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        基于“郁、虛、滯、瘀”四因致病論治難治性胃食管反流病

        2021-11-29 06:52:08方霜霜潘雨煙獨(dú)思靜
        關(guān)鍵詞:癥狀

        方霜霜,潘雨煙,2,獨(dú)思靜,楊 洋,魏 瑋*

        (1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院脾胃病科,北京 100102;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,北京 100029)

        難治性胃食管反流?。╮efractory gastroesophageal reflux disease,RGERD)與胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)有相似的癥狀,可見(jiàn)上腹部或胸骨后燒灼感,但使用雙倍劑量的質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor,PPI)治療至少8周仍無(wú)效[1]。據(jù)報(bào)道,在發(fā)達(dá)國(guó)家中約20%成年人被GERD困擾[2],其中高達(dá)40%為RGERD[3]。因RGERD往往與酸反流無(wú)直接關(guān)系或是發(fā)病個(gè)體對(duì)PPI應(yīng)答不佳,常規(guī)治療效果欠佳,具有機(jī)制復(fù)雜,難以明確診斷,治療困難的特點(diǎn)。我國(guó)RGERD發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[4],中西醫(yī)結(jié)合治療RGERD具有必要性和一定的優(yōu)勢(shì)。

        中醫(yī)無(wú)RGERD的病名,依據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于“吐酸”“嘈雜”的范疇,如《素問(wèn)·至真要大論》:“少陽(yáng)之勝,熱客于胃……嘔酸善饑?!薄毒霸廊珪?shū)·嘈雜》:“嘈雜一證……似饑非饑,似辣非辣,似痛非痛,而胸膈懊憹,莫可名狀?!敝嗅t(yī)治療RGERD以整體觀和辨證論治為基礎(chǔ),有同病異治,異病同治的特點(diǎn),應(yīng)用于不同病因?qū)е碌腞GERD均有療效。魏瑋教授躬耕于中西醫(yī)結(jié)合防治脾胃病30余年,對(duì)治療RGERD有獨(dú)到的見(jiàn)解,應(yīng)用“郁、虛、滯、瘀”四因致病學(xué)說(shuō)認(rèn)識(shí)和治療RGERD,在臨床中常有良效,現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)整理如下。

        1 難治性胃食管反流病病機(jī)

        RGERD病位在胃與食管,與肝脾關(guān)系密切,病程長(zhǎng),病情反復(fù)不易控制。RGERD初起多為氣病,情志不調(diào),肝失疏泄,橫沖犯胃,氣逆上沖;虛者多由調(diào)攝失宜,脾胃受損,升降失司;實(shí)者多見(jiàn)于暴飲暴食、久坐久臥、嗜食肥甘,而出現(xiàn)中焦阻滯,胃內(nèi)容物上沖食管;久病則血傷入絡(luò),絡(luò)脈瘀阻,胃食管功能失調(diào),發(fā)為吐酸。上述病機(jī)變化可凝練為“郁”“虛”“滯”“瘀”四字。

        1.1 郁

        郁,即肝郁氣滯的表現(xiàn),亦即情志抑郁,是RGERD的基本病機(jī)。部分RGERD患者抑酸劑治療無(wú)效的根源為食管內(nèi)臟高敏感性,即在心理因素和神經(jīng)系統(tǒng)的作用下出現(xiàn)內(nèi)臟高度警覺(jué)[5]。研究顯示,在急性應(yīng)激情況下,即使客觀改善食管酸暴露,患者仍自覺(jué)癥狀加重[6]。并且情志狀態(tài)有驅(qū)動(dòng)胃灼熱感和反流超敏反應(yīng)發(fā)生的可能[7]。因此,心理情志可直接影響RGERD的發(fā)病和治療。同時(shí),郁也是RGERD的基本病機(jī),如《壽世保元·吞酸》:“夫酸者肝木之味也,由火盛制金,不能平木,則肝木自盛,故為酸也?!彼崤c肝同屬五行之木,木曰曲直,有調(diào)達(dá)舒暢之性,情志抑郁,肝氣不舒,則最易橫逆乘胃犯脾,升降失司,酸水泛溢,正所謂“見(jiàn)肝之病,知肝傳脾”。

        1.2 虛

        虛,即正氣虧虛,生理機(jī)能低下或減退,是RGERD發(fā)病之基礎(chǔ)。脾胃為后天之本,氣血生化之源,所謂“正氣存內(nèi),邪不可干”,脾胃功能低下則精微化生乏源,水液代謝失常,痰濕內(nèi)生,阻滯氣機(jī),升降平衡失司,濁陰上犯,而有吐酸。如《玉楸藥解》:“清升濁降,全賴(lài)中氣,中氣非旺,則樞軸不轉(zhuǎn),脾陷胃逆?!敝袣馓澨撌菍?dǎo)致胃氣不降之基本病機(jī)。現(xiàn)代研究也提示,RGERD患者存在胃腸功能減退,胃排空延遲[8]。Mirbagheri S A[9]的研究發(fā)現(xiàn),在胃輕癱癥狀改善的患者中,有88%同時(shí)報(bào)告了反酸燒心癥狀減輕。

        1.3 滯

        滯,即氣機(jī)紊亂,中焦穩(wěn)態(tài)失衡,是RGERD癥狀反復(fù)的關(guān)鍵。餐后,在胃與食管交界處可存在一個(gè)高酸性區(qū)域稱(chēng)為酸袋,該區(qū)域不與食物混合而沒(méi)有緩沖作用。酸袋遷移至食管處導(dǎo)致反復(fù)難治的反流癥狀[10]。此外,弱酸反流[11](即食管PH下降至少1,但不超過(guò)4)和十二指腸胃食管反流[12]均是氣機(jī)紊亂,內(nèi)容物離開(kāi)本位,阻滯于病位食管,導(dǎo)致RGERD的發(fā)生和反復(fù)?!夺t(yī)學(xué)傳心錄·咽酸盡為乎食停篇》:“咽酸者,吐酸者,俱是脾虛不能運(yùn)化飲食,郁積已久。”在脾胃虛弱的基礎(chǔ)上,飲食不化,阻滯中焦,升降失司是RGERD的基本病機(jī)。中醫(yī)素有六腑以通為用之理論,《素問(wèn)·五臟別論》:“水谷入口,則胃實(shí)而腸虛,食下,則腸實(shí)而胃虛?!蓖ǜ箤?dǎo)滯是RGERD的基本治法之一。

        1.4 瘀

        瘀,即氣血不和,血積不行,脈絡(luò)瘀阻,是RGERD難治的標(biāo)志和重要病機(jī)。《傷寒論·辨脈法》:“中焦不治,胃氣上沖,脾氣不轉(zhuǎn),胃中為濁,榮衛(wèi)不通,血凝不流?!别龆嘁?jiàn)于噯腐吞酸,久病不愈,氣血搏結(jié),凝滯不暢。出現(xiàn)痛處固定,吞咽困難,舌質(zhì)暗紅,脈細(xì)澀等瘀血阻絡(luò)之表現(xiàn)提示病情頑固,治療困難。對(duì)RGERD的證候分析顯示,約13.8%的患者為瘀血阻絡(luò)證[13],可見(jiàn)血瘀亦是RGERD的重要病理因素。部分合并巴雷特食管炎、嗜酸性食管炎甚至食管癌的RGERD在中醫(yī)可歸屬于癥瘕積聚的范疇,與瘀血阻絡(luò)病理機(jī)制相契合。

        2 特色辨治經(jīng)驗(yàn)

        RGERD亦稱(chēng)為質(zhì)子泵抑制劑-難治性胃食管反流病[8],因患者對(duì)GERD最核心的藥物PPI應(yīng)答不佳,成為臨床一大難題。魏瑋在臨床治療該病,強(qiáng)調(diào)醫(yī)患聯(lián)手、中西聯(lián)合、防治并重。提高依從性是治愈RGERD的基礎(chǔ),心理、生活調(diào)攝應(yīng)先于藥物干預(yù),針?biāo)幉⒂每勺嘧畲蟑熜А?/p>

        2.1 重視健康宣教 提高依從性

        RGERD的潛在原因很多,在進(jìn)行干預(yù)之前,應(yīng)首先評(píng)估依從性。研究顯示,在GERD人群中,僅有55%能夠規(guī)律遵囑服藥4周[14],僅有8%能夠在就餐前30~60 min服藥[15]。在醫(yī)生層面,高達(dá)36%的醫(yī)生未能對(duì)患者進(jìn)行正確指導(dǎo)[16]。亦是RGERD易于復(fù)發(fā)和療效欠佳的重要原因。《素問(wèn)·五臟別論》:“病不許治者,病必不治,治之無(wú)功矣。”患者不能進(jìn)行配合的治療,效果往往不佳,就如中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“治神”為先。在臨床實(shí)踐中,與RGERD患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系十分困難,要求醫(yī)者有足夠的耐心,告知患者必要的發(fā)病原因、治療方案、預(yù)后等信息,幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心,并仔細(xì)說(shuō)明服藥方法,提高依從性和療效。

        2.2 適度心理干預(yù) 強(qiáng)調(diào)生活調(diào)攝

        RGERD屬于生活方式疾病,與飲食、起居、心理情志密切相關(guān)。肥胖是RGERD的重要危險(xiǎn)因素,減輕體質(zhì)量可有效減輕癥狀,研究顯示,肥胖導(dǎo)致的腹內(nèi)壓增高可引起反流癥狀,并且脂肪組織本身會(huì)產(chǎn)生多種細(xì)胞因子,通過(guò)反流機(jī)制外的途徑直接導(dǎo)致食管黏膜損害,使其更容易發(fā)生RGERD[17]。所以,減輕體質(zhì)量可通過(guò)多種途徑減輕癥狀。此外,抬高床頭,睡前3小時(shí)避免進(jìn)食,平素避免甜食、咖啡因、辛辣刺激食物、吸煙等均可一定程度緩解癥狀。在心理干預(yù)方面,RGERD患者長(zhǎng)期受癥狀困擾,需要醫(yī)者幫助建立積極樂(lè)觀的心態(tài),及時(shí)疏導(dǎo)不良情緒,保持心情舒暢。部分患者經(jīng)過(guò)心理干預(yù)與生活調(diào)攝,可避免使用藥物。

        2.3 中醫(yī)藥干預(yù)

        目前,在PPI治療失敗之后,優(yōu)化方案的選擇是臨床治療RGERD的重點(diǎn)和難點(diǎn)。更換PPI的種類(lèi),或調(diào)整給藥時(shí)間、劑量、頻次是臨床僅有的方法。除此之外,加用或是轉(zhuǎn)換為H2受體拮抗劑、海藻鹽、促胃動(dòng)力藥、精神類(lèi)藥物等,療效還需更多的臨床驗(yàn)證[18]。中醫(yī)藥以針?biāo)幉⒂脼槭侄危直嬗?、虛、滯、瘀之基本病機(jī),分別從解郁調(diào)神、健脾補(bǔ)虛、通腑導(dǎo)滯、化瘀通絡(luò)以制酸止痛。

        2.3.1 解郁調(diào)神 RGERD初起多為氣病,如《醫(yī)方論·越鞠丸》:“凡郁病,必先氣病,氣得流通,郁于何有?”肝失疏泄,氣機(jī)怫郁,脾氣不升,胃氣不降,胃氣挾酸上逆,則見(jiàn)反酸、燒心,不思飲食,舌紅苔薄白,脈弦。治療上,調(diào)理氣機(jī),恢復(fù)升降平衡是關(guān)鍵,如《證治匯補(bǔ)·郁證》:“郁病雖多,皆因氣不周流,法當(dāng)順氣為先?!?/p>

        藥物治療上,花類(lèi)藥物如玫瑰花、合歡花、白梅花等是解郁佳品,輕清靈動(dòng),芳香理氣而無(wú)辛溫剛燥之弊,又因性味不同而各具妙用。若郁之甚者,傷陰耗血,失眠焦慮可選用酸棗仁、夜交藤等養(yǎng)血安神之品;心神不定可選用龍骨、牡蠣起重鎮(zhèn)安神之功。針刺以上中下脘為主穴,調(diào)中焦脾胃,加氣海、天樞、足三里以理氣解郁,升清降濁。

        2.3.2 健脾補(bǔ)虛 《四圣心源》:“中氣衰而升降窒”,脾胃為后天之本,中氣虧虛,升降失司,脾不升清,濁氣上逆而見(jiàn)吐酸,脾虛失運(yùn),氣血虧虛則見(jiàn)神疲乏力,食欲不振,舌淡有齒痕,苔薄,脈細(xì)弱。治療上,需健脾和運(yùn)脾的藥物同用,不可一味補(bǔ)中而滋膩礙運(yùn),如《玉楸藥解》:“惟以養(yǎng)中之味,而加和中之品,調(diào)其滯氣,使之回旋,樞軸運(yùn)動(dòng),則升降復(fù)職,清濁得位?!?/p>

        旋覆代赭湯是降逆和胃制酸的基本方,加蒼術(shù)、白術(shù)二味健脾運(yùn)脾之要藥,蒼術(shù)善于運(yùn)脾燥濕,白術(shù)長(zhǎng)于健脾補(bǔ)脾益氣,二者共用以補(bǔ)后天。若虛甚者,可用黃芪與石斛以補(bǔ)五臟虛勞。外治以耳針與體針聯(lián)用,耳針用肺、脾、胃為主,長(zhǎng)效刺激以健脾補(bǔ)氣;體針以中脘、足三里為主穴,加氣海、關(guān)元、脾樞、胃樞以振奮脾陽(yáng)。

        2.3.3 通腑導(dǎo)滯 《臨證指南醫(yī)案》:“嘈有虛實(shí)真?zhèn)?,其病總在于胃?!敝嗅t(yī)無(wú)食管之名,吐酸嘈雜責(zé)之胃的功能失調(diào),而胃為六腑之一,以通為用,正如《素問(wèn)·六節(jié)藏象論篇》:“脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者,倉(cāng)廩之本,營(yíng)之居也,名曰器,能化糟粕,轉(zhuǎn)味而入出者?!痹闫刹幌拢杖父?,濁陰上泛,而見(jiàn)嘈雜,泛吐酸水,大便不暢,舌苔膩,脈弦滑。滯有飲食、寒熱、虛實(shí)之不同,但總以通腑導(dǎo)滯為基本治則,以氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)流暢,六腑暢通為目的,辨證選用消食導(dǎo)滯、散寒消積、清熱通腑、補(bǔ)虛消滯、化瘀導(dǎo)滯等治法。

        厚樸七物湯是通腑導(dǎo)滯之要方,可兼顧表里上下,方以桂枝湯去芍藥,調(diào)和營(yíng)衛(wèi),解在表之風(fēng),小承氣湯蕩滌腸胃,通腑導(dǎo)滯,并加烏賊骨、浙貝母以制酸。針刺仍以“老十針”為主,即三脘、氣海、天樞、內(nèi)關(guān)、足三里,加太沖、大腸腧以通腑導(dǎo)滯。

        2.3.4 化瘀通絡(luò) 《靈樞·經(jīng)脈》:“脈道以通,血?dú)饽诵小?,氣血運(yùn)行不暢,脈道滯澀,壅積于病位,日久不化,而見(jiàn)RGERD遷延難愈。治療上以“通”為基本治法,如《醫(yī)林改錯(cuò)》:“周身之氣通而不滯,血活而不瘀。氣通血活,何患疾病不除?!闭{(diào)氣與活血是化瘀通絡(luò)的關(guān)鍵。

        依據(jù)血瘀之程度,采用不同的化瘀方法,病程短,瘀血較輕者,可用丹參、紅花以活血化瘀;病程較長(zhǎng),氣滯瘀阻者,用三棱、莪術(shù)以破血逐瘀;若病程長(zhǎng),癥瘕積聚已成,則用血肉有情之水蛭、地龍以祛瘀消癥。針刺以“老十針”為基礎(chǔ),加足三里、血海、三陰交以健脾和胃,化瘀通絡(luò)而止酸。

        3 總結(jié)

        “郁、虛、滯、瘀”是現(xiàn)代慢性疾病的共性病機(jī),常常在RGERD病程中先后或相兼出現(xiàn)。中醫(yī)整體調(diào)節(jié)、天人相應(yīng)的思想指導(dǎo)醫(yī)者在RGERD治療中需多方考慮,包括患者依從性、醫(yī)生囑托、生活方式以及心理情志干預(yù);辨證論治思想指導(dǎo)醫(yī)者在RGERD長(zhǎng)時(shí)間的病程中需動(dòng)態(tài)觀察和干預(yù),即依據(jù)郁、虛、滯、瘀之主次、輕重、先后動(dòng)態(tài)采用解郁調(diào)神、健脾補(bǔ)虛、通腑導(dǎo)滯、化瘀通絡(luò)之法。包括社會(huì)-心理-病位(胃、食管)在內(nèi)的綜合干預(yù)方式,可有效提高中西醫(yī)療效,使患者最大獲益。

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