張敏潔，周曄文，楊 晨，劉 粵

上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院，上海200135

人口老齡化是當(dāng)今世界人口發(fā)展的趨勢。隨著年齡的增長，骨質(zhì)下降，老年人骨質(zhì)疏松癥患病率升高[1]，骨質(zhì)疏松癥已成為世界多發(fā)病，其發(fā)病率躍居慢性病第3位[2]。一項2018年流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國50歲以上人群骨質(zhì)疏松患病率為19.2%，65以上人群骨質(zhì)疏松患病率已達32%[3]。骨質(zhì)疏松性骨折是骨質(zhì)疏松最嚴(yán)重的后果[4]。林樹峰等[5]研究表明，髖部是骨質(zhì)疏松性骨折最常見的骨折部位。1990年全球髖部骨折數(shù)量約為166萬人，預(yù)計到2050年將增長至626萬人[6]。中國老年骨折發(fā)生率每10年增加30%，髖部骨折人數(shù)也呈4倍增加[7]。老年人發(fā)生骨折時常發(fā)生營養(yǎng)不良，繼而導(dǎo)致跌倒與骨折[8]；營養(yǎng)不良被認(rèn)為是髖部骨折的危險因素[9]，也是導(dǎo)致髖部骨折術(shù)后預(yù)后不良的主要因素[10]。目前，國內(nèi)骨科對于老年人髖部骨折與營養(yǎng)不良間關(guān)系的研究較少。本研究旨在了解老年髖部骨折病人術(shù)前營養(yǎng)狀況，營養(yǎng)風(fēng)險對老年髖部骨折病人術(shù)后預(yù)后的影響以及營養(yǎng)風(fēng)險篩查表在老年髖部骨折病人圍術(shù)期的應(yīng)用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析上海浦東新區(qū)公利醫(yī)院2020年1月—2020年12月收治的123例老年髖部骨折病人臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②髖部骨折無合并其他部位骨折；③進行手術(shù)治療；④無合并其他嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病人指標(biāo)有缺失；②病理性或陳舊性骨折；③失訪病人。最終納入研究123例。

1.2 方法

營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002(Nutrition Risk Screening 2002，NRS 2002)是國際上采用循證醫(yī)學(xué)方法制定的營養(yǎng)篩查工具[11]，應(yīng)用NRS2002，于病人入院時由責(zé)任護士進行數(shù)據(jù)采集，包括身高、體重、體質(zhì)指數(shù)，詢問是否病情嚴(yán)重、體質(zhì)指數(shù)是否<20.5 kg/m2、近3個月內(nèi)體重是否有丟失、近1個周內(nèi)膳食攝入是否有減少，先進行初篩，如果有任何一個問題為“是”，進行下一步復(fù)篩。復(fù)篩內(nèi)容包括：①疾病嚴(yán)重程度評分，0～3分；②營養(yǎng)狀況受損評分，0～3分；③年齡評分，≥70歲得1分。如果所有問題的答案為“否”，每周進行1次評估。營養(yǎng)風(fēng)險篩查評分<3分者為無營養(yǎng)風(fēng)險，評分≥3分者為有營養(yǎng)風(fēng)險，詳情見表1、表2。根據(jù)營養(yǎng)風(fēng)險篩查結(jié)果將病人分為有營養(yǎng)風(fēng)險組(n=60)和無營養(yǎng)風(fēng)險組(n=63)。

表1 營養(yǎng)風(fēng)險篩查初篩表

表2 營養(yǎng)風(fēng)險篩查復(fù)篩表

1.3 數(shù)據(jù)收集及整理

1.3.1 一般資料

包括性別、年齡、身高、體重、體質(zhì)指數(shù)、骨折類型。

1.3.2 實驗室檢查指標(biāo)

所有病人按照常規(guī)臨床治療抽取入院后第2天清晨與術(shù)后1 d清晨空腹靜脈血，收集整理血液學(xué)營養(yǎng)指標(biāo)白蛋白、總蛋白、前白蛋白、淋巴細胞計數(shù)。

1.3.3 其他指標(biāo)

①術(shù)后并發(fā)癥，包括深靜脈血栓、感染、壓瘡等。 ②傷口愈合情況，甲級愈合：傷口愈合良好，局部無感染，脂肪液化；乙級愈合：傷口伴有急性和慢性的炎癥或者傷口出現(xiàn)了脂肪液化；丙級愈合：傷口內(nèi)局部膿腫形成。 ③住院時間。④術(shù)后3個月髖關(guān)節(jié)功能(Harris)評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較(見表3)

2.2 兩組術(shù)前實驗室指標(biāo)比較(見表4)

表4 兩組術(shù)前實驗室指標(biāo)比較

2.3 兩組術(shù)后實驗室指標(biāo)比較(見表5)

表5 兩組術(shù)后實驗室指標(biāo)比較

2.4 兩組傷口愈合情況及住院時間等比較(見表6)

表6 兩組傷口愈合情況及住院時間等比較

3 討論

老年髖部骨折病人中營養(yǎng)不良和存在營養(yǎng)不良風(fēng)險的病人比例較高[12]。一項研究表明，白蛋白和淋巴細胞計數(shù)是髖部骨折營養(yǎng)不良準(zhǔn)確且簡便的臨床標(biāo)志物，是適合鑒別營養(yǎng)不良病人的有效和可靠指標(biāo)[13]。魯攀攀等[14]研究表明，白蛋白和淋巴細胞計數(shù)廣泛用于老年髖部骨折病人營養(yǎng)狀況的評估，且與病人的營養(yǎng)狀態(tài)及預(yù)后相關(guān)，可以作為評估營養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)。Zhang等[15]的一項蕓萃分析結(jié)果表明，白蛋白、前白蛋白、總蛋白是鑒別營養(yǎng)不良的有力指標(biāo)。

3.1 實驗室指標(biāo)

3.1.1 術(shù)前白蛋白、總蛋白

本研究顯示有營養(yǎng)風(fēng)險組病人術(shù)前白蛋白、總蛋白值與無營養(yǎng)風(fēng)險組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與Sánchez-rodríguez等[16]研究結(jié)果一致， 但均值低于無營養(yǎng)風(fēng)險組。

3.1.2 淋巴細胞計數(shù)

淋巴細胞計數(shù)不僅可反映營養(yǎng)情況，還可反映機體免疫情況。相關(guān)研究顯示術(shù)前淋巴計數(shù)降低與老年髖部骨折病人術(shù)后感染性并發(fā)癥相關(guān)[17]。淋巴細胞計數(shù)下降會引起機體免疫功能紊亂或降低，導(dǎo)致病人感染性并發(fā)癥發(fā)生率上升[18]。本研究中有營養(yǎng)風(fēng)險組的術(shù)前淋巴細胞計數(shù)均值較無營養(yǎng)風(fēng)險組低，回顧性分析所有病人發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥率，有營養(yǎng)風(fēng)險病人較高，但無營養(yǎng)風(fēng)險組術(shù)后淋巴細胞計數(shù)下降程度較有營養(yǎng)風(fēng)險組高，結(jié)果與相關(guān)研究不一致，可能與本研究樣本量不足有關(guān)。

3.1.3 前白蛋白

前白蛋白的正常值為200～400 mg/L，輕度營養(yǎng)不良的范圍為100～200 mg/L，嚴(yán)重營養(yǎng)不良者低于100 mg/L[19]。由于白蛋白半衰期較長，將近20 d[20]，而前白蛋白半衰期只有2.5 d，更能評估營養(yǎng)狀態(tài)[21]。本研究結(jié)果顯示有營養(yǎng)風(fēng)險組與無營養(yǎng)風(fēng)險組術(shù)前白蛋白均值均低于200 mg/L，屬于輕度營養(yǎng)不良，導(dǎo)致這一結(jié)果的可能原因為：老年人經(jīng)常營養(yǎng)不良，尤其是髖部骨折的老年病人[9，22-23]；高齡病人常存在一定消化吸收功能減退、蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足和或吸收不良[24]；高齡病人多數(shù)存在機體合成蛋白能力降低[25]，導(dǎo)致了老年髖部骨折病人不同程度的營養(yǎng)不良。

3.1.4 術(shù)后白蛋白

低蛋白血癥是營養(yǎng)不良的表現(xiàn)之一[12]，其定義為白蛋白低于35 g/L[26]，余江等[27]研究表明，低白蛋白是髖部骨折病人術(shù)后并發(fā)癥的危險因素。 Van Stijn等[28]認(rèn)為白蛋白可作為老年髖部骨折病人術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)的指標(biāo)。本研究顯示無論是有營養(yǎng)風(fēng)險組還是無營養(yǎng)風(fēng)險組，術(shù)后白蛋白分別為(30.06±2.53)g/L、(31.05±3.85)g/L，均低于35 g/L，且有營養(yǎng)風(fēng)險組減少程度大于無營養(yǎng)風(fēng)險組，可能是因為：骨折導(dǎo)致的創(chuàng)傷和骨折術(shù)后能量及蛋白質(zhì)需求量增加，會加重營養(yǎng)不良的狀態(tài)[23]；病人術(shù)前禁食、創(chuàng)傷引起機體代謝異常，增加蛋白質(zhì)的分解，導(dǎo)致白蛋白減少[29]；術(shù)中失血造成白蛋白降低[30]。

3.2 其他指標(biāo)

3.2.1 住院時間

Lavernia等[31]調(diào)查了119例關(guān)節(jié)置換病人評估術(shù)前營養(yǎng)狀況，對并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間等研究顯示，營養(yǎng)狀況好的病人住院時間縮短，加快康復(fù)。在本研究中，有營養(yǎng)風(fēng)險的病人平均住院時間比無營養(yǎng)風(fēng)險的病人多 3 d，這與Lavernia等[31]的研究結(jié)果一致。

3.2.2 傷口愈合情況

營養(yǎng)不良的髖關(guān)節(jié)置換病人容易發(fā)生傷口感染與傷口延遲愈合[31-32]。本研究中有營養(yǎng)風(fēng)險組病人傷口愈合情況較差，甲級愈合率78.3%(47/60)，而無營養(yǎng)風(fēng)險組甲級愈合率93.7%(59/63)。

3.2.3 術(shù)后并發(fā)癥

Wilson等[22]的一項回顧性隊列研究顯示，營養(yǎng)不良的老年髖部骨折病人在術(shù)后有70%的可能會發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，Anbar等[33]的一項老年病人髖部骨折后的熱量控制可減少并發(fā)癥的隨機對照研究結(jié)果顯示，干預(yù)組總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，更多的能量攝入可改善臨床結(jié)果，即并發(fā)癥減少，尤其是與感染有關(guān)的并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，有營養(yǎng)風(fēng)險組的總并發(fā)癥發(fā)生率大于無營養(yǎng)風(fēng)險組(50.0%與28.6%，P<0.05)。

3.3 術(shù)后3個月Harris評分

Harris評分常用來評價髖關(guān)節(jié)置換的效果，其分值越高表明病人的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好[34]。有研究表明營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風(fēng)險的病人在出院后6個月內(nèi)的髖關(guān)節(jié)功能較無營養(yǎng)不良病人差，營養(yǎng)狀況在髖部骨折康復(fù)中具有重要作用[35]。本研究有營養(yǎng)風(fēng)險組的Harris評分明顯低于無營養(yǎng)風(fēng)險組，有營養(yǎng)風(fēng)險組為(59.28±17.78)分，小于70分提示髖關(guān)節(jié)功能差，無營養(yǎng)風(fēng)險組為(75.62±9.66)分，提示髖關(guān)節(jié)功能尚可。

4 小結(jié)

綜上所述，有營養(yǎng)風(fēng)險的病人髖部骨折術(shù)后預(yù)后明顯差于無營養(yǎng)風(fēng)險病人。營養(yǎng)不良可能使老年髖部骨折病人在圍術(shù)期存在更高風(fēng)險[36]，可以增加不良臨床結(jié)果，是營養(yǎng)情況很強的預(yù)后指標(biāo)，并且是術(shù)后可改變的危險因素[37]。通過營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002早期快速篩查出有營養(yǎng)風(fēng)險的病人，以白蛋白、淋巴細胞計數(shù)等血液檢驗指標(biāo)作為判斷病人營養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)，在圍術(shù)期對病人進行營養(yǎng)干預(yù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進傷口愈合，加強髖關(guān)節(jié)功能，改善老年病人預(yù)后[38]。在臨床上應(yīng)更加關(guān)注有營養(yǎng)風(fēng)險的老年髖部骨折病人的營養(yǎng)狀態(tài)，應(yīng)予以干預(yù)營養(yǎng)狀態(tài)，改善其臨床結(jié)局。本研究仍存在有不足之處，為單中心回顧性研究，樣本量較小，并且未展開干預(yù)性研究，需要今后開展大樣本干預(yù)性研究加以證實。