譚洪棟，許 良

山東省公共衛(wèi)生臨床中心（山東省胸科醫(yī)院）骨科，濟南 250101

經椎間孔入路經皮內窺鏡下腰椎椎間盤切除術（PETD）是目前治療腰椎椎間盤突出癥的主要微創(chuàng)手術方式［1］。術前計劃和術中穿刺定位是PETD的重要步驟。術前計劃能幫助判斷PETD手術的可行性及穿刺進針點的位置、角度，但對于剛接觸PETD的醫(yī)師而言，即使做了完善的術前計劃，穿刺定位依然是個難點。探索簡單有效的術前計劃和穿刺定位方法備受關注［2-6］。本研究組設計了一種簡易穿刺定位法，采用責任椎間盤垂直地面體位、經豎脊肌和腰方肌間隙入路行PETD，減少了術中透視次數，縮短了穿刺時間，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①腰椎單節(jié)段較大椎間盤突出、極外側型椎間盤突出、突然復發(fā)型椎間盤突出、椎間盤源性椎管狹窄，癥狀、體征與影像學表現吻合；②非手術治療3個月無效；③無手術禁忌證。排除標準：①嚴重脊柱退行性變，脊柱失穩(wěn)；②全身感染性疾??；③妊娠或哺乳期婦女；④精神疾病不能配合治療。根據上述標準，納入2018年1月—2018年12月采用傳統(tǒng)穿刺定位行PETD的104例單節(jié)段腰椎椎間盤突出癥患者作為對照組，2019年1月—2019年12月采用簡易穿刺定位行PETD的126例單節(jié)段腰椎椎間盤突出癥患者作為觀察組。2組患者術前一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05，表1），具有可比性。

表1 2組患者一般資料Tab. 1 General data of patients in 2 groups

1.2 術前計劃

2組患者實施相同的術前計劃。術前行腰椎正側位X線、CT、MRI檢查，初步判斷PETD手術的可行性。通過MRI檢查確定靶點位置（圖1a），在正位X線片上標記靶點位置，連接靶點與椎間孔上緣或下緣，觀察2條連線與髂骨的關系，如果2條連線中的1條不被髂骨阻擋，說明PETD具有可行性；如果2條連線均被髂骨阻擋，說明PETD手術具有一定難度，可改為采用顯微內窺鏡下椎間盤切除術（MED）治療（靶點1和3可行PETD；靶點2行PETD有一定難度，可行MED手術；圖1b）。確定可行PETD后，在正位X線片上采用標尺測量確定穿刺點的高低范圍，最高（低）點為靶點與椎間孔上（下）緣與髂脊最高點垂線的交點到髂脊最高點的距離（EF和GF分別為穿刺點到髂脊高點的最大和最小距離，圖1b）。在MRI或橫斷面CT上測量確定穿刺點的范圍。在橫斷面CT上做靶點與上關節(jié)突外緣的連線，連線與皮膚交點即穿刺點，測量穿刺點到后正中線的距離；測量靶點和上關節(jié)突外緣的連線與后正中線間的夾角；穿刺點往外不能超過上關節(jié)突前緣連線與皮膚的交點（圖1c）。穿刺點和后正中點之間的弧線距離測量采用拓片法，在觀片燈下用A4紙拓MRI或橫斷面CT上的椎體、靶點、上下關節(jié)突椎板棘突及皮膚線，按照片子上標尺刻度在A4紙上測量最小穿刺角度時穿刺點和后正中點間的弧線距離（圖1d）。術前采用軟尺在患者皮膚測量、標記穿刺點；或采用硬尺壓平皮膚，測量、標記穿刺點與后正中點的內外位置。

圖1 術前計劃Fig. 1 Preoperative planning

1.3 手術操作

對照組按照傳統(tǒng)方法進行操作。觀察組采用“建面”和“軟區(qū)”理論進行操作?；颊呷「┡P位，首先通過調節(jié)手術床使責任椎間隙垂直于地面，用C形臂X線機垂直地面透視，在責任椎間隙皮膚劃線，建立一個平面，C形臂X線機發(fā)射頭、定位針、責任椎間盤、C形臂X線機的接收屏都在此平面上（“建面”，圖2a、b）。C形臂X線機透視要求：正位像上責任椎間盤處于透視光圈的正中，責任椎間盤上下終板呈一條直線；側位像上責任椎間盤呈水平位，雙側椎間孔完全重疊（圖2c、d）。標記髂嵴連線、后正中線、腋后線，按照術前計劃測量的數據標記穿刺點A，此點一般落于豎脊肌外緣和腰方肌后緣的間隙（軟區(qū)）。逐層麻醉皮膚、深筋膜及關節(jié)突周圍，麻醉成功后，指壓找到豎脊肌和腰方肌間隙穿刺到達椎間孔［7-9］（圖3），C形臂X線機透視確定到達責任椎間隙，穿刺針經Kambin安全三角刺入椎間盤。在皮膚上做8 mm切口，置入導針，沿導針逐級套入擴張器擴大通道，用環(huán)鋸切除部分上關節(jié)突，擴大椎間孔。置入工作套管，建立工作通道，置入內窺鏡顯露椎間孔內結構，用髓核鉗摘除突出髓核組織。擴大椎間孔和側隱窩，松解神經根，采用低溫等離子射頻消融術止血，并行纖維環(huán)成形術。硬膜囊出現自主搏動，患者自覺癥狀減輕，結束手術。豎脊肌和腰方肌間隙入路的可行性經尸體標本解剖（山東中醫(yī)藥大學解剖教研室）驗證。

圖2 術中體位Fig. 2 Intraoperative posture

圖3 確定穿刺點Fig. 3 Determine puncture point

1.4 觀察指標

記錄術中穿刺次數、穿刺時間、透視次數及穿刺相關并發(fā)癥（硬膜囊損傷、腦脊液漏、神經根損傷、腹腔臟器損傷等），術前及末次隨訪時采用Oswestry功能障礙指數（ODI）［10］及疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［11］評估手術療效。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 12.0軟件對數據進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，手術前后數據比較采用配對t檢驗；計數資料以例數和百分數表示，組間比較采用χ2檢驗；以P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

次數少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P< 0.05，對照組104例患者中，96例（92.3%）一次穿刺成功，8例（7.7%）行二次穿刺；觀察組126例患者中，122例（96.8%）一次穿刺成功，4例（3.2%）行二次穿刺，2組一次穿刺成功率差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05）。觀察組術中穿刺時間短于對照組，透視表2）。末次隨訪時，2組VAS評分和ODI均較術前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.05，表2）；組間差異均無統(tǒng)計學意義（P> 0.05，表2）。2組均未發(fā)生穿刺相關并發(fā)癥。在穿刺后操作過程中，觀察組和對照組分別發(fā)生2例和1例腦脊液漏，硬膜無明顯破裂，未經特殊處理；2組分別發(fā)生2例神經牽拉損傷，表現為術后下肢疼痛麻木，經脫水、營養(yǎng)神經、針灸等非手術治療后均逐漸好轉。

表2 2組手術及療效評價指標Tab. 2 Operation and therapeutic effect evaluation index of 2 groups

3 討論

精準的定位穿刺是PETD的關鍵步驟，也是手術成功的前提。根據患者術前影像學資料進行數字化測量，有助于判斷PETD的可行性并制訂精準的穿刺計劃。目前，已有不少文獻［2，6，12］報道了術前數字化測量用于穿刺定位，取得了良好的效果。本研究采用簡易的穿刺計劃，首先通過MRI確定靶點位置，并在正位X線片上標記和觀察，判斷PETD可行性后，在橫斷面CT或MRI測量確定穿刺點距離后正中點的內外范圍，在正位X線片上測量確定穿刺點與髂嵴高點的最小距離和最大距離（圖1b）。

然而，術中體位與術前影像學檢查體位不同，術中易產生誤差［13］，術前再精確的測量結果也不能完全代替術中影像學監(jiān)測定位。目前，多采用C形臂X線機進行術中監(jiān)測定位，為了獲取責任椎間隙的標準正側位像，術中需多次調整C形臂的方向。多次透視定位不但延長了手術時間，也會產生較多輻射，危害醫(yī)患健康。椎間隙具有一定傾斜度，如果保持手術床平行于地面，責任椎間隙就不能與地面垂直，這無形中為透視和操作造成了麻煩。為了方便透視和縮短穿刺時間，本研究組提出了“建面”理論，采用責任椎間隙垂直地面體位進行透視和穿刺?；颊呷「┡P位，通過調節(jié)手術床頭傾或尾傾使責任椎間隙與地面垂直。確定責任椎間隙垂直于地面的方法為側位透視示責任椎間盤呈水平位。確定責任椎間隙垂直于地面后，C形臂X線機只需垂直于地面，就可以與責任椎間隙建立一個垂直于地面的面（“建面”），C形臂X線機的發(fā)射頭、定位針（皮膚劃線）、責任椎間隙、C形臂X線機的接收屏都在此平面上。維持此平面不僅有助于提高透視效率，也方便術者術中操作。另外，患者在術中需要保持頭高腳低位，以保證術中出血及注水沖洗等不會通過硬膜外間隙向頭側流動。

穿刺入路的選擇對于PETD也非常重要。豎脊肌和腰方肌間隙在腰背部形成一個“軟區(qū)”，經豎脊肌和腰方肌間隙入路穿刺路徑短、損傷小，可直接到達椎間孔［14-15］。另外，選擇“軟區(qū)”進行穿刺、建立通道，操作過程中便于內窺鏡的擺動，方便操作，擴大了鏡下處理的范圍。本研究組發(fā)現，術前數字化測量的穿刺點基本都落于豎脊肌外緣的“軟區(qū)”內，即使術前測量的穿刺點沒有落于“軟區(qū)”內，也應以“軟區(qū)”為準。筆者前期在尸體標本上進行了豎脊肌和腰方肌入路的局部解剖研究［16］，通過層次解剖驗證了此入路的實用性和安全性。

本研究對126例患者采用“建面”和“軟區(qū)”理論進行穿刺定位操作，結果顯示，96.8%（122/126）可一次穿刺成功，術中平均透視次數不超過4次，平均穿刺時間低于10 min，末次隨訪時的ODI和VAS評分均較術前明顯改善，說明此方法在保證手術效果的同時，有助于減少術中透視次數、縮短穿刺時間，降低透視對醫(yī)患的輻射損傷。本研究2組患者均未發(fā)生穿刺相關并發(fā)癥，說明穿刺定位策略安全、可靠。觀察組126例患者中2例發(fā)生腦脊液漏，2例發(fā)生神經牽拉損傷，與既往報道［17-19］的并發(fā)癥發(fā)生情況相近。4例并發(fā)癥均為穿刺后術中操作導致，2例腦脊液漏患者中1例與環(huán)鋸操作有關、1例與黃韌帶和硬膜囊粘連有關，2例神經牽拉傷均與活動工作套管擠壓有關。今后仍需提高術中操作技巧，進一步縮短手術時間，降低手術創(chuàng)傷和手術并發(fā)癥。

本研究的不足之處：①為回顧性研究，非隨機對照研究，所有手術為同一組醫(yī)師完成，對照組手術實施時間較觀察組早，醫(yī)師在早期和后期的手術熟練程度存在差別，可能會影響結果。②未對不同間隙和突出類型患者進行分層比較，兩者是影響手術難度的關鍵因素，可能會影響研究結果。