宋素怡，王若溪

1華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院，湖北武漢，430030；2湖北省人文社科重點研究基地——農村健康服務研究中心，湖北武漢，430030

精神障礙指在遺傳、生理、心理及社會環(huán)境因素影響下，大腦功能失調，導致認知、意志和行為等精神活動出現障礙的疾病[1]。當前我國精神障礙終生患病率約16.6%[2]，其導致的失能占我國疾病負擔第二位[3]，對家庭和社會造成了重大經濟、照護負擔，由此引發(fā)的關鎖患者等行為有違社會公平[4]。為這類精神障礙患者群體提供充足、適宜的精神衛(wèi)生服務以促進其康復，對維護其家庭穩(wěn)定與社會的公平與安全意義重大。然而，全國范圍內的調查顯示該類人群中僅有48%曾利用精神衛(wèi)生服務[5]，由基本公共衛(wèi)生服務涵蓋的軀體康復服務接受度較低，且接受服務的患者中大部分存在中斷治療行為，導致有限的精神衛(wèi)生服務呈現 “資源絕對缺乏和相對過剩并存”困境。因此，系統(tǒng)識別精神障礙患者精神衛(wèi)生服務利用的影響因素、理解其間作用關系成為緩解當前實踐困境所亟待解決的科學問題。

縱觀現有研究，精神障礙患者服務利用影響因素種類豐富、維度復雜，既包含患者個體、社會網絡等需方因素，也包括衛(wèi)生服務供方能力相關因素，還包括精神衛(wèi)生體制機制及社會文化環(huán)境等宏觀層面的因素。既往研究多關注某一個層面因素，多聚焦患者個體因素或文化因素[6]。部分學者提示不同層面因素間具有較強的相互作用關系。然而，結合面子觀念、家庭觀念等東方文化情境，系統(tǒng)識別、理解多維影響因素間相互作用關系的研究尚十分稀缺。

鑒于此，本研究在社會生態(tài)學視域下，從微觀、中觀、宏觀三個層面系統(tǒng)識別精神障礙患者精神衛(wèi)生服務利用的關鍵影響因素，構建整合模型梳理因素間的作用關系，以期為該類患者精神衛(wèi)生服務利用的研究及實踐提供參考。

1 研究方法

1.1 文獻研究

在CNKI、萬方、Web of Science、PubMed數據庫中，使用“精神障礙/精神疾病/精神分裂/抑郁/雙相情感障礙/mental*/psych*/depress*/schizophrenia/bipolar”“服務利用/求助/就醫(yī)/service utili*/service us*/help seek*”“影響因素/influencing factor*/ determinant*/barrier*/facilitator*”等關鍵詞搜索種子文獻，開展?jié)L雪球檢索，并對相關文獻進行整理。

1.2 理論模型構建

社會生態(tài)學理論最早由心理學家Bronfenbrenne提出，在此基礎上Mclerpu對模型進行了修正，該模型揭示個體的行為不僅取決于個人能力、知識、動機等因素的驅動，也受社會環(huán)境等不同層面因素直接或間接的影響[7]。相較于安德森模型、健康信念模型等，社會生態(tài)學模型能提供整合的框架，幫助理清多維、多層因素間相互關系。

基于社會生態(tài)學模型，本研究在縱向將影響因素劃分為微觀、中觀、宏觀三個層次。微觀層包括個體及其社會網絡因素：一方面，個體能力、知識、動機影響其服務利用行為；另一方面，精神障礙特殊情境下，患者個體認知功能受損，多由其家庭照護者提供日常照料。在東方家庭文化背景下，家庭成員、朋友等重要他人的能力、知識、態(tài)度深刻影響患者服務利用行為[8]。精神衛(wèi)生服務供方能力及社區(qū)氛圍等中觀層因素既能影響患者及其重要他人的能力、知識、動機；又分別受宏觀層精神衛(wèi)生管理體制機制等政策因素、面子觀念及宗教信仰等東方文化因素影響[6, 9]。見圖1。

圖1 基于社會生態(tài)學模型的精神障礙患者精神衛(wèi)生服務利用影響因素的概念模型

2 社會生態(tài)學視域下精神障礙患者精神衛(wèi)生服務利用的影響因素及其間關系

通過梳理國內外相關研究，本研究結合我國情境識別了16個關鍵影響因素，進而針對不同層次與主體進行分類，并構建其間作用關系。見圖2。

圖2 社會生態(tài)學視域下精神障礙患者精神衛(wèi)生服務利用影響因素的整合模型

2.1 微觀層面

除患者性別、年齡、教育程度等社會人口學特征外，個人與家庭層面的影響因素可主要分為知識、能力與動機三個維度。錯誤的疾病歸因(如“業(yè)障”“鬼神附身”)等知識因素[10]、較低收入等能力因素易阻礙服務利用[11]，尤其在社區(qū)衛(wèi)生服務短缺的農村地區(qū)，尋求正式服務需要付出更多的時間與經濟成本[11]。動機是微觀層面最主要的維度，可分為個體內在驅動力與供方吸引力兩方面。

2.1.1 內在驅動力。內在驅動力，即個體感知求醫(yī)需要。既往研究從癥狀嚴重程度該客觀需要，以及病恥感、自我效能、社會支持等服務利用相關心理因素兩方面識別了個體精神衛(wèi)生服務利用的內在驅動力。

癥狀嚴重程度。既往研究多從病程、癥狀穩(wěn)定程度、共病狀況等方面測量癥狀嚴重程度，提示：更多、更強烈的精神癥狀可強化患者或照護者對疾病嚴重程度的感知，增強其感知治療需要，進而提升服務利用的可能[10]。

病恥感。既往研究揭示與精神障礙相關的病恥感是服務利用最主要的阻礙因素之一[12]。該概念包括內化病恥感(患者自身感受病恥感)、連帶病恥感(因與患者存在親密關系而遭受他人的歧視與偏見)和公共病恥感等不同維度，常用測量工具包括精神疾病病恥感評定量表、內化病恥感量表等[12]。精神障礙患者易因患病產生羞恥、自我價值降低等感受，易因擔心求助行為導致隱私暴露帶來難堪(embarrassment)等感受而缺乏求助動力[13]。部分研究進一步提示病恥感相關求助動力與支持主體來源相關(如醫(yī)生、咨詢師等)[14]，提示相較于非正式支持服務，患者對精神衛(wèi)生服務，特別是社區(qū)范圍內服務利用的擔憂更多，其由病恥感導致的缺乏求助動力問題更嚴峻。在東方家庭文化下，患者社會網絡中照護者等重要他人易因患者產生連帶病恥感，易導致其隱瞞患者病情或減少社交等行為，進一步強化患者的內化病恥感、減少其服務利用[15]。

自我效能。指個體在面臨環(huán)境中的挑戰(zhàn)時能否采取適應性行為的知覺或信念，常用一般自我效能感量表進行測量[16]。有別于生理健康領域自我效能促進醫(yī)療衛(wèi)生服務利用的共識[16]，部分研究發(fā)現在農村、軍人等特殊人群中自我效能與精神衛(wèi)生服務利用呈負相關關系[17-18]。一方面，該發(fā)現提示具更高自我效能的患者更可能選擇依靠自己應對病情[18]。特別是在較強的病恥感背景下，自我依靠成為服務利用的阻礙因素[19]。另一方面，該發(fā)現揭示自我效能的作用具有較強的情境性，需以嵌入性為視角深入分析。

社會支持。指由社會網絡所提供的主觀支持、客觀支持，以及支持的利用程度。國內研究多用社會支持評定量表、感知社會支持多維度量表進行測量[20]。既往研究提示社會支持是精神衛(wèi)生服務利用的核心影響因素之一[21]，但二者間關系尚存爭議。大部分研究認為家人等重要他人支持能減輕患者的病恥感[20]，進而促進服務利用。然而，部分研究根據替代資源理論，發(fā)現非正式網絡(包括家庭、朋友、同伴患者等)在應對情緒困擾和其他與精神健康有關的問題時，作為正式精神衛(wèi)生服務的替代可能導致專業(yè)精神衛(wèi)生服務的利用不足[22]。也有研究使用“強弱關系理論”來解釋，即弱關系(與許多人的表面關系)可能通過轉診功能促進精神衛(wèi)生服務利用，而強關系(與一個或幾個人的緊密關系)可能具有減壓功能，而在一定程度上阻礙服務利用[23]。

2.1.2 外部吸引力。相較于有關個體內在驅動力的豐富研究而言，針對由供方相關因素構成的外部吸引力的研究較為稀缺。近年來，部分學者開始關注供方信任等供方相關因素通過影響需方感受外部吸引力，進而影響精神衛(wèi)生服務利用：醫(yī)療衛(wèi)生服務等高度專業(yè)化領域，個體服務利用決策的影響因素不僅包括其對該服務的認知，還包括其對服務供方信任[24]。該信任源于個體既往服務利用經歷[25]，也可源于重要他人替代成功經歷[26]：一方面有求助經歷的患者對康復服務的知識和開放程度更高，對潛在的癥狀更清楚，因此更有可能尋求專業(yè)幫助[25];另一方面，重要他人的成功服務利用經歷作為一種替代經驗亦可能增強患者對服務機構的信任[26]，進而促進患者利用精神衛(wèi)生服務。

2.2 中觀層面

相較于微觀層面豐富的研究成果，聚焦中觀層面影響因素的研究起步較晚、數量稀缺。近年來，部分研究嘗試探索醫(yī)療機構與社區(qū)氛圍對個體精神衛(wèi)生服務利用的影響。

醫(yī)療衛(wèi)生機構能力。既往研究表明高質量的服務供給有助于構建醫(yī)患信任/合作關系、提升精神衛(wèi)生服務利用的外部吸引力，進而提升精神障礙患者對同類型服務的依從性及相關新類型服務的利用行為。具體作用路徑主要包括：①溝通能力。若供方采用開放、不評價、不盛氣凌人的溝通方式，有助于精神障礙患者及其家庭照護者感知被傾聽、被理解，進而獲得情感支持、促進醫(yī)患信任關系構建，進而促進精神衛(wèi)生服務利用[27]。②專業(yè)技術能力。當精神衛(wèi)生提供者具備為不同患者進行個性化護理的能力時，患者將更有可能尋求精神衛(wèi)生服務。反之，由不熟悉的專業(yè)人員提供服務、缺乏精神衛(wèi)生專業(yè)知識、服務個性化程度低等是個體服務利用的阻礙因素[28]。③隱私保護能力。鑒于精神障礙特殊性導致的病恥感問題嚴峻，供方對患者及病情的隱私保護程度亦是患者服務利用決策的重要影響因素[29]。

社區(qū)氛圍。在公共病恥感影響下，患者家庭常經歷鄰居疏遠、社交網絡縮小、社會支持來源與強度減少。公眾“貼標簽”行為易進一步強化患者內化病恥感及其家庭成員連帶病恥感，進而阻礙患者尋求康復服務[30]。而在公共病恥感較輕、氛圍較友善社區(qū)的精神障礙患者家庭的歧視經歷更少，其病恥感更低，更有可能尋求專業(yè)幫助[31]。

2.3 宏觀層面

既往研究提示精神障礙患者服務利用行為具有情境特殊性[21]，受當地文化與政策影響。根據社會生態(tài)學理論，外層因素主要通過中、微觀層因素影響個體行為。相較而言，探索文化和政策因素對精神衛(wèi)生服務利用影響的研究十分稀缺。

文化因素。宗教信仰與精神衛(wèi)生服務利用行為間具有緊密相關性，但其影響具有兩面性：一方面，宗教信仰可能是特定地區(qū)精神疾病患者的強大支持來源，宗教信仰的支撐能夠緩沖疾病、社會環(huán)境對患者的負面影響，減少服務利用的阻力[32]。另一方面，宗教信仰中的鬼神文化易導致患者家庭產生如“業(yè)障”“鬼神附身”等錯誤的疾病歸因，從而導致患者及其家庭更傾向于尋求“巫師”等替代治療[32]，從而阻礙精神衛(wèi)生服務利用。

近年來，部分研究提示東方集體主義文化下，面子觀念深刻地影響個體精神衛(wèi)生服務利用行為：面子觀念指受個人表現和特定社會角色影響的個人維護其社會形象、社會價值和社會資本的愿望[33]。在中國社會中，強烈的家庭觀念使患者很重視個人對家庭的責任與義務，為維護自身與家庭的社會形象，精神障礙患者易傾向于以減少自我暴露(exposure)風險為目標進而阻礙患者尋求精神衛(wèi)生服務[34]。

政策因素。在精神衛(wèi)生領域從政策層面探討精神障礙患者服務利用影響因素的研究十分稀缺。少數研究提示當前我國精神衛(wèi)生管理體制機制尚欠完善，在一定程度上阻礙個體對精神衛(wèi)生服務利用[35]。一方面，當前我國精神衛(wèi)生資源有限且分布不均，導致基層尤其農村地區(qū)專業(yè)資源十分缺乏，致使部分患者家庭精神衛(wèi)生服務可及性較差[36]。另一方面，精神病學專業(yè)連帶病恥感及基層專業(yè)精神衛(wèi)生人員的激勵不足，難以吸引經驗豐富專業(yè)人員到基層工作，導致基層精神衛(wèi)生服務專業(yè)性較低、能力不足[37]。

3 結論

本研究發(fā)現現有文獻具如下特征：①自20世紀90年代起相關研究逐漸出現，起初多關注社會人口學因素，近年來供方因素逐漸引起關注；②既往研究多聚焦于患者個人角度。家庭成員及朋友等重要他人的知識、態(tài)度，以及供方服務能力對患者服務利用的影響深遠，但對該類因素的研究較為缺乏；③研究多關注于西方發(fā)達國家，鑒于精神疾病及患者服務利用行為具有較強的社會文化情境性，中國情境下“家庭文化”“面子觀念”以及宗教信仰等文化因素的影響亟待進一步深入探索。

本研究基于社會生態(tài)學模型，在中國情境下梳理精神障礙患者精神衛(wèi)生服務利用的影響因及其間作用關系，提示精神障礙患者精神衛(wèi)生服務利用的干預策略可圍繞不同層次影響因素、針對不同主體開展：如可針對患者、其重要他人以及社區(qū)居民，依托互聯網等新媒體開展不同形式的健康教育活動，從不同層面提升全民精神健康素養(yǎng)，減輕內化、連帶、公共病恥感，提升社會支持。針對服務供方如社區(qū)醫(yī)療服務機構，可考慮著力提高溝通、專業(yè)技術、隱私保護等的服務供給能力，與社區(qū)其他部門聯合開展如喘息服務等特色服務，以增強患者家庭對機構的信任，進而促進精神衛(wèi)生服務利用。