張錦玲，尤敏靜，趙 艷，汪小華

南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院，江蘇215001

近年來，研究發(fā)現(xiàn)阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)與腦卒中的發(fā)病關(guān)系密切，腦卒中合并OSAHS的患病率為50%～72%[1]。OSAHS 能增加腦卒中的發(fā)病風(fēng)險[2]，增加病人死亡率及殘疾率，影響神經(jīng)、感覺和精神功能恢復(fù)[3]。伴OSAHS的腦卒中病人4年病死率高達21%[4]。持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure,CPAP)治療可降低腦血管事件風(fēng)險和改善神經(jīng)功能[5-6]，但CPAP的治療效果有賴于病人的長期堅持使用[7]。有學(xué)者報道，腦卒中伴OSAHS病人CPAP治療的依從性為38.6%[8]。本研究調(diào)查腦卒中合并OSAHS病人CPAP治療的影響因素，以期為臨床治療提供證據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用橫斷面調(diào)查研究，選擇2017年11月—2021年3月某三級甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病房收治的122例缺血性腦卒中合并OSAHS病人為研究對象。納入標準：①年齡18～89歲；②符合 1996 年全國第四屆腦血管病會議制定的診斷標準[9]；③經(jīng)臨床實際檢查(如磁共振和/頭顱 CT)診斷的腦梗死病人；④睡眠呼吸暫停初篩量表(Stop-Bang問卷)得分≥3分，在夜間參加睡眠監(jiān)測，確診為OSAHS病人，呼吸暫停事件以阻塞型為主，伴打鼾、睡眠呼吸暫停、晝間嗜睡等癥狀；⑤有良好的溝通、交流能力；⑥自愿參與本次研究。排除標準：①腦干卒中，在使用CPAP時可增加風(fēng)險；②合并嚴重意識障礙、無語言交流、理解能力或語言交流能力差；③納入前 1 周內(nèi)有巴比妥類、鎮(zhèn)靜劑等藥物應(yīng)用史；④合并心力衰竭、慢性阻塞型肺疾病等影響血氧飽和度的疾??；⑤因其他原因無法參加本研究者。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會的批準。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般情況調(diào)查問卷

該調(diào)查問卷由研究者自行設(shè)計，內(nèi)容包括：性別，年齡，身高，體重，婚姻狀況(已婚、其他)，文化程度(文盲、小學(xué)、中學(xué)、中專及以上)，醫(yī)療保險狀況(職工醫(yī)保、新農(nóng)合、自費)，月收入水平(<800元、800～1 499元、1 500～3 000元、>3 000元)，CPAP治療情況(已使用、準備使用、拒絕使用)。

1.2.1.2 OSAHS知識量表

OSAHS知識量表在查閱文獻的基礎(chǔ)上，經(jīng)過對病人的深入訪談、德爾菲專家咨詢后研制。共進行了2輪專家咨詢，專家包括睡眠醫(yī)師 4名，呼吸科、心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師各 1 名，耳鼻喉科醫(yī)師 2 名，共6 名醫(yī)師及工具研制專家 1名。量表內(nèi)容效度為 0.90，Cronbach′s α系數(shù)為 0.924，重測信度系數(shù)為 0.804，具有良好的信效度[10]。該量表共包含15個條目，涉及OSAHS的危害、誘因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療，設(shè)置每個條目的題干，每個條目均包含 5 個選項，答對1項計1分，答錯 1項計 0分，依據(jù)得分分為<60 分組和≥60 分組，得分越高提示病人 OSAHS相關(guān)知識掌握得越好。

1.2.1.3 Stop-Bang問卷

Stop-Bang問卷由Frances Chung發(fā)表，本研究使用的是經(jīng)漢譯并推廣使用的簡體中文版問卷[11]。問卷共有打鼾、疲勞、呼吸暫?，F(xiàn)象、血壓、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、年齡、頸圍、性別共8項指標，均為“是/否”問題的選項，各條目回答“是”者則計 1 分，“否”者計為0分，總分≥3分認為具有OSAHS高風(fēng)險[12]，問卷得分≥3分作為分界，靈敏度85.59%，金標準診斷的符合率79.05%。經(jīng)醫(yī)生確診為缺血性腦血管病人，用此問卷篩查OSAHS的高危人群，再進行睡眠監(jiān)測。BMI = 體重(kg)/身高(m)2，頸圍測量環(huán)狀軟骨平面，這兩項可由研究人員協(xié)助完成測量。

1.2.2 調(diào)查方法

由經(jīng)過培訓(xùn)的課題組成員對確診的腦卒中病人采用 STOP-Bang 問卷進行初步篩選，問卷得分≥3 分，在病人知情同意下進行睡眠監(jiān)測。在病人住院治療期間，向受試病人介紹填寫一般情況調(diào)查表、OSAHS相關(guān)知識量表的注意事項，當場發(fā)放并收回。在病人出院后3個月通過電話、微信等方式進行回訪，了解病人CPAP使用的情況。本研究共發(fā)放 133 份調(diào)查問卷，收回有效問卷 122 份，有效回收率為 91.7%。

本研究的所有受試對象均知曉本研究目的，并簽署知情同意書。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 研究對象的臨床資料(見表1)

表1 研究對象臨床資料(n=122)

2.2 研究對象的OSAHS知識及CPAP治療意愿

研究對象OSAHS知識得分(65.07±13.42)分；其中11例(9.0%)病人已采用CPAP治療，33例(27.1%)準備接受治療，拒絕接受CPAP治療78例(63.9%)。

2.3 研究對象CPAP 使用情況(見表2)

表2 不同人口學(xué)特征研究對象的CPAP使用情況

2.4 影響研究對象CPAP 治療的多因素分析

研究結(jié)果顯示，影響病人 CPAP治療意愿的因素包括 AHI 分級(P=0.015)、睡眠呼吸暫停初篩量表(Stop-Bang) 得分(P=0.015)、OSAHS 知識水平(P=0.010)，即 AHI 分級越嚴重、Stop-Bang 得分越高、OSAHS 知識水平越高，病人對 CPAP 治療的意愿越佳。自變量賦值情況見表3。影響研究對象CPAP 治療多因素分析見表4。

表3 自變量賦值情況

表4 影響研究對象CPAP 治療的多因素分析

3 討論

3.1 病人OSAHS 相關(guān)知識處于中低水平

本研究中入選病人的OSAHS知識水平普遍較低，得分僅為(65.07±13.42)分。對疾病的認知是影響病人是否使用CPAP治療的重要影響因素之一。OSAHS是卒中的一項獨立危險因素，然而絕大部分卒中病人認為打鼾是一種正?，F(xiàn)象，并沒有引起自身不適，自身習(xí)慣性低估了患OSAHS的風(fēng)險[13]。部分病人甚至拒絕專業(yè)醫(yī)生建議的睡眠監(jiān)測，即使睡眠監(jiān)測呈陽性結(jié)果，僅有部分病人接受進一步的治療。事實上許多臨床醫(yī)生也低估了腦卒中病人的睡眠呼吸暫停癥狀，因此，大多數(shù)病人在住院期間不會接受OSAHS治療[14]。Sawyer等[15]研究發(fā)現(xiàn)，病人對疾病的認知可促進其盡早開始CPAP治療，病人的認知僅對其接受CPAP治療有作用，但并不能保證病人在后期治療過程中依從性依然保持良好。今后應(yīng)對病人加強知識宣教，使其了解OSAHS的危害和CPAP治療的重要性。

3.2 病人CPAP治療的影響因素分析

睡眠呼吸暫停與腦卒中診治專家共識認為，腦卒中急性期 CPAP 治療能將AHI從>30 次/小時 降低到 10 次/小時或更低[7]。但尚有許多因素制約著病人接受CPAP治療。

3.2.1 AHI分級

AHI分級影響研究對象CPAP的治療意愿。本研究中，輕度病人中無人接受CPAP治療，中度、重度病人中各有1例(9.1%)、10例(90.9%)接受了治療。準備接受CPAP治療的病人中，AHI輕度、中度、重度病人各占18.2%、39.4%和42.4%。已有研究表明，OSAHS病人CPAP治療意愿和AHI嚴重性之間存在正相關(guān)[16]。但AHI高的病人不一定出現(xiàn)臨床癥狀，這與Bassetti等[16]研究結(jié)果一致。故無論病人有無OSAHS癥狀，臨床上應(yīng)該加強對高危人群的篩選。

3.2.2 Stop-Bang得分

Stop-Bang得分影響研究對象CPAP的治療意愿。Stop-Bang 問卷在篩查 OSAHS 病人中靈敏度較高，對肥胖人群、冠心病病人、睡眠門診病人的研究中得到證實[17-18]。Chung等[19]發(fā)現(xiàn)，Stop-Bang 問卷對OSAHS的病情有預(yù)測作用，可對其嚴重程度進行分層。Stop-Bang問卷得分也影響著準備采用CPAP治療的病人。本研究發(fā)現(xiàn)，問卷中條目“頸圍>40 cm”出現(xiàn)了全部“否”的回答，可能與中國人群頸圍普遍偏細有關(guān)。此頸圍參數(shù)值是否適合中國人群有待進一步研究。

3.2.3 性別

本研究中，男性 CPAP 治療意愿良好者多于女性，男性病人中治療意愿良好者占43.3%，女性病人中治療意愿良好者占 15.6%，可能與參與者中絕大部分為男性病人有關(guān)；也可能與雄激素易引起OSAHS疾患有關(guān)，此結(jié)果與大部分研究結(jié)論基本一致[20]，即男女患病率約2∶1 ，但女性絕經(jīng)后患病率明顯增加。男性病人治療意愿佳的原因可能與男性患病率高、更容易接受新事物有關(guān)。

3.2.4 BMI

BMI是常用來衡量病人是否肥胖的一個重要指標，本組OSAHS病人絕大多數(shù)偏胖，BMI為(26.50±3.71)kg/m2，且肥胖與OSAHS互為因果[21]。BMI高的病人CPAP治療意愿良好。已使用或準備使用CPAP治療病人的BMI分別為(26.41±2.58)kg/m2、(27.99±3.38)kg/m2，拒絕使用病人BMI為(25.88±3.83)kg/m2，可能與BMI越高，疾病越嚴重有關(guān)，這與陳宇潔等[22]研究調(diào)查結(jié)果基本一致，即病人疾病的嚴重程度與BMI有關(guān)，因此，病人更容易接受CPAP治療。在臨床工作中，應(yīng)對BMI較高的病人行PSG監(jiān)測，以明確是否合并OSAHS，以免耽誤診療。

3.2.5 收入水平

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟狀況制約著部分病人 CPAP的治療意愿，月收入水平較高(>3 000 元)占 44.3%，經(jīng)濟水平較高的病人可購買無創(chuàng)呼吸機并回歸家庭中使用，但經(jīng)濟水平低的病人受條件限制。盡管本研究中高收入水平占 44.3%，當病人經(jīng)過 CPAP 試戴后，有 23 例(18.9%)病人因為經(jīng)濟原因而放棄治療[23]。

4 小結(jié)

腦卒中伴OSAHS病人的OSAHS知識水平處于中低水平，CPAP治療意愿不佳；病人OSAHS知識水平高，CPAP治療意愿良好。病人CPAP治療的主要影響因素是OSAHS知識水平、AHI分級、 Stop-Bang 得分、性別、BMI、收入水平等。因此，護理人員應(yīng)以此為重點，高度關(guān)注腦卒中合并嚴重OSAHS病人，及時給予其OSAHS 知識宣教，提高其OSAHS知識水平，進而提高病人CPAP治療意愿。但由于研究的客觀條件和時間的限制，本研究的樣本量偏小，可能會影響結(jié)果的解釋，以后需開展多中心合作進一步擴大研究的樣本量，探索相關(guān)結(jié)果。