劉曉亭

【摘要】目的 了解丘腦不同亞核梗死患者的臨床表現(xiàn)特征，初步探討其責(zé)任病灶血管及病因。方法 收集2016年8月至 2018年5月期間在我院神經(jīng)內(nèi)科病房住院的38例急性孤立性丘腦梗死（simple thalamic infarct，STI）患者，并根據(jù)血管分布分為丘腦前核梗死（anterior thalamus infarction，ATI）、內(nèi)側(cè)核梗死（medial thalamus infarction，MTI）、外側(cè)核梗死（lateral thalamus infarction，LTI）及丘腦枕核梗死（pulvinar infarction，PI）四組，所有患者均在發(fā)病5天內(nèi)進(jìn)行頭顱核磁共振檢查（MRI）明確診斷為STI，分析四組間患者的臨床表現(xiàn)差異、危險(xiǎn)因素、責(zé)任病灶血管及病因。結(jié)果 38例入組患者中LTI組 25例（65.8%），均表現(xiàn)為偏身感覺(jué)障礙及輕偏癱，部分患者伴有共濟(jì)失調(diào)及視野改變;ATI組4例（10.5%），該組患者主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙、語(yǔ)言障礙及視野缺損;MTI組3例（7.9%），主要以意識(shí)障礙及眼球運(yùn)動(dòng)障礙為主;PI組6例（15.8%），主要以視野缺損及共濟(jì)失調(diào)為主要表現(xiàn)。丘腦梗死以LTI組最多見(jiàn)，TOAST分型以SVO多見(jiàn)。結(jié)論 丘腦不同亞核梗死患者的臨床表現(xiàn)不同，其中以LTI最為常見(jiàn)，病因主要為小動(dòng)脈閉塞型，且不同核團(tuán)梗死的病因及發(fā)病機(jī)制也不完全相同。

【關(guān)鍵詞】腦梗死;丘腦亞核

丘腦的血液供應(yīng)來(lái)自頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)及椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)，主要包括丘腦膝狀體動(dòng)脈、丘腦結(jié)節(jié)動(dòng)脈、丘腦旁正中動(dòng)脈及脈絡(luò)膜后動(dòng)脈，根據(jù)丘腦的血管分布可將STI分為ATI、MTI、LTI、PTI四個(gè)核團(tuán)組的梗死，故可以通過(guò)梗死部位的責(zé)任血管來(lái)確定其可能的病因。MRI的彌散加權(quán)成像（Diffusion WeightedImaging，DWI）對(duì)于丘腦急性期的微小梗死病灶的發(fā)現(xiàn)比較敏感，因此可通過(guò)DWI將STI進(jìn)行準(zhǔn)確分組。丘腦梗死并不罕見(jiàn)，但僅累及丘腦部位的梗死相對(duì)較少。臨床上累及丘腦的梗死以基底動(dòng)脈尖綜合征多見(jiàn)，研究較多，而對(duì)孤立性STI及STI亞核梗死的研究相對(duì)較少，故本文主要探討STI不同核團(tuán)梗死的臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素及病因。

一、資料與方法

1.資料

1.1一般資料：收集2016年8月至 2018年5月期間在安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院并確診為STI患者共38例，其中男性25例，女性13例，均為右利手。入組標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均在發(fā)病5天內(nèi)行頭顱DWI檢查及頭顱MRA檢查，并經(jīng)2名以上影像學(xué)醫(yī)師確診為STI，根據(jù)DWI上梗死部位及血管分布將STI分為四組：LTI組25例，PTI組6例，ATI組4例，MTI組3例。所有患者均行MMSE量表評(píng)估。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）累及除丘腦以外其他腦部區(qū)域梗死者;（2）累及雙側(cè)丘腦梗死者;（3）陳舊性梗死者（4）非血管因素如腫瘤、外傷、癲癇等引起的腦功能障礙者;（5）自身免疫性疾病引起的丘腦梗死者;（6）嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病、軀體疾病、精神疾病及檢查不合作者。所有受試者均被告知本次調(diào)查的目的，經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并自愿簽署知情同意書。

1.2調(diào)查內(nèi)容：（1）臨床資料：年齡、性別、臨床表現(xiàn)、神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀、高血壓、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、冠心病、心房顫動(dòng)、煙飲酒史。（2）影像學(xué)檢查：所有患者在發(fā)病5天內(nèi)均行心電圖、心臟及頸部血管超聲、MRI、DWI及MRA檢查（1.5T磁共振）。（3）根據(jù)病史及輔助檢查將丘腦梗死的病因按TOAST分型分為大動(dòng)脈粥樣硬化（LAA）、心源性栓塞（CE）、小血管閉塞（SVO）及其他原因或不明原因（NA）。

2.方法

2.1所有患者均采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale ，NIHSS）進(jìn)行卒中嚴(yán)重程度評(píng)分，簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）評(píng)估患者認(rèn)知功能。MMSE評(píng)分均>24分，NIHSS評(píng)分<3分。

2.2統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS19.0版軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果以x±S表示，以 P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1. 四組丘腦核團(tuán)梗死的一般資料

入組的STI患者共38例，其中男性25例，女性13例，梗死部位位于右側(cè)17例，左側(cè)21例。LTL組25例（65.8%），血液供應(yīng)來(lái)自丘腦丘腦膝狀體動(dòng)脈;PI組6例（15.8%），由后循環(huán)的脈絡(luò)膜后動(dòng)脈供血;ATI組4例（10.5%），由丘腦結(jié)節(jié)動(dòng)脈供血;MTI組3例（7.9%），由丘腦旁中央動(dòng)脈供應(yīng)血液，但丘腦血管變異較大，臨床存在差異。38例患者的危險(xiǎn)因素如下表1。

2. 四組間丘腦梗死患者的臨床表現(xiàn)比較

ATI組患者主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙、語(yǔ)言障礙及視野缺損;MTI組主要以意識(shí)障礙及眼球運(yùn)動(dòng)障礙為主;LTI組患者幾乎均表現(xiàn)為偏身感覺(jué)障礙及輕偏癱，部分患者伴有共濟(jì)失調(diào)及視野改變;PI組患者主要以視野缺損及共濟(jì)失調(diào)為主要表現(xiàn)。四組患者在偏身感覺(jué)障礙、輕偏癱、意識(shí)障礙及視野缺損方面差異由統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表2）。

3. 不同核團(tuán)丘腦梗死與TOAST病因分型的關(guān)系

丘腦梗死以LTI組多見(jiàn)，TOAST分型以SVO最多見(jiàn)，不同核團(tuán)組之間存在差異，見(jiàn)表3。

三、討論

丘腦結(jié)構(gòu)及功能十分復(fù)雜，由水平面上“Y”字形的內(nèi)髓板分為前核、內(nèi)側(cè)核、外側(cè)核、丘腦枕核主要四大核群。丘腦作為產(chǎn)生意識(shí)的重要核心器官之一，是大腦皮質(zhì)下辨認(rèn)感覺(jué)性質(zhì)、定位和對(duì)感覺(jué)刺激作出情感反應(yīng)的一個(gè)重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)，在維系警覺(jué)、情感及其他認(rèn)知功能方面起著重要的作用。丘腦梗死在臨床上并非罕見(jiàn)，但單獨(dú)累及丘腦單個(gè)核團(tuán)的梗死相對(duì)少見(jiàn)，由于丘腦不同核團(tuán)梗死累及的血管不同，且丘腦核團(tuán)及核團(tuán)血供十分復(fù)雜，使其臨床表現(xiàn)存在差異。既往對(duì)丘腦梗死的研究較多，但對(duì)急性孤立性丘腦核團(tuán)梗死的研究相對(duì)較少，故本研究以不同核團(tuán)丘腦梗死的患者作為研究對(duì)象，通過(guò)對(duì)比其臨床表現(xiàn)及危險(xiǎn)因素，分析STI患者可能的病因及發(fā)病機(jī)制。

本研究發(fā)現(xiàn)STI患者以外側(cè)核梗死組最多見(jiàn)，由于丘腦外側(cè)核病變區(qū)多位于內(nèi)髓板外側(cè)，主要由后循環(huán)的丘腦膝狀體動(dòng)脈供血，該動(dòng)脈起源于大腦后動(dòng)脈P2段，且分支動(dòng)脈較多（5～10 條），且在對(duì)累及大腦后動(dòng)脈區(qū)域的梗死研究也是外下側(cè)供血區(qū)最常見(jiàn) 。國(guó)內(nèi)眾多研究均發(fā)現(xiàn)丘腦梗死以外側(cè)核多見(jiàn)，例：王天紅等研究116例丘腦梗死患者中單純丘腦梗死患者92例，丘腦外側(cè)核梗死占69例，本研究與上述既往研究均一致。孤立性丘腦梗死多伴有一種或多種危險(xiǎn)因素，常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素包括高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙、房顫、高同型半胱氨酸血癥等，這與既往對(duì)腦卒中危險(xiǎn)因素的研究一致。

丘腦梗死的臨床表現(xiàn)多樣，包括運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能障礙、記憶功能障礙、執(zhí)行功能受損、情感、睡眠周期紊亂等。進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)丘腦不同動(dòng)脈供血區(qū)的梗死臨床表現(xiàn)亦不同。丘腦膝狀體動(dòng)脈供血區(qū)梗死的患者一般表現(xiàn)為典型的丘腦綜合征。丘腦外側(cè)核的血液供應(yīng)主要來(lái)自丘腦膝狀體動(dòng)脈，該部位的梗死主要累及內(nèi)側(cè)丘系和脊髓丘腦束的感覺(jué)傳導(dǎo)纖維，故表現(xiàn)為偏身感覺(jué)障礙，當(dāng)梗死病變累及臨近丘腦外側(cè)的內(nèi)囊后肢皮質(zhì)脊髓束時(shí)，患者則主要表現(xiàn)為感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性腦卒中，輕偏癱為主。此外丘腦外側(cè)核與小腦齒狀核、紅核存在神經(jīng)纖維聯(lián)系，因此梗死時(shí)部分患者出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)表現(xiàn)。本研究中LTI組25例患者中均表現(xiàn)為偏身感覺(jué)障礙，24例伴有輕偏癱，7例患者伴有共濟(jì)失調(diào)表現(xiàn)，與既往研究相符。丘腦旁中央動(dòng)脈主要供應(yīng)丘腦前核及內(nèi)側(cè)核為主的血供，臨床上該核團(tuán)受損主要基底動(dòng)脈尖為主，單純丘腦前核梗死相對(duì)少見(jiàn)，本研究中納入ATI患者4例，多以意識(shí)障礙為主要表現(xiàn)，主要由于丘腦前核與額前皮質(zhì)、額葉眶皮質(zhì)和額葉新皮質(zhì)均有廣泛的神經(jīng)纖維連接環(huán)路。丘腦結(jié)節(jié)動(dòng)脈梗死主要累及丘腦背內(nèi)側(cè)核，最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為主要以意識(shí)障礙、認(rèn)知功能障礙、垂直注視障礙。本研究發(fā)現(xiàn)MTI組患者均表現(xiàn)為不同程度的意識(shí)障礙及眼球活動(dòng)障礙。丘腦枕核位于丘腦的后部，血液供應(yīng)來(lái)自于脈絡(luò)膜后動(dòng)脈，主要參與與視覺(jué)和語(yǔ)言功能。非典型癥狀包括同側(cè)視野缺損、對(duì)側(cè)眼睛飛快掃視、輕偏癱或偏身感覺(jué)障礙、肌張力障礙、神經(jīng)心理障礙，如失語(yǔ)、記憶缺失、意志力缺乏和視幻覺(jué)。本研究PI組患者結(jié)果部分與既往研究一致，可能由于納入樣本量偏少。根據(jù)TOAST分型，本研究發(fā)現(xiàn)小動(dòng)脈閉塞型是丘腦梗死的主要發(fā)病機(jī)制，其次為大動(dòng)脈硬化粥樣型、心源栓塞型。

丘腦不同核團(tuán)梗死患者的臨床表現(xiàn)不同，且發(fā)病機(jī)制存在差異，今后可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量探討其具體的可能發(fā)病機(jī)制。

參考文獻(xiàn)

[1]Xiang Yan Chen， Qiaoshu Wang， Xin Wang， et al. Clinical Features of Thalamic Stroke[J]. 2017， 19.

[2] Powell R， Hughes T. A chamber of secrets. The neurology of the thalamus： lessons from acute stroke[J]. Pract Neurol. 2014;14：440-445.

[3]Child ND， Benarroch EE. Anterior nucleus of the thalamus： functional organization and clinical implications[J]. Neurology. 2013;81：1869-1876.

[4] Kumral E， Deveci EE， Colak AY，et al. Multiple variant type thalamic infarcts：pure and combined types[J]. Acta Neurol Scand. 2015;131：102-110.

[5]康復(fù)亮.丘腦梗死后丘腦放射纖維繼發(fā)變性的磁共振彌散張量研究[J]. 醫(yī)學(xué)信息，2016，29（19）：69-70.

[6]Miyai I， Suzuki T， Kang J， et al. Improved functional outcome in patients with hemorrhagic stroke in putamen and thalamus compared with those with stroke restricted to the putamen or thalamus[J]. Stroke J.Cereb Circ. 2000;31：1365-1369.

[7]CARUSO P，MANGANOTTI P，MORETTI R.Complex neurol-ogical symptoms in bilateral eral thalamic stroke due to Percheron artery occlusion[J].Vasc Health Risk Manag，2016，22（13）：11-14.

[8] 王天紅，張艷利，陳軍等.急性丘腦梗死116例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2018，21（1）：26-29.

[9] 李晶， 黃永麗， 薛延華等. 不同部位丘腦梗死的臨床特點(diǎn)分析[J]. 腦與神經(jīng)疾病雜志， 2017（08）：15-18.

[10]Meguro K，Akanuma K，Ouchi Y，et al.Vascular dementia with left thalamic infarction： neuropsychological and behavioral implications suggested by involvement of the thalamic nucleus and the remote effect on cerebral cortex. The Osaki-Tajiri project[J]. Psychiatry Research，2013， 213（1）：56-62.

[11]CHEN X Y，WANG Q，WANG X，et al.Clinical Features of Thalamic Stroke[J]. Curr Treat Options Neurol，2017，19（2）：5.

[12]康復(fù)亮 . 丘腦梗死后丘腦放射纖維繼發(fā)變性的磁共振彌散張量研究 [J]. 醫(yī)學(xué)信息 ，2016，29（19）：69-70.

[13]Lopez J， Wolff M， Lecourtier L， et al. The intralaminar thalamic nuclei contribute to remote spatial memory[J]. Journal of Neuroscience the Official Journal of the Society for Neuroscience， 2009， 29（10）：3302-3306.

[14] Xiang Yan Chen， Qiaoshu Wang， Xin Wang， et al. Clinical Features of Thalamic Stroke[J]. 2017， 19.

[15]KUMRAL E，DEVECI E E，COLAK A Y，et al.Multiple variant type thalamic infarcts：pure and combined types[J].Acta Neurol Scand，2015，131（2）：102-110.