孫建華，湯彩虹，王紅華

丹陽市人民醫(yī)院，江蘇212300

術中壓力性損傷的發(fā)生率是評價我國手術室護理質(zhì)量的監(jiān)測指標之一，其預防一直都是手術室護理管理及研究領域的難點和重點[1]。美國國家壓瘡咨詢委員會將術中壓力性損傷定義為“一種術后72 h內(nèi)發(fā)生的組織損傷，與術中體位安置有關”[2]。骨科脊柱手術是在全身麻醉下擺放俯臥位，俯臥位是病人俯臥于床面、面部朝下、背部朝上，保證胸腹部最大范圍不受壓，雙下肢自然屈曲的手術體位。該體位時病人顏面部常需安置在俯臥位凝膠頭墊上，前額及下頜部是顏面部最主要的受壓點，由于手術時間長，術中未及時給予干預措施，常會造成顏面部壓力性損傷的發(fā)生。顏面部的壓瘡不僅增加了病人的心理負擔，影響術后愈合，同時也增加了病人的經(jīng)濟負擔[3]。全身麻醉后手術病人意識喪失，在安置體位時機體處于被動狀態(tài)，且術中不能隨意變換體位，因此，其防壓措施也是手術室護士所關注的重點。張瑩等[4]報道應用行動研究，以手術進程為向?qū)?，通過改進和優(yōu)化預防術中壓力性損傷護理工作流程，可減少術中壓力性損傷的發(fā)生。針對俯臥位手術病人顏面部術中壓力性損傷的預防，我科護理人員積極探索，從臨床實踐出發(fā)，使用泡沫敷料配合雙拇指按壓俯臥位凝膠頭墊法減少術中壓力性損傷的發(fā)生，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選2018年10月—2019年10月在我院實施脊柱俯臥位手術病人70例，其中胸椎手術10例，腰椎手術60例。將70例手術病人分成對照組與觀察組，每組35例，兩組年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、手術時間、俯臥位時間、壓力性損傷評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 納入標準

手術時間均大于2 h；術中采用俯臥位，不需變換體位；麻醉均采用全身麻醉；年齡55～75歲，18.5 kg/m2<體質(zhì)指數(shù)<23.9 kg/m2； 病人知情同意，并簽署知情同意書；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。

1.3 排除標準

凝血功能異常；面部有破潰，濕疹等皮膚病病人，皮膚易過敏者，影響觀察者；低蛋白血癥伴有水腫者；術后病人指甲對臉部造成劃傷；氣管插管材質(zhì)為彈簧管，排除管道對口腔部皮膚的壓迫。

1.4 脫落標準

因各種原因停止手術者。

1.5 實驗器材

黏膠泡沫敷料，剪刀，凝膠頭墊，一次性棉墊。

1.6 方法

1.6.1 對照組

手術室巡回護士將俯臥位頭墊、胸墊、腘窩墊及圓柱形的海綿墊、凹形上肢墊放置在手術床上，在前額及下頜部的位置分別墊上3～4 cm厚棉墊，眼睛用3M透明敷料保護，手術病人全身麻醉后，手術醫(yī)生、麻醉師、手術室護士共同配合，步調(diào)一致完成俯臥位的安置。麻醉醫(yī)生位于病人頭部，負責保護頭頸部及氣管導管，1名手術醫(yī)生位于轉(zhuǎn)運床的一側(cè)，負責翻轉(zhuǎn)病人，另1名手術醫(yī)生位于手術床的一側(cè)，負責接住病人，手術室護士位于足部，負責翻轉(zhuǎn)雙下肢。采用軸線翻身法將病人安置于俯臥位支撐用物上，妥善固定。在安置好手術病人俯臥位后，手術開始后2 h巡回護士對手術病人的前額及下頜部進行抬托，減少受壓時間，促進局部血液循環(huán)。

1.6.2 觀察組

巡回護士選擇20 cm×20 cm有黏膠泡沫敷料1張，根據(jù)手術病人的臉型剪成人臉狀，眼部的孔徑適當剪大些，避免將眉毛粘上，口鼻處可全部露出，完成后的面膜狀防壓貼主要覆蓋前額部、兩側(cè)峽部、下頜處，眼睛閉合后用3M透明敷料保護。手術床上備好俯臥位頭墊、胸墊、腘窩墊及圓柱形的海綿墊，凹形上肢墊，在手術推車上完成全身麻醉后，由手術醫(yī)生、麻醉師、手術室巡回護士共同完成俯臥位的擺放。具體方法與對照組擺放方法相似。體位安置后及時查看面部的受壓情況，手術開始后1 h，巡回護士立于手術病人頭側(cè)，兩拇指彎曲，通過拇指指腹的力量有節(jié)奏地按壓緊貼手術病人前額部的凝膠頭墊，使凝膠頭墊下陷2～3 cm，前額部保持懸空，持續(xù)1 min，同法再按壓緊貼下頜部的凝膠墊，使下頜部懸空1 min，如此重復進行按壓2次或3次，持續(xù)時間在5 min左右，使前額及下頜部的皮膚減少受壓時間，保持血管充盈，促進血液循環(huán)。以后每隔1 h都需重復同樣的動作，并對皮膚受壓組織做好觀察。

1.7 觀察指標

①依據(jù)2016年美國壓瘡咨詢委員會分期標準[5]進行判斷。無壓瘡：局部皮膚完整；1期壓力性損傷：局部皮膚完好，出現(xiàn)壓之不變白的紅斑；2期壓力性損傷：部分皮層缺失伴真皮層暴露，呈粉色或紅色，表現(xiàn)為完整的或破損的漿液性水皰，局部皮膚完好；3期壓力性損傷：皮膚全層缺損，潰瘍面可呈現(xiàn)皮下脂肪組織和肉芽組織傷口卷邊現(xiàn)象；4期壓力性損傷：皮膚全層和組織缺損，潰瘍面暴露筋膜、肌肉、肌腱或骨潰瘍；不明確分期的壓力性損傷。②觀察時間，手術結(jié)束后，由俯臥位改為平臥位0.5 h、術后2 h、術后24 h、術后72 h觀察面部皮膚情況，術后0.5 h、術后24 h由手術室巡回護士在手術間及術后訪視觀察并記錄，術后2 h、術后72 h由病房責任護士完成并記錄。所有參與人員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓，按照統(tǒng)一標準執(zhí)行記錄。

1.8 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

對照組在術后0.5 h前額出現(xiàn)直徑范圍1.25～2.75 cm紅斑3例，下頜0.5～1.2 cm紅斑2例，前額0.8～1.2 cm完整水皰3例；在術后2 h前額出現(xiàn)直徑范圍在1.0～2.5 cm紅斑3例，下頜0.5～1.5 cm紅斑3例，下頜1.0～2.0 cm完整的漿液性水皰3例；術后24 h前額出現(xiàn)直徑范圍在1.0～2.0 cm紅斑3例，下頜出現(xiàn)破損的漿液性水皰4例；術后72 h前額出現(xiàn)直徑范圍在0.8～1.2 cm紅斑4例，下頜出現(xiàn)破損的漿液性水皰2例。觀察組在術后0.5 h、2 h、24 h、72 h局部皮膚完整，無壓力性損傷發(fā)生，觀察組病人術中皮膚壓瘡發(fā)生程度(1期、2期)及發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組術后各時間段皮膚情況比較 單位： 例

3 討論

3.1 減壓效果明顯，操作簡單方便

術中壓力性損傷的防護措施，一直是手術室護理人員研究和關注的課題[5]。骨科脊柱手術時間較長，骨突出部位皮膚持續(xù)受壓，引起皮膚缺血，皮下組織壞死，發(fā)生壓力性損傷的危險性增加[6]。Scarlatti等[7]研究發(fā)現(xiàn)，由于手術體位和手術操作的原因，手術病人術中的壓力性損傷發(fā)生率達到 20．6%。趙丹等[8]研究發(fā)現(xiàn)，骨科手術病人在持續(xù)牽引的作用下，牽引位的壓力性損傷發(fā)生率達到15.4%～16.5%。全身麻醉俯臥位也是引起壓瘡最主要的原因之一，全身麻醉后各種反應均消失，人體處于松弛狀態(tài)，術中所有的護理操作均由手術室護理人員完成。目前，我院從事手術室護理工作以女性為主，體力透支較大，對照組巡回護士定時托抬手術病人的下頜及前額，使其懸空，減少受壓，但對于肥胖病人，托抬效果幾乎是無效的。若托抬不適當，極易引起氣管內(nèi)管道的脫落或移位，導管的移位可能會對嘴唇產(chǎn)生壓力，當器械的設計對病人的皮膚直接產(chǎn)生壓力時，也容易發(fā)生醫(yī)療器械相關壓力性損傷[9]。觀察組巡回護士通過兩大拇指有節(jié)奏地向下按壓俯臥位凝膠頭墊，使頭墊下陷，保持手術病人的下頜部及前額懸空，保障該部位的血液循環(huán)，減少缺血缺氧時間，有效減少壓力性損傷發(fā)生的可能。此種方法簡單方便，且能夠節(jié)約手術室護士的體力透支。

3.2 面膜狀泡沫敷料能更好地保護俯臥位病人的顏面部皮膚

人體正常的毛細血管壓為16～32 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，當持續(xù)性的垂直壓力超過正常毛細血管壓力時，會阻斷毛細血管血液對組織的灌注，導致受壓組織缺氧缺血壞死[10]。有研究結(jié)果表明，在 69．75 mmHg壓力下，組織持續(xù)受壓2 h 以上就能產(chǎn)生不可逆的損害[11]。下頜及前額皮膚較薄，任何的受壓及刺激都易引起發(fā)紅等皮膚損傷，摩擦力作用于皮膚后易損害角質(zhì)層，使皮膚的表層脫落，增加對壓力性損傷的敏感性，一旦受到潮濕等刺激，受損的皮膚更易發(fā)生壓力性損傷[12]，全身麻醉俯臥位后這兩個點成為主要的壓迫點。泡沫敷料富有彈性，具有減壓緩沖作用，可以避免和減輕摩擦力、剪切力對皮膚的損傷，泡沫敷料使得傷口局部重新分布，從而緩解受壓情況，改善局部血液循環(huán)[13]。林貞等[14]采用一次性棉紗墊保護皮膚，但紗布遇到分泌物、血液時易變硬，增加其摩擦力，導致皮膚損傷。本研究中對照組的前額及下頜部使用棉墊保護，骨科手術時間長，全身麻醉狀態(tài)下手術病人臉頰部的汗液、口腔分泌物分泌增多，從而濕潤棉墊。觀察組將泡沫敷料剪成面膜狀，均勻貼于病人顏面部，將整個面部都保護起來，更好地吸收皮膚所分泌的汗液，保持面部干燥，在擺放手術體位時也便于工作人員托抬，也可防止在搬運病人過程中，醫(yī)務人員的指甲或硬物對病人面部的損傷，從而更好地起到隔離和保護病人皮膚的作用。

3.3 改善受壓部位微環(huán)境溫度，預防壓力性損傷的發(fā)生

張詩怡等[15]研究顯示，在俯臥位手術過程中，隨著手術時間的延長，當達到4.5 h，皮膚溫度會顯著升高，易導致術中壓力性損傷的發(fā)生。主要原因是皮膚與凝膠頭墊密切契合，影響皮膚的散熱，使面部皮膚與凝膠頭墊之間熱量集聚，皮膚溫度升高，手術室護士應關注手術進程并采取有針對性的措施，降低皮膚溫度，減少壓力性損傷的發(fā)生。手術過程中巡回護士通過雙拇指有節(jié)奏地按壓凝膠頭墊，使凝膠墊下陷，從而使面部皮膚與凝膠墊分離，除減壓外，還能減少面部皮膚與凝膠墊之間熱量的集聚，有效地降低面部皮膚溫度，改善受壓部位的微環(huán)境溫度，預防術中壓力性損傷的發(fā)生。

4 小結(jié)

術中壓力性損傷的預防，主要在于圍術期的干預，壓力性損傷的機制是持續(xù)的外力作用(含界面壓力和剪切力)導致的缺血缺氧性損傷，壓力、剪切力是損傷發(fā)生的最主要原因，缺血、低氧及再灌注損傷可能是壓力性損傷的重要機制[12]。本研究通過對手術預計時間超過2 h的全身麻醉俯臥位手術病人，采用面膜狀泡沫敷料配合雙拇指有節(jié)奏地按壓俯臥位凝膠頭墊，使凝膠墊下陷，前額及下頜部交替保持懸空，每次持續(xù)時間在5 min左右，每1小時重復1次，以減少前額及下頜部受壓，促進該部位的血液循環(huán)，同時也使受壓的血管及時得到灌注，能夠有效地預防術中壓力性損傷的發(fā)生。