關(guān)寧寧，韓 梅

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長(zhǎng)春 130021）

耳鳴是指無(wú)外界聲源時(shí)卻感知有聲音的現(xiàn)象，耳鳴患者約占耳鼻喉科門(mén)診患者量的7.5%[1]。耳鳴病程和音調(diào)各不相同，有的間斷存在，有的呈持續(xù)性。一部分患者對(duì)耳鳴不在意，多見(jiàn)于耳鳴聲音較小，或者白天聽(tīng)不見(jiàn)，或者不影響睡眠者。對(duì)于白天能聽(tīng)到明顯聲音，無(wú)法集中精力工作或者無(wú)法入睡的患者，常伴有心理的不適癥狀，如失眠、焦慮、煩躁、憂慮等，對(duì)生活影響較大。這些負(fù)面情緒和耳鳴的出現(xiàn)也互為因果，相互影響。耳鳴患者易獲得抑郁焦慮情緒，而焦慮抑郁人群的耳鳴發(fā)病率較高[2]。肝氣郁結(jié)證的耳鳴患者在臨床中常見(jiàn)。針刺治療耳鳴研究頗多，患者的認(rèn)可度也相對(duì)較高。但單純針刺治療，對(duì)患者情緒的干預(yù)度低，對(duì)患者情緒方面的改善不明顯。本次研究中治療組除了應(yīng)用針刺治療以外，還將結(jié)合心理干預(yù)和聲治療的方法進(jìn)行綜合治療。心理干預(yù)主要為談話疏導(dǎo)，主要提高患者對(duì)該疾病的認(rèn)知，包括介紹耳鳴的流行病學(xué)情況，發(fā)病機(jī)制的簡(jiǎn)單分析，對(duì)生活影響程度的控制以及生活調(diào)護(hù)方面的內(nèi)容。從而緩解患者對(duì)該疾病的恐懼和焦慮。在心理疏導(dǎo)的同時(shí)，配合聲治療。聲治療方法主要包含：掩蔽療法、習(xí)服療法以及音樂(lè)療法。部分歐美國(guó)家指南中提到音樂(lè)治療可替代掩蔽治療，并將音樂(lè)治療列入指南當(dāng)中[3]。研究[4]表明，音樂(lè)可以通過(guò)人的聽(tīng)覺(jué)作用于人的大腦邊緣系統(tǒng)及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)，使人體的內(nèi)臟活動(dòng)及情緒與行為有良好的協(xié)調(diào)作用。在樂(lè)曲選擇上，我們按照五音與五臟的對(duì)應(yīng)關(guān)系進(jìn)行辨證施樂(lè)。如角調(diào)式音樂(lè)，曲調(diào)親切爽朗，具有“木”之特性，可入肝[5]。容易情緒激動(dòng)，或者容易情緒消沉、抑郁焦慮的人，多去聽(tīng)角調(diào)的音樂(lè)，角調(diào)音樂(lè)與肝臟相應(yīng)，可順應(yīng)木氣而舒展，能促進(jìn)氣機(jī)調(diào)達(dá)，疏肝解郁。其曲調(diào)爽朗動(dòng)聽(tīng)，旋律生機(jī)盎然[6]，有助于改善患者焦慮情緒，重拾信心。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月－2019年10月在長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)耳鼻喉科就診的60例原發(fā)性耳鳴患者，均辨證為肝氣郁結(jié)證，隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，各30例。治療組，男12例，女18例，年齡19～66歲，平均年齡（44.3±13.8）歲。對(duì)照組，男14例，女16例，年齡20～65歲，平均年齡（42.6±13.3）歲。病程最短者1個(gè)星期，病程最長(zhǎng)者3年。2組性別、年齡等比較，差異不顯著（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照熊大經(jīng)、劉蓬主編的“十二五”規(guī)劃教材《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》：肝氣郁結(jié)證，患者耳鳴的起病或加重與情志抑郁或惱怒有關(guān)，夜寐不寧，可伴有心煩、焦慮，甚至抑郁，口苦咽干，舌質(zhì)紅，苔白或黃，脈弦。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，原發(fā)性耳鳴-伴或不伴感音神經(jīng)性聾的特發(fā)性耳鳴，參照2014年美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)（AAOHNSF）撰寫(xiě)的《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)雜志》2014年10出版和發(fā)行。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）原發(fā)性耳鳴患者（符合《耳鳴臨床應(yīng)用指南》中定義）；2）年齡19～65歲，病程1個(gè)星期～3年，性別不限；3）患者或家屬知情同意并簽字，自愿配合完成調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）經(jīng)檢查屬于繼發(fā)性耳鳴，或辨證不是肝氣郁結(jié)證者；2）屬于客觀性耳鳴患者；3）聽(tīng)力損失≥71 dB。4）耳鳴時(shí)間超過(guò)3年；5）患有糖尿病、高血壓病及心腦血管病變等全身性疾病者，或精神性疾?。?）不能配合治療方案者[7]。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.4 方法

將患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組。治療組采用針刺治療+心理干預(yù)+聲治療，對(duì)照組采用針刺治療。治療組在首次治療前先進(jìn)行心理干預(yù)，在洽談室與患者溝通病情，介紹耳鳴的發(fā)病率、疾病特點(diǎn)、治療手段、影響因素等，了解患者對(duì)疾病及生活中苦惱的問(wèn)題，給予相應(yīng)的解釋及安慰。然后患者前往治療床，仰臥位，佩戴FIIL Diva Pro智能無(wú)線降噪耳機(jī)，調(diào)到適當(dāng)音量，以剛好掩蔽住耳鳴聲為佳，閉目放松，調(diào)整呼吸，聆聽(tīng)無(wú)損音質(zhì)角調(diào)音樂(lè)，曲目選擇《春風(fēng)得意》《江南絲竹樂(lè)》《江南好》《列子御風(fēng)》《莊周夢(mèng)蝶》等。每次30 min，每日1次。針刺治療，主穴：聽(tīng)宮、聽(tīng)會(huì)、翳風(fēng)；配穴：中渚、太沖、合谷、四神聰、百會(huì)。用1寸毫針直刺0.8寸，酌情予以提插捻轉(zhuǎn)，行補(bǔ)瀉手法。得氣后留針30 min，起針后用干棉球按壓，防止出血。每日1次。上述治療2周為1個(gè)療程，共計(jì)1個(gè)療程。對(duì)照組僅采用上述針刺治療，選穴、手法、療程均相同。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

分別在治療開(kāi)始前和治療結(jié)束時(shí)對(duì)2組相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)估。1）《耳鳴嚴(yán)重程度評(píng)估與療效評(píng)定參考標(biāo)準(zhǔn)》[8]：該分級(jí)直觀簡(jiǎn)便，共分為6級(jí)，按照耳鳴響度的逐漸遞增分級(jí)，直至達(dá)到一定程度后對(duì)生活、工作的影響，以及出現(xiàn)的心理問(wèn)題，級(jí)別越高癥狀越嚴(yán)重。痊愈，耳鳴消失，且伴隨癥狀消失；顯效，耳鳴程度降低≥2個(gè)級(jí)別；有效，耳鳴程度降低1個(gè)級(jí)別；無(wú)效，耳鳴程度無(wú)改善。臨床總有效率=（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。2）耳鳴殘疾評(píng)估量表（THI）：共25個(gè)問(wèn)題，根據(jù)選項(xiàng)計(jì)算分值，“是”（4分）、“有時(shí)”（2分）、“無(wú)”（0分），總分1～100分，根據(jù)總分?jǐn)?shù)將耳鳴分為5級(jí)，1～16分為1級(jí)（輕微）；18～36分為2級(jí)（輕度）；38～56分為3級(jí)；58～76分為4級(jí)（重度）；78～100分為5級(jí)（災(zāi)難性）。主要側(cè)重耳鳴對(duì)生活、學(xué)習(xí)、工作、心理方面的影響，分?jǐn)?shù)越高則影響越大，影響的范圍越廣。3）焦慮量表（SAS 量表）： 用于評(píng)估患者治療前的焦慮輕重程度和治療后焦慮的改善程度，該表按照每種狀態(tài)存在的時(shí)間長(zhǎng)短分為4級(jí)，共20道題，累計(jì)得分，總分乘以1.25取整數(shù)，即得標(biāo)準(zhǔn)分。低于50分者為正常；50～60分者為輕度焦慮；61～70分者為中度焦慮，70分以上者為重度焦慮。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，耳鳴分級(jí)行非參數(shù)法秩和檢驗(yàn)，臨床總有效率行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)，設(shè)置校驗(yàn)水平α=0.05，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

由圖6可知，當(dāng)傳輸距離為1 km時(shí)，隨著能見(jiàn)度的增加，三種輻射波在平流霧和輻射霧中的透過(guò)率均逐漸增加，且在相同的輻射波和能見(jiàn)度下，平流霧的衰減均大于輻射霧的衰減.相同能見(jiàn)度下三種輻射波衰減程度由小到大排序，在平流霧中依次是10.6 μm、1.064 μm和3.8 μm，在輻射霧中依次是10.6 μm、3.8 μm和1.064 μm.

2 結(jié)果

2.1 2組治療后耳鳴分級(jí)比較

治療后，治療組的耳鳴級(jí)別明顯降低，顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組治療后耳鳴分級(jí)比較（n=30） 例

2.2 2組臨床療效結(jié)果比較

見(jiàn)表2。

表2 2組臨床療效結(jié)果比較（n=30） 例

2.3 2組治療前后TDS評(píng)分比較

見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后THI評(píng)分比較（±s，n=30） 分

表3 2組治療前后THI評(píng)分比較（±s，n=30） 分

注：與治療前比較，# P＜ 0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別 治療前 治療后治療組 45.36±21.67 27.34±16.28#△對(duì)照組 48.34±16.27 46.74±13.46

2.4 2組治療前后SAS評(píng)分比較

見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后SAS評(píng)分比較（±s，n=30） 分

表4 2組治療前后SAS評(píng)分比較（±s，n=30） 分

注：與治療前比較，# P＜ 0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別 治療前 治療后治療組 47.48±10.36 33.27±9.47#△對(duì)照組 49.76±11.32 45.28±8.48

3 討論

耳鳴是患者耳內(nèi)或顱內(nèi)出現(xiàn)的一種自我聲音感覺(jué)，多指在沒(méi)有任何外部聲源的刺激下，自覺(jué)耳內(nèi)出現(xiàn)異常的響聲，如有嗡嗡聲、刮風(fēng)聲、流水聲等單一或多種混合的響聲，是患者的主觀感受[9]。引起耳鳴的原因很多，大部分耳鳴的病因無(wú)法確定，對(duì)因治療只適合部分病因明確的耳鳴[10]。耳鳴具有較強(qiáng)的主觀性，其治療效果多不理想，所以在改善耳鳴方面多集中于改善耳鳴對(duì)患者生活的影響。耳鳴患者中有48%～60%存在抑郁，抑郁和焦慮的程度與耳鳴嚴(yán)重程度相關(guān), 耳鳴越嚴(yán)重則負(fù)面情緒越嚴(yán)重，醫(yī)師在醫(yī)療過(guò)程中對(duì)患者的焦慮抑郁等負(fù)性心理應(yīng)予重視[11]。有研究發(fā)現(xiàn)耳鳴與不良情緒之間的關(guān)系主要表現(xiàn)為中樞和自主神經(jīng)系統(tǒng)方面的關(guān)系。當(dāng)患者出現(xiàn)耳鳴時(shí)，會(huì)認(rèn)為是危險(xiǎn)疾病的信號(hào)，會(huì)高度警覺(jué)并急于尋找治療方案，產(chǎn)生緊張、焦躁感覺(jué)，甚至產(chǎn)生恐慌，對(duì)耳鳴的負(fù)面情緒增加[12]。

《內(nèi)經(jīng)》明確記載了耳鳴，并從中醫(yī)角度闡述了耳鳴的病機(jī)，此后歷代古籍均對(duì)耳鳴有所記載。中醫(yī)認(rèn)為耳鳴的發(fā)生和五臟六腑皆有關(guān)系，與肝脾腎關(guān)系密切。中醫(yī)理論認(rèn)為肝臟喜條達(dá)惡抑郁，肝與耳的生理功能密切聯(lián)系，情志長(zhǎng)期不舒，可導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，失于疏泄，氣機(jī)阻滯，升降失調(diào)，郁久化火，郁火循經(jīng)上擾清竅，則病發(fā)耳鳴。故肝氣郁結(jié)證是耳鳴的一個(gè)常見(jiàn)證型。劉大新[13]認(rèn)為現(xiàn)代耳鳴患者“肝郁”居多，并從“肝郁”論治耳鳴在臨床上收到良好療效。

本次研究不僅比較耳鳴的改善情況，更關(guān)注其伴隨的心理情緒問(wèn)題。我們通過(guò)與患者一起探討對(duì)耳鳴的認(rèn)知和理解，影響患者對(duì)耳鳴的思考、感受和反應(yīng)，對(duì)患者表達(dá)的擔(dān)憂和恐懼具有同理心[16]。對(duì)患者的疑問(wèn)進(jìn)行耐心答疑解惑，發(fā)現(xiàn)負(fù)面情緒及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)，鼓勵(lì)患者保持放松愉快的心情進(jìn)行治療，促使其不良的心理狀況得到改善，消除消極負(fù)面情緒，充滿信心地進(jìn)行治療。有效的心理干預(yù)有助于提升患者康復(fù)信念，并針對(duì)性改善患者心理障礙[17]。

耳鳴的聲治療范圍較廣，本次選擇的五行音樂(lè)療法屬于聲治療中音樂(lè)治療范疇，但又與現(xiàn)代的音樂(lè)療法有所區(qū)別，是運(yùn)用了中醫(yī)辨證施治的個(gè)體化樂(lè)曲調(diào)治[18]。早在《靈樞·五音五味》篇中詳細(xì)地記載了宮、商、角、徵、羽5種不同的音調(diào)治療五臟疾病的內(nèi)容。五音通過(guò)與五臟間的呼應(yīng)、共鳴，使不同調(diào)式的音樂(lè)對(duì)人體的五臟起到糾正、調(diào)節(jié)作用。角調(diào)音樂(lè)對(duì)應(yīng)的是肝臟，其音樂(lè)充滿生機(jī)，欣欣向榮，使人愉悅而充滿希望，故肝氣郁結(jié)證的患者首選角調(diào)音樂(lè)來(lái)調(diào)理瘀滯的氣機(jī)。它既能起到掩蔽耳鳴的作用，又能起到心理疏導(dǎo)、振奮情緒的功效。

經(jīng)過(guò)上述綜合治療，治療組療程結(jié)束后耳鳴嚴(yán)重程度分級(jí)顯著低于對(duì)照組；綜合治療耳鳴臨床總有效率明顯高于對(duì)照組；治療組的THI評(píng)分在治療后明顯降低，說(shuō)明治療組耳鳴改善程度較對(duì)照組更明顯；治療后，治療組SAS評(píng)分明顯降低，表明綜合治療耳鳴對(duì)焦慮情緒的改善優(yōu)于單純針刺治療。通過(guò)上述數(shù)據(jù)比較可以看出，肝氣郁結(jié)證耳鳴患者在治療中加入心理干預(yù)和聲治療后，減輕了耳鳴癥狀，有效改善患者焦慮的負(fù)面情緒。該方法簡(jiǎn)便易操作，患者配合度佳，有利于臨床推廣。

研究中還有一些有待優(yōu)化的地方。其一，病例數(shù)量偏少，應(yīng)當(dāng)爭(zhēng)取進(jìn)行多中心、大樣本的規(guī)范化研究，堅(jiān)持長(zhǎng)期跟蹤隨訪。其二，耳鳴的患者往往睡眠欠佳，研究中未單獨(dú)填寫(xiě)睡眠方面量表，未得出睡眠改善的數(shù)據(jù)。其三，本次研究主要針對(duì)肝氣郁結(jié)證，研究中未對(duì)中醫(yī)方面證候，如口苦、咽干、舌脈的變化進(jìn)行比較。

長(zhǎng)久以來(lái)，對(duì)耳鳴的治療研究從未減少過(guò)，通過(guò)本次對(duì)60名肝氣郁結(jié)證患者耳鳴治療的研究，初步了解到單一的治療方法往往難以取得令人滿意的療效，重視與患者的溝通，聆聽(tīng)患者的訴求，撫平他們焦躁的心情，往往能收到意外的效果。