謝 雯，余雅琪，倪 平

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，湖北430030

預(yù)前指示(advance directives，AD)又稱預(yù)先指示，是指個人在自己意識清楚、未喪失決策能力前，為自己在未來無法做出決策時提前做好的醫(yī)療照護(hù)指示，包括具有法律效應(yīng)的口頭陳述或書面文件的指示[1-2]。其內(nèi)容包含生命意愿(living will)和醫(yī)療決策代理人(enduring power of attorney for health care)[2-3]。生命意愿是指個人提前選擇在病情惡化時是否接受生命維持治療(心肺復(fù)蘇、鼻飼、吸氧等)[4]，醫(yī)療決策代理人是指個人提前指定的可在自己無法做出決策時代替自己做出決策的人[2-3]。國外一些國家已相繼提出預(yù)前指示的概念并對其立法[3，5-6]，我國大陸地區(qū)目前還沒有預(yù)前指示相關(guān)的法律法規(guī)[3-4]。

預(yù)前指示是病人在意識清醒時選擇臨終時想要的生存質(zhì)量的一種方式，其倡導(dǎo)尊重病人的自主權(quán)[2]。研究顯示制定了預(yù)前指示的病人死亡質(zhì)量更高[7-8]。雖然任何年齡的病人都可能需要這些文件，但完成指令在很大程度上被認(rèn)為是老年人或絕癥病人的活動[9]。我國內(nèi)地相關(guān)研究中，主要有癌癥病人[10-11]、腫瘤病人[12]、養(yǎng)老院老年人[13]，或是與腫瘤病人接觸密切的腫瘤科護(hù)士[14]等人群對預(yù)前指示的看法及影響因素。醫(yī)務(wù)人員是開展和推廣預(yù)前指示的主力軍[15]。醫(yī)學(xué)生作為未來的醫(yī)務(wù)人員的繼承者，其對預(yù)前指示的態(tài)度顯得尤為重要。目前，國外的研究主要有醫(yī)師助理學(xué)生[16]、護(hù)理專業(yè)學(xué)生[17]對預(yù)前指示的態(tài)度、看法，醫(yī)學(xué)生對預(yù)前指示的準(zhǔn)備意識[5]。國內(nèi)主要有醫(yī)學(xué)研究生[18]、醫(yī)學(xué)臨床專業(yè)和護(hù)理專業(yè)本科生對預(yù)前指示認(rèn)知及影響因素的研究[19]。國內(nèi)外研究多為調(diào)查某個單一專業(yè)的醫(yī)學(xué)生對預(yù)前指示的態(tài)度，較少涵蓋多個專業(yè)的醫(yī)學(xué)生。本研究以醫(yī)學(xué)生為研究對象，涵蓋不同專業(yè)醫(yī)學(xué)生，旨在探索醫(yī)學(xué)生對預(yù)前指示的態(tài)度，分析影響醫(yī)學(xué)生對預(yù)前指示態(tài)度的因素，為預(yù)前指示的推廣提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽法抽取2018年9月—2019年4月武漢市某醫(yī)學(xué)院各專業(yè)醫(yī)學(xué)生。本研究獲得醫(yī)學(xué)院倫理委員會審核后，聯(lián)系醫(yī)學(xué)院各專業(yè)輔導(dǎo)員，并獲得輔導(dǎo)員同意后，根據(jù)各專業(yè)班級上課時間確定收集問卷時間，在課間時先向班級說明科研內(nèi)容，獲得學(xué)生同意后分發(fā)問卷，當(dāng)即收回已經(jīng)填寫完畢的問卷，若未填寫完則下課后再收回，當(dāng)天及時整理問卷。納入標(biāo)準(zhǔn)：①中華人民共和國公民；②醫(yī)學(xué)專業(yè)在讀本科生；③自愿參加者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①曾經(jīng)參加過預(yù)前指示培訓(xùn)的同學(xué)；②因各種原因無法完成填寫的同學(xué)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查問卷的設(shè)置

問卷共分為3個部分。①一般人口統(tǒng)計學(xué)資料：自編，內(nèi)容包括年齡、性別、專業(yè)、學(xué)制、年級、宗教信仰、婚姻狀況、有無購買保險，共8個條目，其中除年齡外，其他均為單項選擇。②疾病狀況：自編，包括自評健康水平、是否患有慢性疾病、是否患有絕癥、有無患有慢性疾病的家庭成員、有無患有絕癥的家庭成員，共5個條目，均為單項選擇。③預(yù)前指示態(tài)度調(diào)查表：采用香港學(xué)者Chung 等[20]問卷，包括預(yù)前指示、終末護(hù)理和死亡3個部分，用于調(diào)查香港市民。本研究調(diào)查的是醫(yī)學(xué)生對預(yù)前指示的態(tài)度及其影響因素，因此，僅使用該問卷的預(yù)前指示部分，包括：“是否聽說過預(yù)前指示”“是否聽說過生命維持治療”“是否聽說過決策代理人”“當(dāng)被診斷為絕癥，在昏迷或意識不清之前，提前決定是否繼續(xù)維持生命很好”“如果預(yù)前指示具有法律效應(yīng)，是否愿意做預(yù)前指示”“陷入昏迷時，會選擇誰做決策代理人”“你認(rèn)為應(yīng)該由誰來決定病人是否接受生命維持治療”，共7個條目，均為單項選擇。其中以“如果預(yù)前指示具有法律效應(yīng)，是否愿意做預(yù)前指示(愿意/不愿意/不予置評)”作為本研究的因變量。問卷無須計分。該問卷在本研究預(yù)實驗中的Cronbach′s α系數(shù)為0.779。

1.2.2 資料收集方法

研究人員經(jīng)培訓(xùn)合格后進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查前，研究人員向研究對象充分解釋研究目的及意義，本次調(diào)查均匿名填寫。問卷由研究人員當(dāng)場回收并檢查問卷是否填寫完整，若研究對象對研究問題有疑問可當(dāng)場舉手詢問，研究人員將為研究對象進(jìn)行解釋說明，其間不給予誘導(dǎo)式回答。最終獲得1 048份問卷，排除無效問卷及問卷查重后，獲得有效問卷975份，有效率為93.03%。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)學(xué)生一般人口學(xué)資料

本研究共入選975名醫(yī)學(xué)生，均為本科生；年齡17～25(19.77±1.03)歲，自評健康水平：好702名(72.1%)，一般253名(25.9%)，差20名(2%)。其他資料詳見表1。

表1 某綜合院校醫(yī)學(xué)生的一般資料(n=975)

2.2 醫(yī)學(xué)生對預(yù)前指示的態(tài)度(見表2)

表2 某綜合院校醫(yī)學(xué)生對預(yù)前指示的態(tài)度(n=975)

(續(xù)表)

2.3 影響做預(yù)前指示意愿的單因素分析

將醫(yī)學(xué)生對預(yù)前指示態(tài)度的不愿意和不予置評/不適用合為不愿意(本觀察有211名醫(yī)學(xué)生為不愿意)，975名醫(yī)學(xué)生可分為愿意組(n=764)和不愿意組(n=211)，比較兩組年齡、性別、專業(yè)、學(xué)制、年級、宗教信仰、婚姻狀況、有無購買保險、自評健康水平、是否患有慢性疾病、是否患有絕癥、有無患有慢性疾病的家庭醫(yī)學(xué)生成員、有無患有絕癥的家庭成員、是否聽說過預(yù)前指示、“當(dāng)被診斷為絕癥，在昏迷或意識不清之前，提前決定是否繼續(xù)維持生命很好”等的差異。結(jié)果顯示：性別、專業(yè)、學(xué)制、年級、宗教信仰、婚姻狀況、有無購買保險、自評健康水平、是否患有慢性疾病、有無患有慢性疾病的家庭成員、有無患有絕癥的家庭成員，其預(yù)前指示態(tài)度的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)見表3。

表3 影響醫(yī)學(xué)生預(yù)前指示意愿的單因素分析(n=975) 單位：人(%)

2.4 影響醫(yī)學(xué)生預(yù)前指示意愿的Logistic回歸分析

以“如果預(yù)前指示具有法律效應(yīng)，是否愿意做預(yù)前指示”(不愿意/不予置評=0，愿意=1)為因變量，單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的4個變量(年齡、是否患有絕癥、是否聽說過預(yù)前指示、“當(dāng)被診斷為絕癥，在昏迷或意識不清之前，提前決定是否繼續(xù)維持生命很好”)為自變量，進(jìn)行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：是否聽說過預(yù)前指示、“當(dāng)被診斷為絕癥，在昏迷或意識不清之前，提前決定是否繼續(xù)維持生命很好”有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且聽說過預(yù)前指示、“當(dāng)被診斷為絕癥，在昏迷或意識不清之前，同意提前決定是否繼續(xù)維持生命很好”的醫(yī)學(xué)生更愿意做預(yù)前指示。詳見表4。

表4 影響做預(yù)前指示意愿的Logistic回歸分析(n=975)

3 討論

3.1 醫(yī)學(xué)生對預(yù)前指示的知曉率及態(tài)度

本研究顯示，86.2%的醫(yī)學(xué)生沒有聽說過預(yù)前指示，與談學(xué)靈等[19]研究中89.9%的醫(yī)學(xué)生沒有聽說過預(yù)前指示的結(jié)果一致，賈建業(yè)等[18]研究顯示79%的醫(yī)學(xué)研究生不了解預(yù)前指示，王小麗等[21]研究中74.4%的醫(yī)學(xué)生沒有聽說過生前預(yù)囑。說明我國絕大部分醫(yī)學(xué)生對預(yù)前指示的了解較少，而在Siu等[5]對香港醫(yī)學(xué)生的研究中顯示77%的醫(yī)學(xué)生聽說過預(yù)前指示，可能是因為2006年香港法律改革委員會發(fā)表了《醫(yī)療上的代做決定及預(yù)設(shè)醫(yī)療指示報告書》，與預(yù)前指示的概念已經(jīng)普及有關(guān)[3]。有研究顯示，醫(yī)護(hù)人員對預(yù)前指示知曉率較低[22-23]。本研究顯示，58.6%的醫(yī)學(xué)生聽說過生命維持治療，高于Chung等[20]研究中的31.2%，分析其原因，可能與醫(yī)學(xué)生較普通人接觸更多醫(yī)學(xué)知識有關(guān)。本研究顯示78.4%的醫(yī)學(xué)本科生愿意在預(yù)前指示合法的情況下做預(yù)前指示，低于賈建業(yè)等[18]研究中87.0%的醫(yī)學(xué)研究生愿意填寫預(yù)前指示，這可能與受教育的程度有關(guān)，彭美慈等[24]研究顯示教育程度較高的人群多選擇預(yù)前指示。董晗等[25]研究顯示95.4%的實習(xí)醫(yī)學(xué)生愿意填寫預(yù)前指示，高于本研究的78.4%及賈建業(yè)等[18]研究中的87.0%，可能是因為實習(xí)醫(yī)學(xué)生較在讀醫(yī)學(xué)生更多接觸臨床，有研究顯示目睹過病人家屬因治療措施爭執(zhí)的醫(yī)務(wù)人員更愿意做預(yù)前指示[23]。

本研究中52.4%的醫(yī)學(xué)生在陷入昏迷后會選擇父母作為自己的決策代理人，本研究結(jié)果不同于以往研究結(jié)果。腫瘤病人醫(yī)療委托人主要選擇是配偶[12]，大多數(shù)老年人則主要選擇兒女作為代理人[13]。其原因可能是不同年齡段人群最親的家屬不一樣，對于本研究中醫(yī)學(xué)生來講，99.7%的人未婚，與自己最親的當(dāng)屬自己的父母。而研究中腫瘤病人年齡為(49.53±12.53)歲，95.8%已婚[12]，主要照顧者應(yīng)該為配偶。老年人研究中，85.8%喪偶[13]，只能依靠兒女來做決定。

本研究顯示，關(guān)于應(yīng)該由誰來決定病人是否需要生命維持治療，醫(yī)學(xué)生的首要選擇為病人、家屬、醫(yī)生共同決定(34.9%)。在我國文化背景下，人們傾向于醫(yī)生、病人、家屬共同決定的集中式?jīng)Q策[26]。本研究結(jié)果低于談學(xué)靈等[19]研究中約有60.2%的醫(yī)學(xué)生選擇病人、家屬、醫(yī)生共同決定，可能是因為談學(xué)靈等[19]研究人群是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)和護(hù)理專業(yè)等在見習(xí)與實習(xí)中均會接觸到病人的本科生，且這些學(xué)生有超過一半的人學(xué)習(xí)過臨終關(guān)懷，見過病人死亡，而本研究納入的醫(yī)學(xué)生是醫(yī)學(xué)所有專業(yè)，包括了不一定接觸到病人的藥學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)等專業(yè)，且排除了曾經(jīng)參加過預(yù)前指示培訓(xùn)的同學(xué)。而有關(guān)預(yù)前指示等臨終關(guān)懷知識的培訓(xùn)有利于學(xué)生理解預(yù)前指示，進(jìn)而制定預(yù)前指示[19]。此外，不同地區(qū)不同學(xué)校培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的方式有別，可能也會造成此種情況。這提示我國應(yīng)加強對各省市高校的臨終關(guān)懷教育，增加臨終醫(yī)學(xué)、臨終護(hù)理學(xué)等相關(guān)課程，加強對醫(yī)學(xué)生的臨終關(guān)懷知識培訓(xùn)。

3.2 影響醫(yī)學(xué)生對預(yù)前指示態(tài)度的影響因素

3.2.1 聽說過預(yù)前指示的醫(yī)學(xué)生更愿意做預(yù)前指示

本研究顯示，聽說過預(yù)前指示的醫(yī)學(xué)生更愿意做預(yù)前指示，這與賈建業(yè)[18-19]的相關(guān)研究結(jié)果一致。Siu等[5,27-28]研究顯示，預(yù)前指示知識豐富的人群對預(yù)前指示具有更積極的態(tài)度。分析其原因，由于對預(yù)前指示有了更好的了解，學(xué)生們意識到預(yù)前指示能夠控制自己的醫(yī)療護(hù)理，行使自己的自主權(quán)，并且消除了自己喪失意識時醫(yī)生和家人做出醫(yī)療決定時所面臨的不確定性。還有研究顯示對預(yù)前指示認(rèn)知越高的醫(yī)護(hù)人員對預(yù)前指示更具有積極的態(tài)度[22]。這一結(jié)論提示應(yīng)該加強醫(yī)學(xué)生預(yù)前指示的相關(guān)教育，幫助醫(yī)學(xué)生理解預(yù)前指示的本質(zhì)，從而做出符合自己意愿的決策。研究顯示臨終關(guān)懷綜合課程可提高本科護(hù)生對預(yù)前指示的認(rèn)知[29]。Siu等[5]研究顯示，醫(yī)學(xué)生認(rèn)為有關(guān)醫(yī)療個案的討論和介紹以及臨床接觸(如床邊教學(xué))是有效的預(yù)前指示教育方式。也有研究證實醫(yī)師助理學(xué)生可通過制定自己的預(yù)前指示來減輕討論死亡的壓力、獲得預(yù)前指示相關(guān)知識[16]。

3.2.2 認(rèn)為提前決定是否繼續(xù)維持生命很好的醫(yī)學(xué)生更愿意做預(yù)前指示

當(dāng)被診斷為絕癥，在昏迷或意識不清之前，認(rèn)為提前決定是否繼續(xù)維持生命很好的醫(yī)學(xué)生更愿意做預(yù)前指示。預(yù)前指示建立在自主權(quán)的基礎(chǔ)上[30]，預(yù)前指示更多體現(xiàn)病人的知情同意權(quán)和自主選擇權(quán)[3]，讓病人能在生命末期接受到符合自身意愿的治療。醫(yī)學(xué)生認(rèn)為提前決定是否繼續(xù)維持生命很好，說明他們本身有較強的自主選擇的權(quán)力。Ni等[30]對武漢市老年人的研究及Kelley等[31]對拉丁美洲人的研究中也均顯示自主權(quán)較強的人更愿意做預(yù)前指示。這提示預(yù)前指示普及過程中必須多樣化，需考慮不同文化下不同自主權(quán)的醫(yī)學(xué)生的選擇意愿。

4 小結(jié)

本研究顯示，醫(yī)學(xué)生對預(yù)前指示的了解程度低，但多數(shù)對預(yù)前指示具有積極態(tài)度。聽說過預(yù)前指示、被診斷為絕癥時在昏迷或意識不清之前認(rèn)為提前決定是否繼續(xù)維持生命很好的醫(yī)學(xué)生更愿意做預(yù)前指示。醫(yī)學(xué)生作為未來的醫(yī)護(hù)人員，有責(zé)任和義務(wù)為病人介紹或解釋預(yù)前指示，使病人自主選擇。因此，醫(yī)學(xué)生了解預(yù)前指示十分必要。建議后續(xù)研究者加大樣本量，進(jìn)行干預(yù)性研究，探索提高醫(yī)學(xué)生對預(yù)前指示了解程度的有效可行的方法，以更好推廣預(yù)前指示。