喻 敏，王慧敏

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸科，陜西 咸陽 712000)

胃脘痛又稱胃痛，是指以胃脘近心窩處疼痛為主癥的疾病，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急慢性胃炎、消化性潰瘍、功能性消化不良等，多伴有惡心嘔吐、胃脘嘈雜、噯氣吞酸、胸悶脅脹、大便不調(diào)等癥。該疾病病程長短不一，病情多變，纏綿難愈。西醫(yī)對此無特異性方法治療，采用止痛、促進(jìn)胃蠕動、緩解胃痙攣等治療[1]。而本病為中醫(yī)治療優(yōu)勢病種。胃脘痛在中醫(yī)學(xué)認(rèn)為是外邪犯胃、飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷，勞倦等致使胃氣阻滯，胃失和降，不通則痛；也有因脾胃虛弱，脈絡(luò)失養(yǎng)，不榮則痛，故本病病位在胃，和肝脾緊密相關(guān)。因肝主疏泄，肝氣失調(diào)則氣機(jī)不暢，升降無度，出入無節(jié)，故組織器官功能失調(diào)發(fā)生多種病變。因肝能調(diào)節(jié)情志，調(diào)和氣血，緩解長期胃脘痛帶來焦慮情緒，另外一方面能調(diào)暢氣機(jī)，疏肝利膽，有效調(diào)節(jié)膽汁排泄和胃酸分泌，促進(jìn)脾胃消化吸收，同時肝調(diào)達(dá)氣機(jī)能調(diào)節(jié)氣機(jī)升降和血液分配，調(diào)節(jié)脾胃氣血運(yùn)行。而脾胃均居中焦，以膜相連，一臟一腑，互為表里，脾主運(yùn)化，喜燥惡濕，以升為?。晃钢魇芗{，腐熟水谷，喜潤惡燥，以降為順。脾胃升降相因，陰陽燥濕相濟(jì)，水谷納運(yùn)相得[2]。從五行角度分析，肝胃是相克關(guān)系，肝以血為體，以氣為用，以暢為順，肝太過或不及時則脾胃升降失司，表現(xiàn)為腹痛腹脹、納呆、嘈雜、吞酸、惡心嘔吐、脅脹胸痞等癥。肝疏泄失常，肝脾不調(diào)，肝胃不和則運(yùn)化水濕功能失常，痰濕內(nèi)生、濕熱內(nèi)蘊(yùn)則痰瘀互結(jié)，中焦氣滯日盛則瘀血內(nèi)結(jié)，胃痛加劇，遷延不愈[3]。故在治療上宜舒肝和胃、調(diào)和肝胃。本次研究分析了陜西中醫(yī)藥大學(xué)周永學(xué)教授總結(jié)的舒肝和胃湯對肝胃不和型胃脘痛的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2018年2月至2019年2月陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院收治的胃脘痛患者110例作為觀察對象，雙盲隨機(jī)分成兩組，其中對照組54例，男30例，女24例；年齡23～67歲，平均(53.44±2.47)歲；病程2～34周，平均(6.14±0.78)周；HP陽性16例；SF-36量表57～79分，平均(68.23±5.12)分。研究組56例，其中男31例，女25例；年齡24～69歲，平均(53.47±2.46)歲；病程3～35周，平均(6.16±0.79)周；HP陽性18例；SF-36量表59～81分，平均(68.41±5.15)分。兩組患者在性別、年齡、病程、HP陽性數(shù)、SF-36量表上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]：參考 《西醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中關(guān)于慢性胃炎和中醫(yī)中關(guān)于肝胃不和型胃脘痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥為胃脘部脹痛，噯氣吞酸，呃逆，次癥為情志抑郁，善太息，脈弦，胃脘嘈雜，納呆，舌薄白。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；受試前4周未使用相關(guān)藥物；知情同意；用藥依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：消化道腫瘤；嚴(yán)重肝腎、心、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等原發(fā)疾病者；精神病患者；消化道手術(shù)史；中途退出者；酗酒或有其他不宜藥物試驗(yàn)者；消化道出血；妊娠或哺乳期婦女，或治療藥物過敏者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：予西醫(yī)治療，采用奧美拉唑腸溶膠囊(國藥準(zhǔn)字H20065588)20 mg口服，每日1次保護(hù)胃黏膜；硫酸鋁(國藥準(zhǔn)字H32024513)1 g，每日4次口服；若幽門螺桿菌陽性則標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法。疼痛難忍則予消旋山莨菪堿片(國藥準(zhǔn)字H19983091)5～10 mg口服，每日2次。

1.2.2 研究組：在以上基礎(chǔ)上加用舒肝和胃湯治療，藥物組成有柴胡、白芍、川芎各15 g，枳實(shí)、香附、陳皮、厚樸、姜半夏各10 g，海螵蛸30 g，浙貝母、白及、金鈴子、延胡索各12 g，甘草6 g。以上藥物水煎煮，取汁200 ml，每日早餐前口服。兩組均連續(xù)治療4周。另外隨癥加減，腹脹加萊菔子10 g；泛酸或吐清涎加烏賊骨、煅牡蠣各10 g；納差加神曲、麥芽各10 g；惡心、噯氣加佩蘭、竹茹、代赭石、旋覆花各10 g；大便不通加大黃5 g；失眠多夢加合歡皮、蓮子、夜交藤各10 g；積食加山楂、麥芽各10 g。

1.3 觀察指標(biāo) ①免疫功能[6]：抽取空腹靜脈血，使用免疫比濁法檢測兩組治療前、治療后免疫功能變化。試劑和儀器均由武漢博士德有限公司提供，檢測指標(biāo)包括免疫球蛋白A(IgA)、IgM、IgG、CD4+、CD8+。②炎癥因子[7]：抽取空腹靜脈血，采用ELISA法檢測兩組治療前、治療后血清胃蛋白酶原Ⅰ(PGⅠ)、PGⅡ、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、轉(zhuǎn)化生長因子β(TGF-β1)水平，試劑和儀器均由武漢博士德有限公司提供。③療效[8]：觀察兩組完成治療后療效情況，采用尼莫地平法評價，具體為(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。其中臨床痊愈：療程結(jié)束時，患者胃脘部脹痛，噯氣吞酸等癥狀消失，證候積分下降≥95%；顯效：療程結(jié)束時，患者胃脘部脹痛，噯氣吞酸等癥狀明顯改善，證候積分下降≥70%；有效：療程結(jié)束時，患者胃脘部脹痛，噯氣吞酸等癥狀有所好轉(zhuǎn)，證候積分下降≥30%；無效：療程結(jié)束時，患者胃脘部脹痛，噯氣吞酸等癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，證候積分下降低于30%。④證候積分[8]：分析兩組治療前、治療后的證候積分。證候包括脘腹脹痛、脅肋脹痛、噯氣呃逆、情志抑郁、善太息、胃脘嘈雜，每項(xiàng)分值0～6分，隨著分?jǐn)?shù)增加，癥狀越重。⑤胃腸功能[9]：抽取空腹靜脈血，放射免疫測定法檢測兩組治療前、治療后血漿胃泌素(GAS)、胃動素(MTL)、生長抑素(SS)、血管活性腸肽(VIP)水平。試劑和儀器均由解放軍總免疫研究所提供，包括低速冷凍離心機(jī)、放射免疫計(jì)數(shù)儀等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后免疫功能比較 見表1。與治療前比較，兩組治療后IgA、IgM、IgG、CD4+均顯著升高(P<0.05)，CD8+顯著下降(P<0.05)，且研究組IgA、IgM、IgG、CD4+、CD8+水平均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。

表1 兩組患者治療前后免疫功能比較

2.2 兩組患者治療前后炎癥因子比較 見表2。與治療前比較，兩組治療后PGⅠ均顯著升高(P<0.05)，PGⅡ、IL-6、TNF-α、TGF-β1均顯著下降(P<0.05)。且研究組PGⅠ、PGⅡ、IL-6、TNF-α、TGF-β1水平均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后炎癥因子比較

2.3 兩組療效比較 見表3。研究組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。

表3 兩組療效比較[例(%)]

2.4 兩組患者治療前后證候積分比較 見表4。兩組治療后脘腹脹痛、脅肋脹痛、噯氣呃逆、情志抑郁、善太息、胃脘嘈雜積分較治療前顯著下降(P<0.05)，且研究組脘腹脹痛、脅肋脹痛、噯氣呃逆、情志抑郁、善太息、胃脘嘈雜積分均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后證候積分比較(分)

2.5 兩組患者治療前后胃腸功能比較 見表5。與治療前相比，兩組治療后GAS、MTL、SS較治療前均顯著升高(P<0.05)，VIP均顯著下降(P<0.05)，且研究組GAS、MTL、SS、VIP均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。

表5 兩組患者治療前后胃腸功能比較(pg/ml)

3 討 論

肝屬木，主疏泄，性喜調(diào)達(dá)，可調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)升降，肝氣郁結(jié)，木不疏土，氣機(jī)阻滯則胃失和降。肝疏泄太過橫逆犯胃，亦使胃氣阻滯，不通則痛，則出現(xiàn)胃脘脹痛、連及脅部，胸悶喜嘆息，情志不遂等，吞酸噯氣等。雖然肝胃是主要責(zé)任臟器，但和脾臟也有關(guān)[10]。脾主運(yùn)化，胃主受納腐熟水谷，脾主升，胃主降，脾胃升降相因，為氣機(jī)升降之樞紐。胃濕太過則濕阻困脾，胃氣不降則脾氣不升。故在治療上宜以調(diào)暢肝氣為首，用藥宜疏肝理氣，但疏肝藥物多辛散香燥，破氣耗氣，傷肝血和胃津。酌加酸甘化陰之品能柔肝止痛。故加入健脾燥濕和胃之品[11]。

在本方藥物組成由柴胡疏肝散、金鈴子散、烏貝散化裁加減而來，柴胡疏肝散是疏肝理氣代表方劑，具有疏肝解郁、行氣止痛。烏貝散能制酸止痛、收斂止血，對肝胃不和的胃脘疼痛、泛吐酸水、嘈雜療效顯著。金鈴子散主治肝郁化火等諸痛證，具有疏肝泄熱、活血止痛。全方有疏肝和胃、理氣止痛功效。在方藥組成上，以柴胡、白芍、川芎為君藥，其中柴胡味苦，性寒，歸肝膽經(jīng)，具有透表泄熱、疏肝解郁、升舉陽氣功效；白芍歸肝脾經(jīng)，具有養(yǎng)血柔肝、緩急止痛、斂陰止汗功效[12]；川芎活血化瘀、行氣開郁、祛風(fēng)止痛，故君藥能斂散合用，氣血同調(diào)，且柴胡升清，促使脾氣健運(yùn)。以枳實(shí)、香附、陳皮、厚樸、姜半夏、金鈴子、延胡索為臣藥。枳實(shí)行氣散結(jié)、調(diào)節(jié)脾氣，降肝氣，和柴胡合用能肝脾并調(diào)，升降互用，調(diào)暢氣機(jī)。香附為氣中血藥，能疏肝解郁，通肝經(jīng)氣血；厚樸、姜半夏燥濕行氣消積，降逆止嘔[13]。陳皮理氣和胃、燥濕健脾；金鈴子、延胡索能疏肝邪熱、活血止痛。以海螵蛸、浙貝母、白及、甘草為佐使藥。其中海螵蛸能制酸止血，浙貝母清熱化痰、開郁散結(jié)。白及性微寒，歸肝胃經(jīng)，能消腫生肌、斂瘡止血。甘草調(diào)和諸藥。白芍和甘草合用酸甘化陰，柔肝緩急止痛，助肝用，防止柴胡劫肝陰。柴胡和枳實(shí)配伍能肝脾并調(diào)，升降互用，調(diào)暢氣機(jī)[14]。從現(xiàn)代藥理學(xué)上看，疏肝和胃湯具有以下藥理學(xué)作用[15-16]：①根治幽門螺桿菌，方中白芍、枳實(shí)、厚樸、延胡索等對HP有抑制或殺滅作用，能促使炎癥恢復(fù)，防止病情復(fù)發(fā)。②抑制胃酸分泌，保護(hù)胃黏膜，因胃酸過多會引起消化道潰瘍，而抑制胃酸分泌能保護(hù)胃黏膜。半夏、海螵蛸、浙貝母等能很好抑制胃酸分泌，降低胃蛋白酶活性，保護(hù)胃黏膜，促進(jìn)潰瘍愈合。③促進(jìn)胃腸蠕動，胃脘痛存在胃脹、納差等不適癥狀，而香附、陳皮等藥物能促進(jìn)胃腸蠕動，能消除消化道積氣，通暢胃腸道。④抑制炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，柴胡、川芎等藥物有促進(jìn)免疫功能作用，抑制非特異性炎癥。

GAS能促進(jìn)胃酸分泌和刺激胃竇部胃黏膜生長，其水平減低能夠?qū)е挛葛つぜ?xì)胞增殖異常以及胃酸水平增高，使機(jī)體消化功能減退，進(jìn)而導(dǎo)致胃脘痛的發(fā)生。肝胃不和型胃脘痛因腎上腺能神經(jīng)受到抑制，膽堿能神經(jīng)亢進(jìn)，引起情志異常，同時胃酸分泌過多反饋性抑制GAS分泌[17]。報(bào)道[18]稱，肝胃不和型胃脘痛患者可由于神經(jīng)遞質(zhì)水平異常，導(dǎo)致MLT水平減低，進(jìn)而引起胃腸動力障礙。SS能抑制內(nèi)分泌激素和神經(jīng)分泌因子釋放，抑制胰腺分泌，能抑制GAS促胃酸過度分泌。VIP是重要抑制性神經(jīng)肽，對胃腸道作用為松弛胃腸道平滑肌和食管LES平滑肌，擴(kuò)張胃腸道血管，促進(jìn)腸黏膜屏障形成和修復(fù)[19]。結(jié)果顯示，治療后VIP顯著下降，余GAS、MTL、SS均顯著升高，這說明疏肝和胃湯能抑制胃酸分泌，能調(diào)節(jié)促進(jìn)胃腸蠕動，故改善脹痛、善太息等臨床癥狀。

TNF-α能促進(jìn)T淋巴細(xì)胞增殖分化，增強(qiáng)免疫功能；IL-6能促進(jìn)B細(xì)胞增殖分化，誘導(dǎo)免疫增殖分化，能發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用；TGF-β能抑制T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞增殖[20]。免疫球蛋白是體液免疫重要蛋白。機(jī)體受到損傷后會釋放大量細(xì)胞因子，影響B(tài)細(xì)胞增殖分化，從而影響免疫功能。PGⅠ由胃底和主細(xì)胞和頸黏液細(xì)胞分泌，PGⅡ由賁門腺、幽門腺等分泌合成，兩者能反映胃黏膜病變嚴(yán)重程度[22]。結(jié)果顯示，經(jīng)治療后TNF-α、IL-6、TGF-β、PGⅡ、CD8+完成治療后均顯著下降，PGⅠ和免疫球蛋白、CD細(xì)胞均顯著升高，這說明疏肝和胃湯能抑制炎癥反應(yīng)，能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，從而促進(jìn)癥狀改善，增加療效。