方霜霜，潘雨煙，2，獨(dú)思靜，楊 洋，魏 瑋*

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院脾胃病科，北京 100102；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029）

難治性胃食管反流?。╮efractory gastroesophageal reflux disease，RGERD）與胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）有相似的癥狀，可見(jiàn)上腹部或胸骨后燒灼感，但使用雙倍劑量的質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）治療至少8周仍無(wú)效[1]。據(jù)報(bào)道，在發(fā)達(dá)國(guó)家中約20%成年人被GERD困擾[2]，其中高達(dá)40%為RGERD[3]。因RGERD往往與酸反流無(wú)直接關(guān)系或是發(fā)病個(gè)體對(duì)PPI應(yīng)答不佳，常規(guī)治療效果欠佳，具有機(jī)制復(fù)雜，難以明確診斷，治療困難的特點(diǎn)。我國(guó)RGERD發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[4]，中西醫(yī)結(jié)合治療RGERD具有必要性和一定的優(yōu)勢(shì)。

中醫(yī)無(wú)RGERD的病名，依據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于“吐酸”“嘈雜”的范疇，如《素問(wèn)·至真要大論》：“少陽(yáng)之勝，熱客于胃……嘔酸善饑?！薄毒霸廊珪?shū)·嘈雜》：“嘈雜一證……似饑非饑，似辣非辣，似痛非痛，而胸膈懊憹，莫可名狀?！敝嗅t(yī)治療RGERD以整體觀和辨證論治為基礎(chǔ)，有同病異治，異病同治的特點(diǎn)，應(yīng)用于不同病因?qū)е碌腞GERD均有療效。魏瑋教授躬耕于中西醫(yī)結(jié)合防治脾胃病30余年，對(duì)治療RGERD有獨(dú)到的見(jiàn)解，應(yīng)用“郁、虛、滯、瘀”四因致病學(xué)說(shuō)認(rèn)識(shí)和治療RGERD，在臨床中常有良效，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 難治性胃食管反流病病機(jī)

RGERD病位在胃與食管，與肝脾關(guān)系密切，病程長(zhǎng)，病情反復(fù)不易控制。RGERD初起多為氣病，情志不調(diào)，肝失疏泄，橫沖犯胃，氣逆上沖；虛者多由調(diào)攝失宜，脾胃受損，升降失司；實(shí)者多見(jiàn)于暴飲暴食、久坐久臥、嗜食肥甘，而出現(xiàn)中焦阻滯，胃內(nèi)容物上沖食管；久病則血傷入絡(luò)，絡(luò)脈瘀阻，胃食管功能失調(diào)，發(fā)為吐酸。上述病機(jī)變化可凝練為“郁”“虛”“滯”“瘀”四字。

1.1 郁

郁，即肝郁氣滯的表現(xiàn)，亦即情志抑郁，是RGERD的基本病機(jī)。部分RGERD患者抑酸劑治療無(wú)效的根源為食管內(nèi)臟高敏感性，即在心理因素和神經(jīng)系統(tǒng)的作用下出現(xiàn)內(nèi)臟高度警覺(jué)[5]。研究顯示，在急性應(yīng)激情況下，即使客觀改善食管酸暴露，患者仍自覺(jué)癥狀加重[6]。并且情志狀態(tài)有驅(qū)動(dòng)胃灼熱感和反流超敏反應(yīng)發(fā)生的可能[7]。因此，心理情志可直接影響RGERD的發(fā)病和治療。同時(shí)，郁也是RGERD的基本病機(jī)，如《壽世保元·吞酸》：“夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，則肝木自盛，故為酸也?！彼崤c肝同屬五行之木，木曰曲直，有調(diào)達(dá)舒暢之性，情志抑郁，肝氣不舒，則最易橫逆乘胃犯脾，升降失司，酸水泛溢，正所謂“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾”。

1.2 虛

虛，即正氣虧虛，生理機(jī)能低下或減退，是RGERD發(fā)病之基礎(chǔ)。脾胃為后天之本，氣血生化之源，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，脾胃功能低下則精微化生乏源，水液代謝失常，痰濕內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，升降平衡失司，濁陰上犯，而有吐酸。如《玉楸藥解》：“清升濁降，全賴(lài)中氣，中氣非旺，則樞軸不轉(zhuǎn)，脾陷胃逆?！敝袣馓澨撌菍?dǎo)致胃氣不降之基本病機(jī)。現(xiàn)代研究也提示，RGERD患者存在胃腸功能減退，胃排空延遲[8]。Mirbagheri S A[9]的研究發(fā)現(xiàn)，在胃輕癱癥狀改善的患者中，有88%同時(shí)報(bào)告了反酸燒心癥狀減輕。

1.3 滯

滯，即氣機(jī)紊亂，中焦穩(wěn)態(tài)失衡，是RGERD癥狀反復(fù)的關(guān)鍵。餐后，在胃與食管交界處可存在一個(gè)高酸性區(qū)域稱(chēng)為酸袋，該區(qū)域不與食物混合而沒(méi)有緩沖作用。酸袋遷移至食管處導(dǎo)致反復(fù)難治的反流癥狀[10]。此外，弱酸反流[11]（即食管PH下降至少1，但不超過(guò)4）和十二指腸胃食管反流[12]均是氣機(jī)紊亂，內(nèi)容物離開(kāi)本位，阻滯于病位食管，導(dǎo)致RGERD的發(fā)生和反復(fù)?！夺t(yī)學(xué)傳心錄·咽酸盡為乎食停篇》：“咽酸者，吐酸者，俱是脾虛不能運(yùn)化飲食，郁積已久。”在脾胃虛弱的基礎(chǔ)上，飲食不化，阻滯中焦，升降失司是RGERD的基本病機(jī)。中醫(yī)素有六腑以通為用之理論，《素問(wèn)·五臟別論》：“水谷入口，則胃實(shí)而腸虛，食下，則腸實(shí)而胃虛?！蓖ǜ箤?dǎo)滯是RGERD的基本治法之一。

1.4 瘀

瘀，即氣血不和，血積不行，脈絡(luò)瘀阻，是RGERD難治的標(biāo)志和重要病機(jī)。《傷寒論·辨脈法》：“中焦不治，胃氣上沖，脾氣不轉(zhuǎn)，胃中為濁，榮衛(wèi)不通，血凝不流?！别龆嘁?jiàn)于噯腐吞酸，久病不愈，氣血搏結(jié)，凝滯不暢。出現(xiàn)痛處固定，吞咽困難，舌質(zhì)暗紅，脈細(xì)澀等瘀血阻絡(luò)之表現(xiàn)提示病情頑固，治療困難。對(duì)RGERD的證候分析顯示，約13.8%的患者為瘀血阻絡(luò)證[13]，可見(jiàn)血瘀亦是RGERD的重要病理因素。部分合并巴雷特食管炎、嗜酸性食管炎甚至食管癌的RGERD在中醫(yī)可歸屬于癥瘕積聚的范疇，與瘀血阻絡(luò)病理機(jī)制相契合。

2 特色辨治經(jīng)驗(yàn)

RGERD亦稱(chēng)為質(zhì)子泵抑制劑-難治性胃食管反流病[8]，因患者對(duì)GERD最核心的藥物PPI應(yīng)答不佳，成為臨床一大難題。魏瑋在臨床治療該病，強(qiáng)調(diào)醫(yī)患聯(lián)手、中西聯(lián)合、防治并重。提高依從性是治愈RGERD的基礎(chǔ)，心理、生活調(diào)攝應(yīng)先于藥物干預(yù)，針?biāo)幉⒂每勺嘧畲蟑熜А?/p>

2.1 重視健康宣教 提高依從性

RGERD的潛在原因很多，在進(jìn)行干預(yù)之前，應(yīng)首先評(píng)估依從性。研究顯示，在GERD人群中，僅有55%能夠規(guī)律遵囑服藥4周[14]，僅有8%能夠在就餐前30～60 min服藥[15]。在醫(yī)生層面，高達(dá)36%的醫(yī)生未能對(duì)患者進(jìn)行正確指導(dǎo)[16]。亦是RGERD易于復(fù)發(fā)和療效欠佳的重要原因。《素問(wèn)·五臟別論》：“病不許治者，病必不治，治之無(wú)功矣。”患者不能進(jìn)行配合的治療，效果往往不佳，就如中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“治神”為先。在臨床實(shí)踐中，與RGERD患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系十分困難，要求醫(yī)者有足夠的耐心，告知患者必要的發(fā)病原因、治療方案、預(yù)后等信息，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心，并仔細(xì)說(shuō)明服藥方法，提高依從性和療效。

2.2 適度心理干預(yù) 強(qiáng)調(diào)生活調(diào)攝

RGERD屬于生活方式疾病，與飲食、起居、心理情志密切相關(guān)。肥胖是RGERD的重要危險(xiǎn)因素，減輕體質(zhì)量可有效減輕癥狀，研究顯示，肥胖導(dǎo)致的腹內(nèi)壓增高可引起反流癥狀，并且脂肪組織本身會(huì)產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，通過(guò)反流機(jī)制外的途徑直接導(dǎo)致食管黏膜損害，使其更容易發(fā)生RGERD[17]。所以，減輕體質(zhì)量可通過(guò)多種途徑減輕癥狀。此外，抬高床頭，睡前3小時(shí)避免進(jìn)食，平素避免甜食、咖啡因、辛辣刺激食物、吸煙等均可一定程度緩解癥狀。在心理干預(yù)方面，RGERD患者長(zhǎng)期受癥狀困擾，需要醫(yī)者幫助建立積極樂(lè)觀的心態(tài)，及時(shí)疏導(dǎo)不良情緒，保持心情舒暢。部分患者經(jīng)過(guò)心理干預(yù)與生活調(diào)攝，可避免使用藥物。

2.3 中醫(yī)藥干預(yù)

目前，在PPI治療失敗之后，優(yōu)化方案的選擇是臨床治療RGERD的重點(diǎn)和難點(diǎn)。更換PPI的種類(lèi)，或調(diào)整給藥時(shí)間、劑量、頻次是臨床僅有的方法。除此之外，加用或是轉(zhuǎn)換為H2受體拮抗劑、海藻鹽、促胃動(dòng)力藥、精神類(lèi)藥物等，療效還需更多的臨床驗(yàn)證[18]。中醫(yī)藥以針?biāo)幉⒂脼槭侄危直嬗?、虛、滯、瘀之基本病機(jī)，分別從解郁調(diào)神、健脾補(bǔ)虛、通腑導(dǎo)滯、化瘀通絡(luò)以制酸止痛。

2.3.1 解郁調(diào)神 RGERD初起多為氣病，如《醫(yī)方論·越鞠丸》：“凡郁病，必先氣病，氣得流通，郁于何有?”肝失疏泄，氣機(jī)怫郁，脾氣不升，胃氣不降，胃氣挾酸上逆，則見(jiàn)反酸、燒心，不思飲食，舌紅苔薄白，脈弦。治療上，調(diào)理氣機(jī)，恢復(fù)升降平衡是關(guān)鍵，如《證治匯補(bǔ)·郁證》：“郁病雖多，皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先?！?/p>

藥物治療上，花類(lèi)藥物如玫瑰花、合歡花、白梅花等是解郁佳品，輕清靈動(dòng)，芳香理氣而無(wú)辛溫剛燥之弊，又因性味不同而各具妙用。若郁之甚者，傷陰耗血，失眠焦慮可選用酸棗仁、夜交藤等養(yǎng)血安神之品；心神不定可選用龍骨、牡蠣起重鎮(zhèn)安神之功。針刺以上中下脘為主穴，調(diào)中焦脾胃，加氣海、天樞、足三里以理氣解郁，升清降濁。

2.3.2 健脾補(bǔ)虛 《四圣心源》：“中氣衰而升降窒”，脾胃為后天之本，中氣虧虛，升降失司，脾不升清，濁氣上逆而見(jiàn)吐酸，脾虛失運(yùn)，氣血虧虛則見(jiàn)神疲乏力，食欲不振，舌淡有齒痕，苔薄，脈細(xì)弱。治療上，需健脾和運(yùn)脾的藥物同用，不可一味補(bǔ)中而滋膩礙運(yùn)，如《玉楸藥解》：“惟以養(yǎng)中之味，而加和中之品，調(diào)其滯氣，使之回旋，樞軸運(yùn)動(dòng)，則升降復(fù)職，清濁得位?！?/p>

旋覆代赭湯是降逆和胃制酸的基本方，加蒼術(shù)、白術(shù)二味健脾運(yùn)脾之要藥，蒼術(shù)善于運(yùn)脾燥濕，白術(shù)長(zhǎng)于健脾補(bǔ)脾益氣，二者共用以補(bǔ)后天。若虛甚者，可用黃芪與石斛以補(bǔ)五臟虛勞。外治以耳針與體針聯(lián)用，耳針用肺、脾、胃為主，長(zhǎng)效刺激以健脾補(bǔ)氣；體針以中脘、足三里為主穴，加氣海、關(guān)元、脾樞、胃樞以振奮脾陽(yáng)。

2.3.3 通腑導(dǎo)滯 《臨證指南醫(yī)案》：“嘈有虛實(shí)真?zhèn)?，其病總在于胃?！敝嗅t(yī)無(wú)食管之名，吐酸嘈雜責(zé)之胃的功能失調(diào)，而胃為六腑之一，以通為用，正如《素問(wèn)·六節(jié)藏象論篇》：“脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者，倉(cāng)廩之本，營(yíng)之居也，名曰器，能化糟粕，轉(zhuǎn)味而入出者?！痹闫刹幌拢杖父?，濁陰上泛，而見(jiàn)嘈雜，泛吐酸水，大便不暢，舌苔膩，脈弦滑。滯有飲食、寒熱、虛實(shí)之不同，但總以通腑導(dǎo)滯為基本治則，以氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)流暢，六腑暢通為目的，辨證選用消食導(dǎo)滯、散寒消積、清熱通腑、補(bǔ)虛消滯、化瘀導(dǎo)滯等治法。

厚樸七物湯是通腑導(dǎo)滯之要方，可兼顧表里上下，方以桂枝湯去芍藥，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解在表之風(fēng)，小承氣湯蕩滌腸胃，通腑導(dǎo)滯，并加烏賊骨、浙貝母以制酸。針刺仍以“老十針”為主，即三脘、氣海、天樞、內(nèi)關(guān)、足三里，加太沖、大腸腧以通腑導(dǎo)滯。

2.3.4 化瘀通絡(luò) 《靈樞·經(jīng)脈》：“脈道以通，血?dú)饽诵小?，氣血運(yùn)行不暢，脈道滯澀，壅積于病位，日久不化，而見(jiàn)RGERD遷延難愈。治療上以“通”為基本治法，如《醫(yī)林改錯(cuò)》：“周身之氣通而不滯，血活而不瘀。氣通血活，何患疾病不除?！闭{(diào)氣與活血是化瘀通絡(luò)的關(guān)鍵。

依據(jù)血瘀之程度，采用不同的化瘀方法，病程短，瘀血較輕者，可用丹參、紅花以活血化瘀；病程較長(zhǎng)，氣滯瘀阻者，用三棱、莪術(shù)以破血逐瘀；若病程長(zhǎng)，癥瘕積聚已成，則用血肉有情之水蛭、地龍以祛瘀消癥。針刺以“老十針”為基礎(chǔ)，加足三里、血海、三陰交以健脾和胃，化瘀通絡(luò)而止酸。

3 總結(jié)

“郁、虛、滯、瘀”是現(xiàn)代慢性疾病的共性病機(jī)，常常在RGERD病程中先后或相兼出現(xiàn)。中醫(yī)整體調(diào)節(jié)、天人相應(yīng)的思想指導(dǎo)醫(yī)者在RGERD治療中需多方考慮，包括患者依從性、醫(yī)生囑托、生活方式以及心理情志干預(yù)；辨證論治思想指導(dǎo)醫(yī)者在RGERD長(zhǎng)時(shí)間的病程中需動(dòng)態(tài)觀察和干預(yù)，即依據(jù)郁、虛、滯、瘀之主次、輕重、先后動(dòng)態(tài)采用解郁調(diào)神、健脾補(bǔ)虛、通腑導(dǎo)滯、化瘀通絡(luò)之法。包括社會(huì)-心理-病位（胃、食管）在內(nèi)的綜合干預(yù)方式，可有效提高中西醫(yī)療效，使患者最大獲益。