丁玉琴，常雪嬌，朱月華

南通大學(xué)附屬東臺(tái)醫(yī)院，江蘇224200

肺癌是最常見(jiàn)的癌癥之一，也是全球癌癥死亡的主要原因。2018年全球有210萬(wàn)例新增肺癌病人，其中死亡病例180萬(wàn)例[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)作為肺癌發(fā)病率高發(fā)國(guó)家，2018年新增77.43萬(wàn)例肺癌病人，預(yù)計(jì)死亡病例69.06萬(wàn)例[1]。國(guó)內(nèi)多數(shù)肺癌病人確診時(shí)處于中晚期，需接受手術(shù)和化療等治療，預(yù)后不容樂(lè)觀[2]，肺癌病人遭受著較為嚴(yán)重的焦慮、抑郁及心理痛苦等不良心理體驗(yàn)。心理痛苦指由主客觀原因?qū)е碌牟涣记榫w，常表現(xiàn)為悲傷、害怕等情緒，甚至出現(xiàn)恐懼、抑郁、孤立等嚴(yán)重心理問(wèn)題[3]。研究表明，心理痛苦與病人健康預(yù)后及生活質(zhì)量等密切相關(guān)[4]，嚴(yán)重心理痛苦甚至可能增加病人死亡率[5]。因此，本研究運(yùn)用結(jié)構(gòu)方程模型構(gòu)建肺癌病人心理痛苦預(yù)測(cè)因素模型以及分析因素間的路徑關(guān)系，以期為建立改善肺癌病人心理痛苦的護(hù)理干預(yù)方案提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法選取2020年6月—2020年12月某院腫瘤科就診的104例肺癌病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理學(xué)確診為肺癌并已知曉病情；②年齡≥18歲；③意識(shí)清楚，具有一定讀寫(xiě)能力；④知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病或其他惡性腫瘤者；②既往有精神病史及精神障礙者，嚴(yán)重智力和認(rèn)知障礙者。

1.2 調(diào)查方法

由研究者向研究對(duì)象解釋研究目的、意義及過(guò)程，取得研究對(duì)象同意后簽署知情同意書(shū)。研究者統(tǒng)一告知問(wèn)卷填寫(xiě)方法及注意事項(xiàng)，研究對(duì)象以無(wú)記名方式填寫(xiě)，問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放并當(dāng)場(chǎng)回收，研究者檢查問(wèn)卷的完整性與有效性并及時(shí)糾正。本研究共發(fā)放問(wèn)卷110份，回收有效問(wèn)卷104份，有效回收率為94.5%。

1.3 調(diào)查工具

1.3.1 一般資料調(diào)查表

由研究者自行設(shè)計(jì)，調(diào)查表包括性別、年齡、婚姻狀態(tài)、文化程度、平均月收入等一般資料和病程、是否吸煙、是否喝酒等疾病相關(guān)資料。

1.3.2 心理痛苦溫度計(jì)(distress thermometer，DT)

心理痛苦溫度計(jì)是美國(guó)綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)研制的單項(xiàng)自我報(bào)告篩查工具。該量表包括兩部分：①心理痛苦溫度計(jì)，采用視覺(jué)模擬評(píng)分的方式，0分表示無(wú)痛苦，10分表示極度痛苦，分?jǐn)?shù)越高提示心理痛苦越大，分?jǐn)?shù)≥4分被認(rèn)為存在明顯的心理痛苦，需要專業(yè)的心理輔導(dǎo)和精神科評(píng)估和治療。②心理痛苦相關(guān)因素調(diào)查表，包含實(shí)際問(wèn)題、交往問(wèn)題、情緒問(wèn)題、身體問(wèn)題、宗教/信仰問(wèn)題5個(gè)維度40個(gè)條目。本研究?jī)H使用心理痛苦溫度計(jì)進(jìn)行評(píng)估，研究中該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.856[6]。

1.3.3 D型人格量表(Type D Personality，DS14)

該量表由中科院心理所與荷蘭蒂爾堡大學(xué)、香港中文大學(xué)合作完成，目的是測(cè)量個(gè)體是否是D型人格。量表包括消極情感和社交抑制2個(gè)維度，每個(gè)維度7個(gè)條目，共14個(gè)條目。各條目均采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，若消極情感和社交抑制維度得分均≥10分，則判定受測(cè)者為D型人格。本研究該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.895[7]。

1.3.4 埃德蒙頓癥狀評(píng)估量表(The Edmonton Symptom Assessment System，ESAS)

ESAS是一種自我報(bào)告的數(shù)值評(píng)定量表，主要目的是評(píng)估病人感知的癌癥相關(guān)癥狀的負(fù)擔(dān)程度。ESAS包括疼痛、疲勞、惡心、抑郁、焦慮、失眠、食欲下降、自我感覺(jué)差、呼吸急促9個(gè)癥狀和1個(gè)可選癥狀。以0(癥狀的最低程度)至10(癥狀的最嚴(yán)重程度)之間的數(shù)字評(píng)估癥狀強(qiáng)度，根據(jù)得分評(píng)為輕度(1～3分)、中度(4～6分)、重度(7～10分)。ESAS作為癌癥癥狀負(fù)擔(dān)評(píng)價(jià)的主要量表，具有較好的容納性、直觀性和操作性[8]。

1.3.5 反芻思維量表(Ruminative Response Scale，RRS)

1991年由國(guó)外學(xué)者Nolen-Hoeksema等編制而成，經(jīng)韓秀等[9]漢化修訂。總量表包括癥狀反芻、強(qiáng)迫思考、 反省深思3個(gè)維度，共22個(gè)條目。每個(gè)條目采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，總分22～88分，得分越高表示個(gè)體反芻思維水平越高。本研究該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.904。

1.3.6 社會(huì)支持評(píng)定量表(Social Support Rating Scale，SSRS)

由肖水源編制[10]，用于評(píng)定個(gè)體的社會(huì)支持情況。量表包括主觀支持、客觀支持、對(duì)社會(huì)支持利用度3個(gè)維度，共10個(gè)條目。量表總得分越高表明個(gè)體社會(huì)支持水平越高。該量表已在各人群中廣泛使用，具有較好的信效度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共納入104例肺癌病人，年齡(65.74±7.56)歲，其他一般資料見(jiàn)表1。

表1 肺癌病人一般資料(n=104)

2.2 各量表得分情況

2.2.1 心理痛苦得分情況

肺癌病人心理痛苦得分為(5.34±2.49)分，其中心理痛苦得分≥4分的肺癌病人有85例(81.73%)，<4分的肺癌病人有19例(18.27%)。

2.2.2 D型人格量表得分情況

按照D型人格量表判定標(biāo)準(zhǔn)，消極情感和社交抑制維度得分均需≥10分。其中肺癌病人D型人格人數(shù)有46例(44.23%)，非D型人格人數(shù)有58例(45.78%)。

2.2.3 癥狀負(fù)擔(dān)得分情況

肺癌病人埃德蒙頓癥狀負(fù)擔(dān)總分為(41.74±9.58)分，其中自我感覺(jué)差得分最高，為(6.04±2.49)分，惡心得分最低，為(1.38±1.24)分，具體各維度得分見(jiàn)表2。

表2 肺癌病人埃德蒙頓癥狀負(fù)擔(dān)得分情況 單位：分

2.2.4 反芻思維得分情況 (見(jiàn)表3)

表3 肺癌病人反芻思維得分情況 單位：分

2.2.5 社會(huì)支持得分情況(見(jiàn)表4)

表4 肺癌病人社會(huì)支持得分情況 單位：分

2.3 心理痛苦、D型人格等的相關(guān)性分析

采用Pearson相關(guān)系數(shù)和Spearman相關(guān)系數(shù)進(jìn)行變量間相關(guān)性分析。詳見(jiàn)表5。

表5 肺癌病人各變量間的相關(guān)性(r值)

2.4 D型人格等心理痛苦影響的結(jié)構(gòu)方程模型分析

2.4.1 初始模型假設(shè)

本研究樣本量與指標(biāo)數(shù)目比為104/5=20.8，因子分析結(jié)果中KMO 統(tǒng)計(jì)量為0.718，Bartlett球形度檢驗(yàn)χ2值為478.569(P<0.001)，滿足模型基本分析條件。通過(guò)文獻(xiàn)回顧及各變量間相關(guān)分析結(jié)果分析，構(gòu)建肺癌病人心理痛苦影響因素理論模型。詳見(jiàn)圖1。在模型中建立以下假設(shè)：癥狀負(fù)擔(dān)、D型人格、反芻思維直接影響心理痛苦，同時(shí)D型人格又可通過(guò)影響反芻思維和癥狀負(fù)擔(dān)間接作用于心理痛苦(見(jiàn)圖1中實(shí)線)。社會(huì)支持作為癥狀負(fù)擔(dān)和D型人格的影響因素，并考慮社會(huì)支持和癥狀負(fù)擔(dān)對(duì)反芻思維的作用(見(jiàn)圖1中虛線)。最后，初步構(gòu)建肺癌病人心理痛苦理論模型。

圖1 肺癌病人心理痛苦影響因素理論模型

2.4.2 模型修正

初始模型顯示，2條路徑系數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)：癥狀負(fù)擔(dān)→反芻思維(t=1.27，P=0.173)、D型人格→心理痛苦(t=1.13，P=0.119)，因此予以刪除；修正指數(shù)優(yōu)化模型，最終模型路徑及標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)見(jiàn)圖2。模型擬合優(yōu)度結(jié)果:CFI=0.913、CFI=0.934、IFI=0.918、χ2/自由度(df)=434.492/153=2.84、RMSEA=0.039[95%CI(0.042，0.058)]，表明模型和實(shí)際數(shù)據(jù)擬合良好，具有一定的適配度。R2=0.574，表明病人的癥狀負(fù)擔(dān)、D型人格、反芻思維、社會(huì)支持、平均月收入、教育水平及病程解釋了心理痛苦57.4%的變異。效應(yīng)分析結(jié)果顯示，影響肺癌病人心理痛苦的因素按作用大小(效應(yīng)系數(shù))排序?yàn)椋荷鐣?huì)支持(—0.699)、癥狀負(fù)擔(dān)(0.688)、反芻思維(0.653)、D型人格(0.510)、教育水平(—0.218)、平均月收入(—0.175)、病程(0.078)。

①P<0.05；②P<0.01

3 討論

3.1 肺癌病人一般資料對(duì)心理痛苦的影響

本研究結(jié)果顯示，平均月收入、病程和教育水平是肺癌病人心理痛苦的影響因素，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果一致[11-12]。平均月收入水平越高的肺癌病人心理痛苦水平越低，可能是肺癌在疾病治療過(guò)程中需要通過(guò)手術(shù)和化療等手段，產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)會(huì)加重病人心理壓力和痛苦，故收入狀況良好時(shí)應(yīng)對(duì)的醫(yī)療費(fèi)用壓力較小，病人表現(xiàn)為較低的心理痛苦；病程越長(zhǎng)病人心理痛苦水平越高，原因可能是肺癌不同于其他急性疾病，經(jīng)過(guò)短期治療后康復(fù)可能性仍較低，伴隨疾病的惡化時(shí)病人的治療信心降低，渴望治愈的希望減弱，心理消極情緒產(chǎn)生，表現(xiàn)為心理痛苦明顯；教育是個(gè)人建立價(jià)值觀的重要途徑，病人受教育水平越高對(duì)疾病的了解程度越高，疾病不確定感水平越低，在疾病治療時(shí)能夠積極配合醫(yī)學(xué)治療，疾病改善效果較好，心理負(fù)擔(dān)降低，故表現(xiàn)為較低水平的心理痛苦。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)結(jié)合病人個(gè)人資料采取針對(duì)性方案，站在道德角度減輕病人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，主動(dòng)提供疾病相關(guān)信息支持和幫助，緩解焦慮等不良情緒，降低心理痛苦水平。

3.2 肺癌病人各量表得分現(xiàn)況

肺癌患病率常年居我國(guó)癌癥發(fā)病率的首位，癌癥的確診作為創(chuàng)傷性事件對(duì)肺癌病人和家庭成員的心理健康產(chǎn)生著不良影響。本研究中肺癌病人心理痛苦處于中高水平，81.73%的肺癌病人存在明顯心理痛苦，高于王璇等[13]對(duì)放射性口腔黏膜炎病人的調(diào)查結(jié)果，分析原因可能是肺癌作為癌癥疾病之一，較口腔黏膜炎病人風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高和生活質(zhì)量低，病人承受的身體健康形態(tài)改變和心理困擾多，故表現(xiàn)為較高水平的心理痛苦；D型人格與非D型人格各占44.23%、45.78%，與學(xué)者Lv等[14]研究結(jié)果一致；肺癌病人癥狀負(fù)擔(dān)、反芻思維和社會(huì)支持均處于中等水平，與國(guó)內(nèi)研究一致[15-17]，分析原因可能是伴隨治療方案可有效延長(zhǎng)肺癌病人生命時(shí)長(zhǎng)，但手術(shù)、化療及用藥等帶來(lái)的一系列不良反應(yīng)均對(duì)病人身體產(chǎn)生了重大負(fù)擔(dān)，疾病進(jìn)展的速度影響著病人癥狀程度，大多數(shù)肺癌病人接受治療時(shí)存在失眠、虛弱、惡心等[18]；反芻思維是個(gè)體反復(fù)地、被動(dòng)地關(guān)注應(yīng)激性事件所產(chǎn)生的癥狀，以及就其癥狀可能的原因、后果和事件過(guò)程中的細(xì)節(jié)做持續(xù)而重復(fù)的思考[19]，研究表明，癌癥病人因其疾病的特殊性和嚴(yán)重性，表現(xiàn)的反芻性思維水平多趨向于消極作用[20]，在面對(duì)疾病困難時(shí)，多次反復(fù)的不由自主關(guān)注自我行為和思維向消極和負(fù)性改變，更容易將自身沉浸在悲觀的情緒中[16]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視肺癌病人心理痛苦水平，結(jié)合分析癥狀負(fù)擔(dān)、D型人格、反芻思維等個(gè)性特征，為病人提供醫(yī)護(hù)支持并積極發(fā)揮家庭支持，制定多層次護(hù)理干預(yù)方案降低其心理痛苦。

3.3 肺癌病人各變量的相關(guān)性

肺癌病人癥狀負(fù)擔(dān)、D型人格、反芻思維與心理痛苦呈正相關(guān)，社會(huì)支持與心理痛苦呈負(fù)相關(guān)，即病人癥狀負(fù)擔(dān)越大、D型人格及反芻思維水平越高，其心理痛苦水平越高，社會(huì)支持水平越高其心理痛苦水平越低。分析原因可能是疾病癥狀程度直接影響心理狀態(tài)，疾病預(yù)后較好時(shí)心理壓力減少，因疾病產(chǎn)生的痛苦水平下降；疾病進(jìn)展嚴(yán)重時(shí)身體負(fù)擔(dān)上升，生命質(zhì)量下降故心理痛苦水平上升；D型人格具有高水平消極和社交抑制的特征，常常伴有煩躁、易怒和悲觀等體驗(yàn)，在社交活動(dòng)中趨向于克制隱藏自己的想法和情緒[21]。肺癌病人因疾病限制社交活動(dòng)減少，D型人格的肺癌病人因存在消極和趨避等不良心理狀態(tài)，在與人交往過(guò)程中習(xí)慣抑制自身想法和表達(dá)消極情緒，個(gè)體承受的心理壓力大故而心理痛苦水平較高；反芻思維的產(chǎn)生易使病人以消極情緒思考疾病治療原因、過(guò)程和后果，加重病人焦慮、抑郁情緒[22]，降低其對(duì)疾病治療的信念和希望，心理痛苦水平增加；社會(huì)支持指建立在社會(huì)網(wǎng)絡(luò)機(jī)構(gòu)上的各種社會(huì)關(guān)系對(duì)個(gè)體的主觀和客觀的影響力[23]，社會(huì)支持可緩解病人疾病不確定感，增加其應(yīng)對(duì)疾病的應(yīng)激能力，改善心理困擾[24]和痛苦水平。醫(yī)護(hù)人員在治療肺癌疾病時(shí)，應(yīng)關(guān)注病人情緒變化和提高主客觀支持，幫助病人建立積極心態(tài)。

3.4 肺癌病人心理痛苦影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型

本研究采用結(jié)構(gòu)方程模型構(gòu)建肺癌病人心理痛苦的影響因素，基于擬合指數(shù)和修正指數(shù)對(duì)模型進(jìn)行修正后，以擬合優(yōu)劣評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估結(jié)果顯示肺癌病人心理痛苦方程模型理想。本研究結(jié)果顯示，一般資料、疾病相關(guān)資料及各變量均對(duì)肺癌病人心理痛苦存在影響，共解釋了心理痛苦57.4%的變異，其中癥狀負(fù)擔(dān)、反芻思維和社會(huì)支持存在直接預(yù)測(cè)作用，社會(huì)支持、D型人格、平均月收入、病程及教育水平對(duì)病人心理痛苦存在間接預(yù)測(cè)作用，按照路徑系數(shù)大小排序社會(huì)支持是影響心理痛苦的最大預(yù)測(cè)因素。因此，醫(yī)護(hù)人員在評(píng)估肺癌病人心理痛苦程度時(shí)應(yīng)結(jié)合生理指標(biāo)(癥狀負(fù)擔(dān))、心理指標(biāo)(反芻思維)、社會(huì)指標(biāo)(社會(huì)支持)及個(gè)人特征(D型人格、平均月收入等)相關(guān)資料，準(zhǔn)確分析影響病人心理痛苦的因素，并提出針對(duì)性的信息支持和護(hù)理干預(yù)，幫助其建立積極心態(tài)和信心，減輕不良情緒體驗(yàn)，降低心理痛苦水平，改善其生命質(zhì)量。

4 小結(jié)

綜上所述，肺癌病人心理痛苦處于中高水平，結(jié)構(gòu)方程模型顯示癥狀負(fù)擔(dān)、D型人格、反芻思維、社會(huì)支持、平均月收入、教育水平及病程是影響病人心理痛苦的預(yù)測(cè)因素。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視改善肺癌病人心理痛苦現(xiàn)狀，可通過(guò)因素間的直接和間接作用，幫助病人重建戰(zhàn)勝疾病的信心和希望，降低其經(jīng)濟(jì)和心理壓力負(fù)擔(dān)，積極發(fā)揮醫(yī)護(hù)支持和家庭支持作用，針對(duì)病人人格特征為其建立科學(xué)的護(hù)理心理干預(yù)方案，降低肺癌病人心理痛苦水平，促進(jìn)其生命質(zhì)量。本研究納入樣本量較少，且未考慮疾病分期對(duì)其心理痛苦的影響，未來(lái)研究可加大樣本，結(jié)合質(zhì)性研究和縱向研究進(jìn)一步分析肺癌病人心理痛苦的影響因素和干預(yù)方案。