氣滯脈澀，瘀于腎絡(luò)而發(fā)為本病，國內(nèi)眾多醫(yī)家認(rèn)為本病發(fā)生的主要病機為脾腎虛衰、氣血虧虛為本，濕濁、瘀血、痰蘊等相兼加重本病的發(fā)展[9-11]，故針對此病機，我們采用平補腎元，化濕消瘀泄?jié)釣樵瓌t的治療方案。

本研究結(jié)果顯示，治療組患者經(jīng)治療后的臨床有效率更高；治療后治療組減少蛋白尿、改善貧血有明顯優(yōu)勢；治療組治療后神疲乏力、腰膝酸軟、肢體浮腫、納呆腹脹、畏寒喜暖、夜尿清長等癥狀中醫(yī)證候積分顯著低于對照組：治療組治療后降低尿素氮、肌酐與尿酸，與對照組相比有明顯優(yōu)勢，且能提高肌酐清除率。這說明腎衰復(fù)元湯與西醫(yī)綜合治療均能減輕患者的臨床癥狀，改善腎功能，延緩腎功能衰竭，但腎衰復(fù)元湯臨床療效更佳。

腎衰復(fù)元湯是我院曹廣順主任醫(yī)師經(jīng)驗方，該藥主要由制首烏、女貞子、楮實子、沙苑子、鹿壽草等17味中藥組成，具有補益肝腎、化濕泄?jié)?、消瘀通絡(luò)等功效。方中制首烏為君，其性不寒不燥，功能補肝腎、益精血、烏須發(fā)、強筋骨。女貞子氣味俱陰，入腎經(jīng)，除虛熱，為補肝腎精之要品；楮實子可補肝腎清肝，兼有利水之功；沙苑子功能溫補肝腎，固精縮尿，用于腎虛腰痛、小便余瀝；鹿壽草可補益肝腎，收斂止血；鹿壽草產(chǎn)于陜西勉縣，入肝腎二經(jīng)，具有祛風(fēng)濕、強筋骨、補腰腎、止血的功效。白術(shù)性溫，補氣、健脾、利濕，使生化之源充足；五者滋補精血、補益肝腎，共為臣藥。川牛膝補肝腎、逐瘀通經(jīng)、引血下行；懷牛膝補肝腎、強筋骨；生大黃通便導(dǎo)滯、瀉火涼血，有推陳致新之功效，且能制約全方之性勿過溫燥，引熱下行，從腸道而出,且牛膝、大黃有活血利水瀉濁之效，使水濕、穢濁之邪不能滯留體內(nèi)，邪去正安之效[12-13]。蠶砂、草果、石菖蒲辛香醒脾，燥濕運脾，水谷得化，精氣得散，濁邪下行；澤瀉味甘性寒，氣味俱厚，利水、滲濕、泄熱，引藥入腎；土茯苓味甘性平，利濕解毒，重用土茯苓解毒利濕，使邪有出路。王德軍等[14-15]研究發(fā)現(xiàn)土茯苓能改善腎性高血壓大鼠的血液循環(huán)，提高體內(nèi)對氧自由基和有害物質(zhì)的清除能力，能夠保護血管內(nèi)皮不受損傷，同時土茯苓能夠舒張?zhí)悄虿∧I病大鼠的血管，延緩糖尿病腎病的惡化與進展。生水蛭性平、味咸苦，有破血、通經(jīng)之功，其共為佐藥?，F(xiàn)代藥理發(fā)現(xiàn)，水蛭素能改善腎臟微循環(huán)，改善腎病綜合征高凝狀態(tài)[16]，重組水蛭素能減輕蛋白尿和低蛋白血癥，減輕腎小球硬化，改善腎功能，從而減輕腎臟損害[17]。雞內(nèi)金化食、消積、開胃；沉香降氣和中，助脾運，暖腎納氣，引藥入腎，是為佐藥；縱觀全方消補兼施，平補腎元，力專效宏，運脾開胃，破血消瘀相得益彰，共奏平補腎元，化濕泄?jié)?，消瘀通絡(luò)之效。慢性腎衰病因復(fù)雜，病情進展較快，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家大多認(rèn)為慢性腎衰中醫(yī)證型以脾腎兩虛為主，濕濁、瘀血為常見的標(biāo)證[18-20]，針對慢性腎衰病機特點，本方從平補腎元、利濕化濁、活血祛瘀角度出發(fā)治療，能夠延緩慢性腎衰病情進展，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，腎衰復(fù)元湯對脾腎虧虛、濕濁瘀阻型慢性腎衰竭患者有較好療效，能改善貧血，降低尿素氮及肌酐，延緩腎功能衰竭。